1、带状疱疹性神经痛诊断与治疗,概述专家指南特殊病例简介总结,带状疱疹(Acute herpes zoster, AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹可出现伴随神经较剧烈疼痛民间称之为“蛇胆疮”,胸部：50%以上头颅部：10-20%颈部：10-20%骶骨部：2-8%其它：1%,发生部位,侵犯神经,Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73,概述,概述,急性带状疱疹患者90%以上会有疼痛多数患者疼痛程度非常剧烈，疼痛常常难以忍受急性期大多数患者疼痛会达到或超过10次/h，部分疼痛严重的患
2、者可达5-10次/min日常生活明显受影响，尤其夜间睡眠障碍,高崇荣等, 神经性疼痛诊疗学, 2006:339-342,*水痘-带状疱疹病毒是一种亲神经和亲皮肤特性的病毒,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340Ultsch B, et al. BMC Infect Dis. 2011 Jun 16;11:173,带状疱疹的发病机理感染病毒,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340,潜伏于神经节,皮肤,终身潜伏，呈休眠状态，平时不产生任何症状,带状疱疹的发病机理病毒潜伏,神经节,侵犯皮肤,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340Ultsch B, et al
3、. BMC Infect Dis. 2011 Jun 16;11:173,带状疱疹的发病机理病毒复活,前驱期,疱疹期,恢复期,后遗症状期,全身和局部感觉异常症状,单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹,疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着,疱疹消退后仍长期遗留疼痛,Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73Johnson RW, McElhaney J. Int J Clin Pract. 2009 Sep;63(9):1386-91Bennett GJ, Watson CP. Pain Res Manag. 2009 Jul-Aug
4、;14(4):275-82高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:348,PHN是带状疱疹最常见的并发症1欧美研究显示，10%-25%的带状疱疹患者将发生PHN1PHN的发病率随年龄增长而增加，40% 50岁以上感染带状疱疹的患者患有PHN, 而70岁以上发病率高达75%2-3,其中疼痛时间持续超过1年的可能性：10-49岁组为4%-10%，50-79岁组为18%-48%,带状疱疹 PHN,带状疱疹病情控制情况影响PHN发病率,Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73黄宇光，徐建国等，神经病理性疼痛临床诊疗学，2010:31
5、0,带状疱疹后神经痛发病机制,疼痛发生通路分为上行传导通路和下行调节通路1,2PHN是由于外周神经损伤和中枢神经系统信号传导发生改变导致的一种病理性疼痛3,1.Stephen P. Hunt, et al. The molecular dynamics of Pain control.NEUROSCIENCE. NATURE REVIEWS. 2001;83-912. 韩济生. 神经科学. 北京大学医学出版社. 6573. RHONDA G. KOST, et al.Postherpetic Neuralgiapathogenesis, treatment,and prevention. Th
6、e New England Journal of Medicine.1996;335(1),PHN的表现形式,PHN典型表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样痛190%以上的PHN患者会发生痛觉超敏2,1.高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:3482.Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73,*如轻微接触或轻压皮肤，床单、内衣或细毛轻触，甚至微风、过寒或过热的天气等非伤害性刺激均会引起疼痛或疼痛加剧,共22位专家（皮肤科3，神经科6，疼痛科13 ）,PHN的治疗,药物治疗,椎旁及椎管内给药,介入治疗,物理治疗、心理治疗等,
7、局部治疗,综合治疗,PHN的治疗,药物治疗,仍然是主要治疗方法NSAIDs促进神经损伤修复药物 维生素B族、神经妥乐平、恩再适抗抑郁药物 三环类抗抑郁药 阿米替林 选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑 制剂 文拉法辛、度洛西丁抗癫痫药物 加巴喷丁、普瑞巴林（钙离子通道调节剂）麻醉性镇痛药和麻醉药 羟考酮、吗啡、曲马多等局部外用药 利多卡因贴剂、辣椒碱等,其他治疗,PHN的其他治疗,有创治疗,有创治疗,神经阻滞,局部阻滞,椎管内阻滞,电生理及神经调节术,神经破坏术,脉冲射频及臭氧,早期神经阻滞治疗,缓解HZ急性期的剧痛,预防PHN发生：降低PHN发生率缩短持续时间减轻异常痛程度,缩短疼痛周期,
8、改善全身症状,神经阻滞治疗的作用机制,减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。降低肾上腺素能受体兴奋性。,颈部神经根穿刺的特点,患者体位：仰卧位， 颈或肩部垫薄枕穿刺入路：前外侧入路颈部重要结构多， 操作复杂，危险性大超声、C-臂、DSA或CT引 导下操作，CT最佳,超声引导下颈神经根阻滞,DSA引导下神经根阻滞,斜位法：球管调至至斜位，使椎间孔周径达最大，选病变神经相应椎间孔的下后缘为进针点侧入法：X线透视下取上位颈椎横突作为穿刺点，再向内、下、后方进针，可有异感,CT引导下颈神经根阻滞,局部阻滞,局部浸润麻醉是将局麻药注
9、射于病变区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。利多卡因等局麻药可阻断感觉纤维的疼痛传导，打断疼痛的恶性循环，同时也阻断反射性交感神经系统亢进作用，促使局部血管扩张，改善血运，促进组织功能恢复。,椎管内阻滞-连续硬膜外阻滞,相应节段置管保留一周0.125%罗哌卡因+地塞米松5mg/100ml,2ml/h,椎管内阻滞-鞘内镇痛,近年来出现的一种新型治疗PHN的方法 通过直接作用于脊髓后根神经节而发挥重要的作用，其作用机制为：1、应用低浓度的局麻药，可以阻断带状疱疹病变神经的疼痛传导，同时又阻断了支配病变区的交感神经，使病变区血管扩张，改善局部血运，加速炎症消退和皮损愈合，阻断了疼痛的恶性循环；2
10、、药液中的糖皮质激素可起到抗炎、消除水肿、改善皮损区血液循环作用，促使受损神经末梢和皮肤感受器功能恢复。黄莹，中华临床医师杂志，2011（5）：27102712,鞘内阿片类药物作用方式,阿片类药,脑 脊 液,脊髓背角阿片受体,大脑阿片受体,镇痛,鞘内药物输注的优势,治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘可减少或避免口服镇痛剂增强日常生活能力对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛,Lamer TJ: Mayo Clin Proc. May 1994;69(5):473-80.Paice JA. Intraspinal morphine for
11、 chronic pain: a retrospective, multicenter study. J Pain Symptom Manage. 1996;11:71-80.,吗啡不同给药途径比较,神经毁损术,对难治的PHN采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时，可采用神经破坏术，主要分化学方法和物理方法。酒精、酚甘油及苯酚是常用的化学毁损药物，同时一些抗肿瘤药如丝裂霉素、盐酸阿霉素也可引起神经可逆性变性而用于破坏神经。射频热凝毁损术是近年来新开展的一种物理毁损术，国内研究显示，射频热凝毁损术具有并发症少，定位准确，对组织创伤少而且效果显著，疼痛的复发率低等优点。,脉冲射频及臭氧,脉冲射频的主
12、要优点在于使用20mss的脉冲电流，其控制电压40V，可控制温度42。目前的研究资料表明，温度45以下时不会损伤神经纤维，因而它的使用范围比现有的射频治疗更大。低浓度的臭氧(30)具有促进神经损伤修复作用，近年来，已经有开始探讨臭氧治疗在带状疱疹后神经痛患者的治疗上的应用，初步的观察能够取得比较满意的治疗效果。,电生理及神经调节术,这种方法的原理是通过电极适当地刺激能产生疼痛的目标神经，从而产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的，主要分为经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)、外周神经刺激(periphe
13、ral nerve stimulation，PNS)、深部脑刺激(deep brain stimulation，DBS)、脊髓电刺激(spinal cord stimulation，scs)、经皮脊髓电刺激(transcutaneous spinal electroan-algesia，TSE)和运动皮质刺激(motor cortex stimulation，MCS)六种。其中TENS主要针对PHN令人难以忍受的皮肤痛觉超敏，其优势为无创安全。在一项调查中，SCS可使6080的患者疼痛缓解超过2年，但后五种方法因都属植入性操作，感染是术后最常见的并发症，且上述后四种方法术后可能出现硬膜外或硬膜
14、下血肿。,其他治疗,物理治疗 在临床中也应用广泛，包括红外偏振光、红光、激光、半导体激光、超短波及微波等。具有降低神经兴奋性，减弱肌张力，解除肌肉痉挛；促进组织活性物质的生成和疼痛物质的代谢；扩张血管，增加血流量，改善局部微循环，促进创伤愈合；调节自主神经系统，促进淋巴系统循环，稳定机体内环境的作用。其优点为适应范围广。无创伤，无痛苦，疗效高，复发率低。但单独应用也有一定缺陷。主要是患者疼痛剧烈，而起效偏慢，故建议与其他方法联用。,其他治疗,心理治疗 方法有暗示疗法、行为调整、生物反馈疗法、分散注意力疗法等。尤其对于任何治疗手段都不能缓解疼痛的顽固性病例，心理治疗是一项重要的手段并应长期坚持。
15、,其他治疗,PHN的可能发生机制中的免疫因素为治疗开启了一扇新的大门。有学者发现PHN患者的血浆中的多种细胞因子含量与健康人明显不同，目前研究比较成熟的为lL2及IL6，有人假设改变这些细胞因子的浓度有可能减轻疼痛或者预防PHN的发生。T细胞亚群的改变与PHN的关系已得到公认，可应用胸腺肽调节免疫从而达到镇痛的目的。水痘一带状疱疹疫苗可预防PHN的发生，但对已形成的PHN是否有镇痛作用还不清楚。,特殊病例简介,不典型带状疱疹,、无疹型带状疱疹： 极少数患者，仅有皮区疼痛，无疱疹,不典型带状疱疹,、顿挫型带状疱疹： 仅出现红斑、丘疹，不发生水疱,顿挫型及无疹型带状疱疹发病机制, 免疫应答过速，免
16、疫系统被VZV激活后，短期内产生大量血清抗体，抑制了病毒的进一步增殖，尤其是通过感觉神经轴突向皮肤神经末梢的移行受到大部分或完全抑制。 免疫功能极其低下，机体对VZV不能产生足够抗体，不能完成正常的免疫过程，致使临床表现不典型。 发病早期积极治疗，尚未出现疱疹时即明显抑制了病毒活动或致病毒变异，使病情得到一定控制。,顿挫型及无疹型带状疱疹诊断,1.仔细询问病史及体格检查。2.对于单侧、短期发作、沿神经分布的神经痛，如无其他阳性体征，均因考虑带状疱疹可能。3.重视鉴别诊断，尤其是具有多种疾病的老年人。4.必要时相关实验室检查。,不典型带状疱疹,出血型带状疱疹： 疱疹内为血性液体，与免疫抑制、凝血
17、障碍或血小板减少相关。,不典型带状疱疹,坏疽型带状疱疹： 皮疹中心发生坏疽，结成黑色痂皮不易剥离，愈后遗留疤痕，多见于老年、肿瘤等免疫低下者。,不典型带状疱疹,播散型带状疱疹： 原发皮疹处病毒吸收入血，发病数日内全身出现水痘疹，常见于肿瘤、HIV、糖尿病等免疫力低下患者，病情较重。,结语,带状疱疹后神经痛的发生机制依然不明确，目前的治疗手段均在可能的发生机制上寻找答案。在药物治疗方面国际上有了指南和共识，但每种药物均有不可避免的副作用，尤其对于合并症较多的老年患者，完全依靠药物治疗是个难题，这就促进了各种非药物治疗的发展。日前各种局部麻醉技术仍是非药物治疗的主流，但其疗效不稳定，未得到国际公认。安全性更高、对人体损伤更小的治疗手段正在不断推出，但其有效性仍需要进一步的临床研究以证实。,谢谢,
