1、（共 5 页） 麻醉工作质量控制记录 年 月质控小组： 检查人员: 检查日期检查项目 标 准 检查情况 整改措施1.严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度，熟练无菌技术操作；2 参与术前访视和术前讨论3.做好麻醉前各项准备4。认真执行手术安全核查制度麻醉科工作制度5 术前、术中、术后按照四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范严格执行1.麻醉前 24 小时访视2.掌握病人第一手资料3.向患者自我介绍，建立和谐医疗关系4.签订麻醉同意书5.开具麻醉前医嘱术前访视6 写好术前访视记录1 对少见病例和重大、疑难及新开展的手术，由科主任主持进行2.麻醉分级 3 级以上由主治医师或主任医师组织讨论，由手
2、术相关人员参加3 根据麻醉前讨论意见，负责实施麻醉的医师进行全面的麻醉前准备麻醉前病例讨论4 对危险较大或麻醉处理复杂的病例由主任签字，并组织实施麻醉1 建立医疗保证体系，严格执行各项规章制度2 定期检修麻醉器械和仪器，术前严格排查故障3 执行三级医师负责制，实行医师资格分级授权管理制度4 麻醉期间危重疑难病例，新开展的重大手术、新技术、新方法、新药物的使用，必须经科主任同意，按预定方案实施5 麻醉医师在工作中遇到困难，应及时请示上级医师6 麻醉期间坚守岗位，集中精力密切观察病情变化，及时正确处理术中病情变化7 严格执行各项核心制度，严防医疗差错事故麻醉事故预防和报告8 发生医疗事故或差错、麻
3、醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，并上报医务科1 麻醉医师在实施麻醉期间坚守岗位，应严密观测病人生命体征变化2 持续的评估病员呼吸和循环功能，用药达到个体化、量化，防范术中知晓3 监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量4 根据手术需要调整麻醉深度，为手术提供条件5 麻醉期间按时认真、真实客观做好麻醉记录麻醉期间术中管理6 术中意外或（和）险情，应向上级医师和科主任报告，并请求协助处理1 根据麻醉方式和病人苏醒情况，决定转运到麻醉恢复室或病房及 ICU,严格执行四川省综合医院麻醉管理规范对术后病人的转运标准麻醉后管理2 转运期间应由麻醉医师亲自护送确保病人生命安全3 与主管医师进行病
4、情交接1.病人恢复知觉和定向力 全麻者需完全清醒，恢复知觉，能正确辨别时间和地点，能正确回答问题。2.呼吸功能稳定 呼吸道通畅，呼吸交换量满意，无呕吐及误吸危险。3.循环稳定 面色红润，无紫绀，血压、脉搏平稳，肌张力恢复正常。循环功能稳定。可转回病房。病人离开麻醉恢复室标准4.如果术后循环和呼吸等生理功能有较长时间不稳定，或出现严重并发症，经外科医师和 ICU 医师商讨后继续在 ICU 治疗。1 每例患者术后都应随访，首次随访 24 小时内进行2 对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察术后随访3 对术后镇痛泵进行观察，主要记录肢体感觉和运动状况，注意意识和呼吸状况和穿刺点有无感染1 保
5、证病人安全的情况下进行交接2 重大及疑难手术不应交接3 交班双方必须在病人床旁进行交接，并注明交班时间，双方签字4 如果交接班一方认为交班会影响病人安全则不应交班麻醉医师交接班5 午餐或晚餐期间两位医师不能同时离开手术间吃饭1 具有职业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查手术安全核查2 手术患者均应佩戴腕带，以便识别身份 3 安全核查由手术医生或麻醉医师主持，三方共同执行并填写手术安全核查表1 麻醉药品实行“五专管理”2 开具麻醉药品专用处方书写完整，字迹清晰等3 写明患者一般情况、身份证号、病历号、诊断、药
6、品名称、规格、数量、用法用量、医师签名麻醉药品管理4 定期清点防止药品变质1 参与院内外会诊一般由主治医师或住院总担任2 急会诊由值班人员担任，随请随到，如有困难向上级医师请示3 本科不能处理的疑难病例，由科主任提出，由医务科组织相关科室讨论4 外出会诊需经医务科同意5 因病情或术前准备不足，应由主治医师以上会诊同意麻醉科会诊6 会诊意见应记入病历1 由专人负责麻醉器械的清洗消毒保管2 一次性使用物品按医院感染管理要求处理3 重复使用的物品应按院感要求进行处理麻醉科器械消毒4 传染病患者使用的器械应按特殊消毒办法处理，定期消毒并做细菌监测1 由麻醉护士专职管理2 对医疗器械必须熟悉性能严格按操
7、作规程使用3 定期检修保持性能完好4 如有故障应及时上报总务科维修5 麻醉设备使用后应消毒处理后归还原处麻醉科设备管理6 做好设备运行记录1 对全月麻醉病例优良率进行统计2 对麻醉急救物品完好率进行统计3 对麻醉药品登记进行统计麻醉科质量月控;对存在问题每月进行整改 4 检查危重病人术前讨论和抢救记录。1 全麻成功率 100%2 硬膜外麻醉成功率96%3 腰麻成功率97% 4 臂丛麻醉成功率93%5 严重并发症发生率0.1% 6 麻醉死亡率0.02%7 麻醉记录合格率 100% 8 麻醉技术操作合格率98%9 常规器械消毒合格率 100% 10 全年医疗事故发生数 011 死亡病例讨论率 100%12 完成全院危重病人抢救工作配合率 100%13 参加重大手术术前讨论执行率 100%麻醉科质量标准14 三年内在省级刊物发表医学论文1 篇
