1、第十三章 麻醉科诊疗规范及操作常规第一节 临床麻醉科学化、制度化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量，确保病人安全的重要保证。麻醉医生必须一丝不苟、精益求精地执行工作程序，与手术医师既有明确的职责分工，又有密切的互相配合，遇有病情变化或意外情况时要全力以赴，共同协作，使手术病人顺利度过手术关。1.麻醉科接到手术通知单后，由科主任根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉。 2.麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备 (1)麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行 ASA 分级，对病情进行评
2、估，预测麻醉和手术的危险程度。麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。（2）麻醉前谈话和签字: 为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。 （3）麻醉前病人的准备：术前禁食 6 小时，婴幼儿禁食 4 小时，入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。麻醉前用药：苯巴比妥钠 2mg/kg、东莨菪硷 0.
3、006mg/kg 或阿托品 0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶 1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡 0.2mg/kg，均在术前 30min 肌注。麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减： 病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药；小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。 麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。3麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢
4、救准备工作，严格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免损伤。麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，并予以记录。 (1)大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应配备主、副两位医师，并携带必要的抢救设备和药品。 (2)主麻医师职责：负责麻醉实施，应直接对病人负责。对病情全面了解并制订麻醉方案，选择何种麻醉方法、药品、器械，在麻醉过程中全面了解手术进程并积极配合。
5、密切观察病人术中变化并对可能发生的情况在应急措施上和预防上提出主导意见，与副麻互相协作进行处理。全麻醉过程中不得换班，做到自始至终。 (3)副麻医师职责：当好主麻醉医师助手。在主麻指导下做好配合下作，按照主麻意见主动协助麻醉的实施。担任一部分病情观察与监测工作，必要时与巡回护士配合进行治疗急救工作。负责麻醉记录。协助进行麻醉前准备和麻醉用具消毒清理工作。 4.术后 48h 内随访病人，记录麻醉结束时情况，如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等，记录病人去向（病房、PACU 或 ICU） ，检查术后镇痛效果、有无并发症、后遗症，如有应作相应处理，以免造成不良后果，
6、其随访情况记录在术后随访单上。 第二节 麻醉方法与选择原则上应根据医师的技术水平（包括麻醉医师和外科医师） 、病人的病理及生理状态和医院的手术条件来选择，务必注意安全、舒适、平衡地选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和学科发展趋势。 （一）全麻分类1.全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。 2.全身麻醉的实施原则
7、(1) 除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。(2) 复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。 (3) 准确判断麻醉深度 根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。 (4) 在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。 (5) 保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气(6) 麻醉器械用品准备：麻醉机、监护仪、气管导管三根（根据年龄、性别、体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号各一根） ，管芯一根，牙垫一个，麻
8、醉喉镜一套，插管钳一把，喷雾器一个，吸痰吸引设备。(7) 全麻监测 1)基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。 2)特殊病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化。 3)全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，吸入氧浓度、呼吸末 CO 2和麻醉气体浓度监测。 (8) 特殊病人的全麻用药选择：1)体外循环心脏直视手术的麻醉 静脉全麻药可选择咪唑安定、异丙酚、依托咪酯。麻醉性镇痛药：诱导量芬太尼810ugkg，或舒芬太尼维持量 10ugkg/h，可持续或间断静注。肌松剂：选择非去极化类如维库溴铵、阿端、罗库溴铵等。2)颅脑外科手术麻醉 选择对颅内压影响小的静脉麻
9、醉药如异丙酚等，吸入麻醉药宜选择异氟醚或七氟醚。3)肝肾功能受损病人的麻醉 宜选择依赖肝肾代谢少，不影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、阿曲库铵、维库溴铵、顺式阿曲库铵，异氟醚、七氟醚等。3. 基础麻醉：利用某些药物使病人进入一类似睡眠（但非麻醉）的状态，称为基础麻醉。主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基础。一般常用氯胺酮、咪唑安定、异丙酚。注意：术前已有呼吸道部分梗阻或抑制，饱胃、肠梗阻患儿，基础麻醉可不用，一般情况差者减量。 基础麻醉：主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮 46mgkg 肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可复合咪唑安定肌注。如已开放静脉者，
10、应以静脉用药如异丙酚为首选。 常用药：(1)氯胺酮 46mg/kg 肌注，25min 入睡，维持2030min，主要用于不合作小儿，进入手术室，为开放静脉和其它麻醉建立基础。(2)如果静脉开放后，为辅助局麻和阻滞麻醉，可用异丙酚24mg/kg/h 持续静注，或氯胺酮 12mg/kg 静注，但要注意给氧，监测呼吸和 SpO2的变化。 4.静脉麻醉：指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。对于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。常用的静脉麻醉有： (1)氯胺酮静脉麻醉：氯胺酮 2mg/kg 静注，维持1015min，也可配制成 0.1%溶液静滴维
11、持。必要时辅用咪唑安定、异丙酚等，可减少氯胺酮用量。 (2)异丙酚静脉麻醉：氯胺酮 12mg/kg 静注后，以异丙酚24mg/kg/h 持续静注,可减少氯胺酮的副作用。需常规给氧,监测 SpO2。 注意：实施静脉麻醉期间，必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设备。 5气管插管全麻：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松药应用，尤其对胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术，侧卧位、俯卧位、坐位手术等。 （1）常用药物1）吸入全麻药：目前常用的吸入麻醉药有异氟醚、七氟醚等。2）静脉全麻药：咪唑安定 0.10.2mg/kg、异丙酚1.52mg/kg,乙醚酯 0.2
12、0.3mg/kg,单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。3）肌松药：琥珀胆碱、维库溴铵 、阿曲库铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。 （2）麻醉诱导诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。对气道处理困难者常在表麻下插管最安全，以能尽早控制气道，一般常采用静脉全麻药-麻醉镇痛药-肌松药复合诱导。 A 静脉全麻药：异丙酚 1.02mgkg，咪唑安定 0.10.2mgkg,依托咪酯 0.20.3mgkg 等。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。B 肌松剂：维库溴铵0.1mgkg，阿曲库铵 0.5mgkg，哌库溴胺 0.1mgkg，罗库溴铵 0.6mgkg，顺
13、式阿曲库铵 0.15mg/kg,琥珀胆碱1.52mgkg。 C 麻醉性镇痛药：芬太尼 24ugkg，(心血管手术麻醉时 810ugkg)，舒芬太尼 0.51 ugkg。 （3）麻醉维持当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。采取三类药物复合应用，如：1）异丙酚 26(mg/kg/h)，芬太尼(2ug/kg/h） ，间断追加维库溴铵等肌松剂；2)咪唑安定 0.10.2(mg/kg/h)。2)方案中芬太尼和肌松剂用量同方案 1)。(4)麻醉机和气管插管：1)全麻器械： 麻醉环路：体重10kg 儿童，选用半紧闭麻醉机或 T 型管系统；体重10kg 儿童可应用循
14、环紧闭麻醉机，但须改用小儿贮气囊和小儿呼吸回路。 贮气囊容量：1 岁以内用 500ml，1 岁以上用 1000ml 贮气囊。 面罩：选择有最小无效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅胶面罩。 口腔通气道。 喉镜：新生儿可选用直镜片。 气管导管选择。 （附注：T 型管系统，即 Ayres 低体重幼儿装置：优点是结构简单，呼吸阻力小，无效腔小。缺点是气道干燥，不易加深麻醉。只适用于新生儿、婴儿中。5 岁以下无合适小儿麻醉机的情况。新鲜气流量=22.5分钟通气量时可基本消除重复吸入,改良 Ayres 法可用于婴儿开胸手术。 ） 2)气管插管注意事项选择合适的气管导管婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔
15、呈现漏斗型，插管如遇阻力，应选择小一号导管。插管后检查两肺呼吸音是否均等，当给予 1520cmH 2O 正压通气时，无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。导管应牢固固定，体位变动后，应再作两肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。 3)呼吸管理（控制呼吸及机械通气）呼吸频率：婴儿及新生儿 36 次/分；15 岁：2530 次/分；69 岁：2025 次/分；1012 岁：1820 次/分。潮气量：新生儿 6ml/kg，婴儿 810ml/kg，小儿10ml/kg。吸/呼比：11.5 或 12。吸气压：715cmH 2O。长时间机械通气需监测动脉血气，根据结果调整呼吸参数。4)麻醉苏醒期处理拔管指
16、征：肌力基本恢复：自主呼吸正常，呼吸交换量满意，潮气量8ml/kg，吸入空气时SaO290%，PaO 280mmHg，PaCO 245mmHg。下列情况必须完全清醒后拔管:插管困难病人；急症手术病例避免呕吐返流；新生儿。拔管时须充分清理口咽分泌物。拔管后体位取侧俯卧或肩下垫薄枕、头偏向一侧，以防误吸。舌后坠者，置口咽通气道，保持呼吸道通畅。 （二）部位麻醉： 1.蛛网膜下腔阻滞：局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。 (1)适应证与禁忌证1)适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。2)禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱
17、平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。 (2)麻醉前准备 1)术前禁食、禁水 6 小时。 2)人室前肌注苯巴比妥钠 2mg/kg、东莨菪硷 0.006mg/kg 或阿托品 0.01mg/kg。 3)准备好急救器具及药品。 (3)操作方法 1)体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。2)穿刺点：一般选择腰 34 或腰 23，最高不得超过腰23，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相
18、当于腰 34 棘突间隙或腰 4 棘突。 3)穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针蕊见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开 1.5cm 处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成 75 度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙
19、不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般 1030 秒注完后退针，用敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。 4)调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过 15 度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后 15 分钟阻滞平面固定。 5)常用局部麻醉药浓度及剂量 地卡因重比重液 1地卡因、10葡萄糖液和 3麻黄碱各 1ml
20、，配制成 111 溶液 布比卡因重比重液 0.5或 0.75布比卡因 2ml(分别为10mg 或 15mg)加入 10葡萄糖液 0.8ml。 (4)意外与并发症的预防及处理 1)低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素 10mg iv，合并心率减慢阿托品 0.3mg、0.5mg iv。 2)呼吸抑制：麻醉平面超过 T4 甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过 C4 则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。 3)恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧
21、或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧、纠正低血压。恶心呕吐可给予托烷司琼 5mgIV。 4)头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。 5)尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针炙、引导排尿，必要时导尿。 (5)监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至 T6 以下才能送回
22、病房。 2.骶管麻醉将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经，其支配区域感觉与运动功能暂时消失，称骶管阻滞。由于骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成年人多由低位硬膜外阻滞取代，在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有应用价值。 (1)适应证与禁忌证肛门和会阴部手术、膀胱镜检查、宫腔镜手术等为适应症。骶裂孔畸形、 、血液凝固异常、脊膜膨出、血容量显著减少和穿刺部位感染等应视为禁忌。 (2)麻醉前准备同硬膜外麻醉。 (3)操作 1)体位：患者侧卧位或俯卧位。 2)定位：在尾椎骨上方 34cm 处，两骶骨角之间有一三角形凹陷，即为骶裂孔。骶裂孔中心与两髂后上棘相互连线，呈等边三角形，可作为定位的参考
23、。 3)穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸润麻醉。用 16G 或 18G 粗短针穿过皮肤、皮下组织，穿刺针与皮肤呈 45 度方向进针，穿破骶尾韧带有类似黄韧带脱空感。注入盐水无阻力，快速注气无皮下气肿，进针深度成年人 34cm，小儿约 1.52cm，回吸无血液及脑脊液即可注入试验量 45ml。5 分钟后观察无脊麻症状，再将余量一次注人。亦可置管，连续用药。 4)常用药物及浓度：1.6利多卡因加 0.2地卡因混合液总量 3ml 或 0.5布比卡因溶液。 (4)注意事项 1)穿刺针不得超过骶 2 水平(平髂后上棘连线)，以免刺破脊膜，导致大量局麻药液进入蛛网膜下腔，出现平面意外升高。 2)单次给药时要注
24、意局麻药中毒反应。 3)骶管腔血管丰富，如回抽有血应放弃，改腰段硬膜外阻滞。3.硬膜外麻醉： (1)适应证上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。 (2)禁忌证 1)绝对禁忌证：患者拒绝或不合作者；穿刺部位感染；未纠正的低血容量；凝血功能异常；脊柱外伤或解剖结构异常；中枢神经系统疾病。2）相对禁忌证：菌血症；神经系统疾病（多发性硬化症） ；应用小剂量肝素。（2）术前访视 1）术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域麻醉方法。2）查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。3）追问患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神经病变。4） 追问异常
25、出血史、用药史、过敏史。5）向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。6）术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。（3）穿刺体位：穿刺体位有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位。1)侧卧位：取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突间隙张开，便于操作。2)坐位：臀部与手术台边沿相起，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。(4)穿刺部位：穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。上肢：T34；下腹部： T12 至 L2；下肢： L34；会阴： L45。（5）穿刺方法：1）直入法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在
