1、即墨市人民医院胃肠外科制 0胃肠外科科室工作制度与流程即墨市人民医院胃肠外科制 1胃肠外科科室工作制度与流程目录目录.(1)1.胃肠外科工作制度.(3)2.即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程程.(4)3.查房制度.(6)4.医疗质量管理制度.(7)5.病历书写制度.(8)6.医嘱制度.(12)7.会诊制度.(13)8.病例讨论制度.(15)9.危重患者抢救度.(17)10.值班、交接班制度.(18)11.查对制度.(19)12.处方制度(20)13.出、入院制度(22)14.转院、转科制度(23)15.消毒、隔离制度(24)16.院内感染管理制度 .(26)17.合理使用抗菌药物制度.(27)
2、18.主任医师职责.(29)19.主治医生职责.(30)20.总住院医师职责(31)21.住院医师职责(32)即墨市人民医院胃肠外科制 222.手术制度(33)23.术前讨论制度(35)24.科室备课制度(36)25.临床实（见）习带教制度(37)26.进修人员管理制度(38)27.实习医师教学管理制度(39)28.实习医师职责(40)29.见习学生规定(42)30.无菌操作原则(43)31.病房管理制度(44)32.探视陪伴制度(45)33.换药室工作制度(46)即墨市人民医院胃肠外科制 3胃肠外科工作制度生效日期： 2010 年 01 月 01 日 修订日期 ： 1.在院长领导下，实行科主
3、任负责制，全面 负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。2.实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于 1 次，主管医师每日查房 1 次，住院医师每日查房 2 次。对 危重、 抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。3.各级医师必须认真学习中华人民共和国执业医师法、 中华人民共和国传染病防治法、 医疗事故处理条例、 医务人员道德规范 及医疗核心制度等法律法规，依法执业。4.各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、 诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。5.注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。6.新技术新业务的应
4、用及试验性治疗，要履行报告、审批程序。 认真履行手术审批程序，落实手术分级管理 规范。落 实临床合理用药 各项制度和规范。7.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。 认真填写疑难病例讨论记录本、 医生交接班 记录本、危重患者 抢救 记录本、 死亡病例讨论记录本和术前讨论记录本。8.及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医 疗质量。9.加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落 实围手 术期管理规范，不断提高手术质量。10.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。11.负责指导实习医师，认真审核。修改各种医 疗文件，杜绝差错事
5、故。12.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染， 对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。即墨市人民医院胃肠外科制 4即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程1.患者入院后，各级医师按照岗位职责，认真热情的接诊患者，详细询问病史，重点是有无手术史及有无高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病史2.认真仔细全面查体，重点是血压、脉搏、心肺听诊、专科查体（腹部查体） 。3.完善必要的辅助检查。血常规、尿常规、凝血功能检查、肝肾功能及血糖、心电图、超声；肿瘤患者检查胸、腹部 CT。输血或者手术患者还应查血型（ABO+RH） 、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒血清学检查及乙肝表面抗原检查。4.及时
6、书写病历，按2010 年山东省病历书写规范执行，要求病历书写客观、真实、 、完整、准确、及时、规范。首次病程记录要求 8 小时内完成，入院记录及手术记录要求 24 小时内完成。5. 执行好沂水中心医院医患沟通制度 ，要坚持及时、全面、准确、书面沟通的原则，达到充分告知，及时有效的目的。6.严格落实三级医师查房制度。坚持分级管理，逐级汇报，逐级负责的原则。1）生命体征平稳诊断明确的普通患者，接诊医师按疾病诊疗规范和临床路径的要求制定诊疗方案，24 小时内由主治医师职称以上的大夫完成医患沟通记录。2）生命体征不平稳但诊断明确的患者，由接诊医师迅速做出应急抢救（如抗休克、抗感染、输血等） ，立即通知
7、相关人员参与抢救（至少有一名副高职称和一名主治医师参加） ，高危患者要通知科主任及护士长组织抢救。根据病情评估，向患者及家属交代患者的危重程度并签字。必要时做好术前准备并通知手术室。3）生命体征不平稳诊断不明确的患者，接诊医师迅速组织抢救的同时，立即通知上级医师和科主任、护士长参加抢救。科主任或上级医师要根据病情及时组织科内或院内会诊讨论。尽快明确诊断制定诊疗意见。2 小时内必须将病情评估和会诊意见向患者及家属告知并书面签字。高危者要当时告知病情风险并签字，争取患者及家属的高度配合。对病情进展情况由上级医师或科主任及时向医务科和分管领导汇报，征求指导意见。4）生命体征平稳，但诊断不明确的患者，
8、由接诊医师首先完善必要的辅助检查并给予适当的治疗。12 小时内由上级医师查看病人做出下一步诊疗意见。72 小时尚未明确诊断者，主管医师提出科室会诊意见，由副高职称医师或科主任组织讨论，并将最终意见整理后提出当前诊断及下一步的诊疗方案。与患者或其委托人沟通后实施。即墨市人民医院胃肠外科制 57.对高龄、合并严重心肺功能障碍、恶性肿瘤病人、免疫功能低下等病人，体质弱，耐受力差，易发生心脑肺血管意外，需要患者及家属与院方密切配合，才有望最大限度的减少患者的风险，取得患方和院方共同满意的结果。所以处于此期的患者，必须由主治医师以上职称的医师亲自诊疗并与患者沟通，必要时进行科内会诊讨论，确定最佳的诊疗方
9、案。8.胃癌、结肠癌、腹股沟斜疝、急性单纯性阑尾炎、大隐静脉曲张均按临床路径实施诊治。其他疾病按普外科疾病诊疗技术操作常规执行。9.各级医师要认真学习并严格执行普外科防范医疗纠纷细则。搞好团结协作，做好细节工作，杜绝差错事故。10.患者出院时要按照规定告知患者出院后注意事项和后续治疗方案及复诊时间。对出院时尚未治愈的患者要完成书面沟通记录并让患者签字。低年资住院大夫所负责的患者出院时要请示上级医师的意见做出决定并核实签字。在 24 小时内完成出院记录。11.患者出院后要做好随访工作，主要是对患者病情评估并做康复和复诊指导，注意沟通时的语言文明，规范及严谨性。即墨市人民医院胃肠外科制 6查房制度
10、生效日期：2014 年 1 月 1 日 修订日期： 一、科主任、主任医师查房每周 l2 次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的 诊断及治疗计划，抽查 医嘱、 病案、 护理质量并听取各级医师、 护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。 二、主治医师查房，每日一次， 应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进 行全面物理检查， 检查医嘱 执行情况及治疗效果， 对新入院、重危、未明确诊断、治 疗效果不好的患者进行重点 检查讨论，确定新方案
11、，决定出院、转 科、会诊， 检查所管住院医师的病历， 对不符合病历书写要求的，都要一一予 以纠正，听取患者对医 护人员的意见。 三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系 统巡 视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处 理，及 时报告上级医师。 对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各 项检查结果进行分析，提出进一步检查、治 疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要 时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主 动征求患者对医疗、护 理、生活安排等方面的意见。 四、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题 ，结合实际教学。 五、教学
12、查房：对实习、进修医师、护士进行以教学 为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周 12 次，由各科主任、 护士长安排。 六、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。 医疗质量管理制度即墨市人民医院胃肠外科制 7生效日期：2014 年 1 月 1 日 修订日期： 一、科室必须把医疗质 量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。 二、科室要建立健全质量保证体系，配 备专（兼）职人员， 负责质量管理工作。 三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四
13、、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、 计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 五、科室要加强对本科人员的质量管理教育， 组织其参加管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录，并由 质量管理组织形成报告，定期逐 级上报。 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。病历书写制度生效日期：2014 年 1 月 1 日 修改日期 即墨市人民医院胃肠外科制 8一、病历书写的一般要求： （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通 顺、标点正确、 书面整洁。如有 药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪 贴、医师应签全名。（二）各种症状、体征
14、均须应用医学术语，不得使用俗语。 （三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文， 诊断、手 术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （四）简化字应按国务院公布的“简化字总表” 的规定 书写。 （五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六）日期和时间写作举例 1989.07.30；15:00。 （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、 记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 二、门诊病历书写要求： （一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年 龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现 病史、
15、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签 全名。 （二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有 变化可随时进行全面检查并记录。 （三）重要检查化验结果应记入病历。 （四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“ 同上”或“同前” 。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年 龄、性 别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年 龄，不准写 “成” 字。 （六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全
16、名，未 经诊治病人，医师不得开诊断 书。 （七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求 详尽。 （八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 即墨市人民医院胃肠外科制 9（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 （二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 （三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要
17、求： （一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 （二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年 龄、职业、籍贯、工作 单位、住址、主诉、 现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、 鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 （三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后 24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录 ，待病情允 许时再完成住院病历。须行 紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术 后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成 时间可由科主任酌情规定。 （四）实习
18、医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 （五）住院病历必须由 5 年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 五、入院记录书写要求： （一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 （二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后 24 个时内完成。 （三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： （一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、 试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
