1、餐饮服务单位自查表( 年 月 日)企业名称： （盖公章） 法定代表人： 生产地址： 许可证编号： 检查项目序号检查内容 企业自查结果监管部门核查结果1 许可证合法有效。 符合 不符合 符合 不符合2 无转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证等行为。 符合 不符合 符合 不符合3 经营地址、经营范围与许可经营项目一致，无超范围经营现象。 符合 不符合 符合 不符合4 原许可经营条件未发生变化或者发生变化后按规定进行了相应的变更或者报告等。 符合 不符合 符合 不符合5 在显著位置摆放或者悬挂许可证。 符合 不符合 符合 不符合主体资格6 按规定对量化分级管理等级进行公示并落实食品安全状况“外置化”
2、。 符合 不符合 符合 不符合7 建立食品安全第一责任人的责任制，并落实到位，明确各环节、各岗位从业人员的责任。符合 不符合 符合 不符合8 有食品安全管理机构并配备专职或兼职食品安全管理人员。 符合 不符合 符合 不符合9制定从业人员健康体检和培训考核、食品安全自查自检、食品经营过程与控制、场所及设施设备清洗消毒和维修保养、索证索票和进货查验、食品贮存管理、废弃物处置、食品添加剂管理、突发事件应急处置等食品安全管理制度。符合 不符合 符合 不符合组织制度10 对外承包经营性质的食堂等制定准入要求，并督促承包人落实各项食品安全管理制度。符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项
3、）211 从业人员持有有效健康体检及培训考核合格证明。 符合 不符合 符合 不符合12 建立从业人员健康档案。 符合 不符合 符合 不符合13 食品安全管理人员有效履职，定期对单位内部食品安全管理情况进行自查。 符合 不符合 符合 不符合14 执行从业人员培训制度并建立培训档案。 符合 不符合 符合 不符合15 执行从业人员晨检制度。 符合 不符合 符合 不符合16 及时调离患有有碍食品安全疾病的职业禁忌人员。 符合 不符合 符合 不符合人员管理17从业人员个人卫生符合基本要求（穿戴洁净的工作衣帽，戴口罩；不留长指甲、涂指甲油、戴戒指等；不在加工场所吸烟；无手部破损、发热等带病上岗情况） 。符
4、合 不符合 符合 不符合18 食品及原料、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票齐全。 符合 不符合 符合 不符合19 按要求落实进货查验制度并做好台账记录。 符合 不符合 符合 不符合20中型以上餐饮单位、学校食堂、中央厨房、集体用餐配送单位加入食品安全电子追溯平台并正常使用。符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项）21 严格执行“禁散”规定，无购进使用散装酱油、醋、食用油行为。 符合 不符合 符合 不符合22 未采购使用国家明令禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂、食品相关产品。 符合 不符合 符合 不符合23 食品库房与非食品库房分设，食品库房未放置有毒、有害物品
5、。 符合 不符合 符合 不符合24 食品库房放置的食品分类分架,并离地离墙250px 以上贮存，通风防潮防鼠。 符合 不符合 符合 不符合采购储存25 冷冻（藏）冰箱（柜）符合生熟食品分开、肉类与蔬菜、水产品分开存放。 符合 不符合 符合 不符合326开展定期检查与清理，库房无过期变质、腐败变质、标识不合格等不符合要求的食品及原料。符合 不符合 符合 不符合27实施“明厨亮灶” （应采用透明隔断或视频传输等方式展示后厨关键场所的加工过程）工程，接受消费者监督。符合 不符合 符合 不符合28加工经营场所干净、整洁、卫生（墙壁、天花板、门窗、地面、操作区等加工经营场所整洁卫生，排水沟通畅， “三防
6、”措施落实） 。符合 不符合 符合 不符合29流程布局合理（食品处理区按照原料进入、原料处理、加工制作、成品供应等生进熟出的单一流向进行合理布局，防止食品在存放、操作中产生交叉污染） 。符合 不符合 符合 不符合30设施设备有效运转，冷藏冷冻设施、工用具、操作台、洗手消毒设施、供水设施、通风排烟设施、采光照明设施、防尘防鼠防虫设施、废弃物暂存设施等充足，且能正常运转。符合 不符合 符合 不符合31 未使用过期、变质等不符合食品安全标准及法律法规禁止生产经营的食品及原料。 符合 不符合 符合 不符合32 无超能力接待问题。 符合 不符合 符合 不符合33加工操作过程符合要求（无生熟食品混放、加工
7、工序倒置、违法添加非食用物质、加工食物未烧熟煮透，中心温度低于70、剩余食品不回锅加热等）符合 不符合 符合 不符合经营场所与行为34生食类、冷食类食品和裱花蛋糕类食品在专间加工制作，专间满足条件要求（专间为独立封闭空间，内无明沟，地漏带水封；墙壁专间墙裙铺设到顶；专间入口处应设置独立的洗手、消毒、二次更衣预进间或设施；设置独立的空调设施、工具清洗消毒设施、专用冷藏设施和非手动开盖废弃物容器，配备与专间面积相适宜的空气消毒设施、环境温度计；专间内操作台面、工用具存放设备、货架等应为不锈钢等易于清洁的材质；设置可开闭式食品传递窗口） 。符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项）
8、435 专间内温度保持在25以下。 符合 不符合 符合 不符合36 专间内操作台面、工用具及空气杀菌等做到每班消毒，各项记录详细完整。 符合 不符合 符合 不符合37蛋糕类制品（不含裱花蛋糕） 、自制饮品持续满足许可条件（在专用操作场所加工制作，或设置与其他场所的物理隔断；场所内无明沟，地漏带水封；设置工具清洗消毒设施和专用冷藏设施；入口处设置洗手、消毒设施） 。符合 不符合 符合 不符合38餐厨废弃物签订餐厨废弃物处理协议；索取餐厨废弃物回收单位或个人的有效资质证明或身份证明；落实日产日清制度并记录。符合 不符合 符合 不符合39 运输食品的工具与设备设施保持清洁。 符合 不符合 符合 不符
9、合40餐饮具清洗消毒有场所和设施符合要求（大型以上餐饮服务单位、学校食堂、集体用餐配送单位及中央厨房实施物理消毒；中型餐饮使用物理消毒的设置至少2个以上专用水池，采用化学消毒的至少设3个专用水池；各类水池以明显标识标明其用途） 。符合 不符合 符合 不符合41化学消毒使用的消毒剂有效并符合相关标准，按规定剂量等规范配置消毒溶液，消毒水池内壁有水面高度标志线。符合 不符合 符合 不符合42严格执行洗消保洁程序，设置专供存放消毒后餐用具的结构密闭并易于清洁且满足需要的保洁设施，且标识明显，洗消各项记录完整 。符合 不符合 符合 不符合43未使用抹布和任何不洁用具对消毒后的餐具进行擦拭，不存在“一盆
10、水、一块布”清洗消毒餐饮具的现象，不存在餐饮具过早摆台现象。符合 不符合 符合 不符合清洗消毒44 10人以上包厢配备消毒柜且能正常使用。 符合 不符合 符合 不符合545 使用一次性和集中式消毒的餐具有相应的检验合格证明。 符合 不符合 符合 不符合46食品添加剂做到“五专” （专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存）管理。符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项）47 食品添加剂按要求进行备案和公示。 符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项）48 无超范围、超剂量使用食品添加剂现象。 符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项
11、）食品添加剂 49 食品添加剂的使用准确计量并详细登记。 符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项）50留样设施设备符合要求（单位食堂、集体用餐配送单位、中央厨房以及一次性聚餐人数达100人以上的餐饮服务经营者，配备专用留样设施设备） 。符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项）51 执行食品留样制度且做到所有成品品种留样。 符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项）食品留样 52 食品留样符合要求（留样数量100克以上，冷藏存放48小时以上） 。 符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项）53 具有可现场登陆申请人网站、
12、网页或网店等功能的设施设备。符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项）54在网站首页醒目位置公开其营业执照、经营许可证信息，并标明外送范围和送达时间；经营范围应与经营许可证的范围一致，送餐品种无冷菜、生食、裱花蛋糕等高风险品种。符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项）网络经营55选择距离较近并可短时送达的客户送餐，使食品可在加工完成后2小时的安全时限内食用；送餐容器和包装清洁、完好，确保送餐过程食品不受污染；送餐人员取得健康合格证明。符合 不符合不适用（合理缺项）符合 不符合不适用（合理缺项）6自 查 情 况项不符合；“不符合”项整改到位时间： 年 月 日不符合项说明及整改措施（可另符整改报告）：自查人员签字： 企业负责人签字：自查时间： 年 月 日核 查 处 理情 况核查情况及结论：依法处理和记分情况：核查人员签字：核查时间： 年 月 日
