1、常见心律失常,的诊断和治疗,沙雅县人民医院 迪力夏提牙生,内容,1.窦性心动过速2.阵发性室上性心动过速3.房颤4.房扑5.室速6.室速、室颤风暴,正常心电图,心律失常的分类,按发生机制分类：激动起源异常：窦性心律失常 异位心律激动传导异常：传导阻滞 激动起源异常合并传导障碍：,窦性心动过速,心电图特征: 1.窦性P波. 2.HR100次/min,一般不超过160次/min. 3.P-R间期在0.12-0.20S 4.P-P间期大多规则或有轻度不规则. 5.压迫颈总动脉窦或框上神经时,心率常逐渐减慢.,阵发性室上性心动过速,心电图特征: 1.QRS波形态为室上性; 2.心室率快而规则,频率多在
2、160-220次/min; 3.P波常重叠于T波或QRS波中而不宜辨认; 4.常由期前收缩诱发; 5.起止突然,按压颈动脉窦可突然中止发作;,处理,一.一般发作处理：刺激迷走神经方法：按摩颈动脉窦、Valsalva法二.药物治疗：,1.胺碘酮：150mg +20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效间隔10-15min可重复静脉注射150mg,即刻 1mg/min 维持6小时，随后0.5mg/min 维持18小时第一个24小时内一般为1200mg, 最高不超过2000mg。2.静脉-阻滞剂3.西地兰：首剂0.4-0.6mg, 2-4小时后在给予0.2-0.4mg，总量达1.0-1.2mg 三
3、 电复律、食管心房调搏 伴心功能不全或低血压者,房颤的分类,新发现的房颤,阵发性房颤（能自行终止）,持续性房颤（不能自行终止， 7天）,永久性房颤,房颤处理流程,非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）,评分2分，华法林抗凝治疗评分1分，可用华法林或阿司匹林抗凝评分0分，暂不用抗凝治疗,急诊情况下抗凝剂的使用,普通肝素： 负荷量：70U/kg 维持量：15U/kg/h，APTT延长用药之前的1.5-2.0倍；低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次 60kg体重：0.6ml 80kg体重：0.8ml 100kg体重：1ml,急诊情况下抗凝剂的使用,除发作小于48小时，
4、CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）,房颤的处理节律控制还是室率控制,心房颤动的症状分级,I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,心房颤动：控制心室率,不合并心衰，低血压或预激：钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg，总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持
5、阻滞剂： 美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压） 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,合并心衰1.胺碘酮：2.洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰） 未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,急诊房颤复律,根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略,房颤发作48小时,血
6、流动力学是否稳定,否,电复律,器质性心脏病,稳定,有,无,静脉胺碘酮,静脉普罗帕酮或伊布利特,心房扑动,诊断要点:房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,诊断要点:房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,室性心动过速,连续出现3个或3个以上心室起源的搏动，节律规则，QRS波群增宽,血流动力学稳定的单形室性心动过
7、速,也可首先用抗心律失常药胺碘酮胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 需要时1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg不建议使用利多卡因,单形性和多形性室性心动过速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,多形性室速,不伴QT延长的多形性
8、室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,尖端扭转型室性心动过速,一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤,在监护导联上寻找长QT,异常T波，示QT延长,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： 心脏病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），其他疾病 颅高压（
9、脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,药物造成的长QT,胺碘酮,通过肝脏排泄脂溶性极高组织蓄积清除半衰期为20100天有效血浆浓度0.52.5g/mL可能导致心动过缓、心脏阻滞、血管扩张和心脏衰竭，与全麻药有协同作用可增加口服抗凝药、苯妥英钠、地高辛、硫氮唑酮、奎尼丁等药物的作用可导致致命性肺纤维化、肝脏损害；其它有光敏感、角膜微沉积物；甲低、甲亢；胃肠道反应；外周神经病变等,长QT引起扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素
10、胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,室颤和无脉搏室速,心脏骤停包括以下四种心律失常： 心室颤动 无脉搏室速 无脉电活动（PEA） 心脏停搏（心室停搏）,室颤,心电-机械分离,心室停顿,室性逸搏,室颤/无脉搏室速处理程序,室速、室颤风暴,心室电风暴(ventricular electrical storm，VES)2004年已有人提出这个概念2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南首次对VES做出明确的定义。24 h内自发2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。,电风暴发作形式,n=50,电风暴的基础疾病,n=50,基础疾病,n=50,诱发因素,n=50,临床转归,n=50,恶性心律失常的治疗目标,积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。,治疗目标,终止发作,预防发作,抗心律失常药物的分类,总结,重视基础疾病和诱发因素的处理,提倡使用电复律等器械治疗,THANK YOU,2018/7/23,
