1、附表 1餐 饮 服 务 单 位 食 品 安 全量 化 等 级 申 请 书申 请 单 位 申 请 日 期 填 写 说 明1、本申请书由申请人填写后交当地食品药品监督管理局。2、填写时用钢笔或签字笔，文字清楚，不得涂改，合理缺项处应填“无” 字。3、申请书内有关项目：（1）申请单位名称：按现有有效餐饮服务许可证或工商部门预核准名称填写。（2）经济性质：个体、股份企业、有限公司、国有等。（3）单位地址：按现有有效餐饮服务许可证填写。（4）法定代表人：法人单位填法定代表人姓名。（5）负责人或业主：填写单位负责人姓名，个体经营者则填业主姓名。（6）身份证号码：按实际填写。（7）职工总数：单位的职工总人数
2、。（8）从业人员数：参与餐饮服务须进行健康体检和食品安全知识培训的总人数。（9）许可范围：按现有有效餐饮服务许可证填写。（10）经营面积/餐位数：经营场地实际使用面积/餐次接待就餐人数。（11）联系电话：单位对外联系电话或负责人、业主电话。（12）申请量化等级：A、B、C 级，新申请单位注明新申请。（13）卫生设施：填写已具备的卫生设施。（14）申报材料：填写提交的材料。申 报 材 料1、身份证复印件（法定代表人/负责人/业主）；2、从业人员健康证明复印件；3、食品安全管理组织机构；4、食品安全管理人员名单；5、食品安全管理制度；6、经营场所使用证明复印件；7、经营场所位置图；8、设备设施布局
3、流程图；9、食品安全设施清单；10、餐厨废弃油脂及废弃物收运协议；11、卫生管理人员培训记录；12、非限定人员证明；13、其它特定需要提供的材料：单位名称 经济性质申请人 经营地址 法定代表人 身份证号 负责人 身份证号 业 主 身份证号联系电话 传 真职工总数 从业人员数 餐饮服务单位基本情况经营面积 餐位数许可范围 许可证号 发证机关 发证日期 原评定等级 A 级 B 级 C 级 新申 请许可证情况预申请等级 A 级 B 级 C 级申 请 人 承 诺 书我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、 规章、规范及有关 规定，在申请书内填报的内容和所附材料准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有
4、关规定，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此而造成的一切后果。申请人：（签名或盖章）附表 2.XXX 食品药品监督管理局 餐饮服务食品安全动态等级评定检查表被检查单位名称(姓名) ： 地址： 法定代表人(负责人或业主)： 电话： 许可证号： 许可类别： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查内容 检查项目 满分得分(1)符合餐饮服务许可证核定的经营地址、许可类别、备注项目。 4(2) 餐饮服务许可证悬挂或摆放醒目处。 3许可管理（10 分）(3) 核定的加工 经营场所面积、布局流程和使用功能等生产经营条件与许可一致。 3(4)按规定配有专职或兼职食品安全管理人员，未聘用禁聘人员从事食
5、品安全管理工作。 2(5) 建立健康管理制度，如定期体检、每天晨检。建有从业人员健康档案，未安排患有法律法规规定的有碍食品安全的疾病人员从事接触直接入口食品的工作。从业人员有健康证明。4人员管理（10 分）(6)从业人员个人卫生符合要求。 4申请单位法定代表人/负责人（签字）： 申请单位公章：申请日期： 年 月 日检查内容 检查项 目 满分得分(7)加工经营场所内外环境整洁；墙壁、天花板、 门窗、地面保持清洁。 3（8）进行凉菜制作、裱花操作、食品分装操作的设置相应专间，面积符合要求。 3（9）无老鼠、蟑螂、苍蝇等。 2场所环境（10 分）（10）餐厨废弃物处置符合规定。 2（11）冷藏冷冻设
6、施、清洗消毒 设施、餐用具清洗消毒保洁设施齐全并运转正常。 2（12）集体用餐配送单位、中央厨房建立 检验制度并实施。2设施设备（10 分）3(14) 专间内设 有专用工具容器清洗消毒设施、空气消毒设施、独立的空调设施、专用冷藏设施、洗手消毒更衣设施，并能正常运转。3（15）采购经营国家及地方法律法规规定的食品及原料 5（16）符合按规定索证、索票规 定。 5五、食品原料及食品（15 分）（17）原料分类、分架、隔墙、离地存放；按产品特性进行冷藏或冷冻保存；定期检查、清理 变质或超过保质期的食品。5（18）直接入口食品、食品原料、半成品分开存放。 3（19）生熟食品的加工工具及容器应分开使用，
7、并有明显标识。 3（20）需要熟制加工食品烧熟煮透，其加工 时食品中心温度不低于 70；3（21）专间要求：专人加工制作，穿符合要求的工作服、配戴口罩；专间温度不高于 25；紫外线消毒符合规定。 3加工操作（20 分）（22）职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构食堂不得制售凉菜。3检查内容 检查项 目 满分得分（23）采取调制、配制等方式自制火 锅底料、 饮料、调味品等食品的，在店堂醒目位置或菜单上公示制作方式。 5七、餐饮具清洗消毒（10 分）(24)符合餐饮具清洗、消毒和保洁要求。对集中消毒企业供应的餐饮具，查验其企业经营资质 和索取消毒合格凭证。餐饮具监督抽检合格。10(
8、25)符合食品添加剂使用国家有关规定，达到五专要求。5 食品添加剂（10 分）（26）自制火锅底料、饮料、调味品的，向监管部门备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置或菜单上公示5九、食品留样（5 分）(27) 按规定建立留 样制度，留样设施正常运转，并有留样记录。 5说明：1.集体用餐配送单位和中央厨房还应检查食品运输内容：（1）运输食品的容器、工具、设备安全无害、清洁，必要时消毒。不与有毒、有害物品一同运 输。 （2）运输保温、冷藏（冻）食品，配有必要的、与提供食品品种和数量相适应的保温、冷藏（冻）设备设施。烧熟后 2 小时食品中心温度保持在 60以上的，其保质期为烧熟后 4 小时；烧
9、 熟后 2 小时食品中心温度保持在 10以下的，其保质期为烧熟后 24 小时。 （3）配送食品的最小使用包装或食品容器包装上的标签标明加工单位、生产日期及 时间、保 质期、半成品加工方法，必要时标注保存条件和食用方法。集体用餐配送单位和中央厨房的 检查内容可作 为加分项，由各省自定分数。2.可以有合理缺项，但需标化。标化分为：实得分数该单位 应得最高总分100。附表 3：承德市餐饮服务单位食品安全信誉度等级降级备案表单位名称（盖章） 地址法定代表人（负责人） 联系电话 邮 编 食品安全管理员 联系电话 许可证号 原食品安全信誉度等级 拟降食品安全信誉度等级县、区局降级依据：（章） 年 月日注：A、B 级单位降级使用；A 级单位降级由市局复核 。市食品药品监督管理局复核意见：（章） 年 月日附表 4：承德市餐饮服务单位食品安全监督量化分级管理工作汇总表项 目特大型餐馆（3000以上）大型餐馆（5003000）中型餐馆（150500）小型餐馆（150以下） 快餐店 饮品店 小吃店集体用餐配送单位合 计 备注餐饮服务许可证持证单位数应量化分级管理数 已量化分级管理数 量化分级率% A 级单位 B 级单位C 级单位 填报单位（章）： 填表人： 填报时间：年 月 日备注：此表 2011 年 11 月 20 日前报送市局食品科。
