1、疼痛管理进展,2018/7/23,Slide 2,Case analysis,案例A： 蔡先生，25岁，腹部术后第一天。当你走进病房，他冲你笑了笑并继续与来访者谈笑风生。你评估到的指标有BP：120/80mmHg, HR: 80bpm, R: 18pm, 他在VAS评分（0=无痛/没有不适，10=难以忍受的疼痛/不适）表上圈的是8。1. 请给出您对蔡先生的疼痛评分。2. 你的上述评估是在他接受静脉注射2mg吗啡2小时后进行：给药每半小时对其进行疼痛评分，分值为6至8，且未出现显著的呼吸抑制、镇静或其他不良反应；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS评分）；他的主治医师镇痛药物医嘱是：“静脉注射吗
2、啡1-3mg止痛 q1h PRN”。目前您将采取的措施是：A：不注射吗啡 B：立即静脉注射1mg吗啡C：立即静脉注射2mg吗啡 D：立即静脉注射3mg吗啡,Cancer pain management,2018/7/23,Slide 3,Case analysis,案例B： 罗先生，25岁，腹部术后第一天。当你走进病房，他静卧在床，翻身时表情痛苦。你评估到的指标有BP：120/80mmHg, HR: 80bpm, R: 8pm, 他在VAS评分（0=无痛/没有不适，10=难以忍受的疼痛/不适）表上圈的是8。1. 请给出您对罗先生的疼痛评分。2. 你的上述评估是在他接受静脉注射2mg吗啡2小时后
3、进行：给药每半小时对其进行疼痛评分，分值为6至8，且未出现显著的呼吸抑制、镇静或其他不良反应；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS评分）；他的主治医师镇痛药物医嘱是：“静脉注射吗啡1-3mg止痛 q1h PRN”。目前您将采取的措施是：A：不注射吗啡 B：立即静脉注射1mg吗啡C：立即静脉注射2mg吗啡 D：立即静脉注射3mg吗啡,疼痛，人生的必修课,2018/7/23,New development in pain management,Slide 4,Whats pain?,一种不愉快的感觉体验, 伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 -2001 年国际
4、疼痛协会(IASP) 在第九届维也纳国际疼痛学术会上,有学者提出, 疼痛不仅仅是一种症状, 也是一种疾病临床常将以慢性疼痛为主要症状的疾病, 称为“痛症”或“疼痛性疾病”,2018/7/23,New development in pain management,Slide 5,整体痛（Total pain）,Cicely Saunders（1918-2005）,St. Christophers hospice,Four facets：生理（肉体不适）心理（面临垂死与失落的压力） 精神（罪恶感、存在的无意）社会（角色缺失、自我形象缺失、担心家庭）,“I could have cried for
5、pills and injections but knew I mustnt. It seemed as if all the world was against me and no one understood how I felt. My husband and son were marvelous, but they were having to stay off work and lose their money.” (Saunders & Sykes, 1993),躯体疼痛,炎性痛无外部触发因素下的自发性疼痛受体：辣椒素受体、酸感应受体、嘌呤受体离子通道：Na+、Ca2+炎性介质：H
6、+、K+、缓激肽、组胺、ATP、5-HT、NO细胞因子：TNF、IL-1、IL-6、趋化因子IL-8,躯体疼痛,神经病理性疼痛由神经系统原发性损伤或病理改变而引起或触发。原因：糖尿病神经病变 带状疱疹后神经痛三叉神经痛 癌症代谢疾病 感染外伤/侵入性疾病 外力挤压缺血 中毒,躯体疼痛,癌性疼痛与癌症直接相关的疼痛 78%由癌症治疗（放疗、化疗、手术）引起的疼痛 19%与癌症无关的疼痛 3%（Kate Thompson，2009）,心理疼痛,害怕、悲伤、焦虑、失落感、孤独感、形象受损相关信息缺失 失去控制能力 相关知识缺乏 渴望保护自己的爱人 对治疗团队的信任度 亲密感缺失 抑郁（60%，Cro
7、mbie 1999；Mitchell AJ 1998）,社会疼痛,失 业失去社会角色 居住环境的抉择失去社会地位 为家庭担忧失去自我控制 失去自我形象 经济问题,精神疼痛,存在疼痛或悲伤的人，可能会丧失认同感，并因灵魂深处的分离或错乱而痛苦。（Kearney 1992）无论是通过宗教形式还是非宗教形式，在人们经历疼痛时，应该有人在他/她身边，帮他/她度过。（Speck 1996）e.g. 当我死的时候会发生什么事啊？ 我之前做了许多错事，死后还能去天堂吗？ 死后的世界到底是什么样子的？,How to assess pain ?,2018/7/23,New development in pain
8、 management,Slide 13,How to assess pain ?,2018/7/23,New development in pain management,Slide 14,初次评估（Initial assessment）,健康史 性别和年龄、职业、现病史、心理社会身体评估 生理反应： 面色苍白、BP/、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、HR /、出汗过多、虚脱、晕厥等。 行为反应： 不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫、被迫卧位、按压疼痛部位等。疼痛评估工具,部位 时间 何时疼痛？持续时间？ 阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重， 或周期性、间歇性发作等。 急性疼痛（
9、3个月）、慢性疼痛。 性质 ：锐痛、钝痛 锐痛痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。 如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。 钝痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。 如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。 强度 有无放射痛及其放射部位 伴随症状 影响因素：诱发、加重及减轻的因素,疼痛的影响因素饮食、休息、活动、体位；病人既往缓解疼痛的措施及效果；病人文化程度、人际关系、心理 因素、社会环境；病人对使用止痛药的态度和对控 制或缓解疼痛的期望和信心。,例1：成人危重患者疼痛的评估和管理,4次/班&prn推荐的疼痛评估工具： 能交流者：NRS（0-10） 不能交流者：BPS（疼痛行
10、为量表）或 CPOT（重症照护疼痛观察工具） NRS4,BPS5, CPOT 2 疼痛明显,Assess,Treat,例2：认知障碍老年患者疼痛评估,晚期老年痴呆症疼痛评估量表筛选、后续评估,例2：认知障碍老年患者疼痛评估,例2：认知障碍老年患者疼痛评估,儿童疼痛行为评估量表,FLACC量表,儿童疼痛行为评估量表,FLACC量表,儿童疼痛行为评估量表,New approaches in mini-invasive surgical treatment in pain management,1、 经皮激光椎间盘减压术2、 等离子体髓核成形术3、 椎间盘内电热疗术4、 神经介入微创镇痛术,2018
11、/7/23,New development in pain management,Slide 23,经皮激光椎间盘减压术,适应症：颈椎病 颈椎间盘突出1、一个或多个颈椎间盘突出。2、颈后痛、双肩痛、双肩麻木、头晕等。3、影像学检查支持单纯性椎间盘突出。腰椎病 腰椎间盘突出1、在CT或MRI上呈现限制性椎间盘突出。2、无椎间盘钙化、游离、脱出。3、直腿抬高实验阳性。,2018/7/23,New development in pain management,Slide 24,经皮激光椎间盘减压术,作用原理： PLDD是在 C型臂的正确引导下，针对椎间盘髓核从纤维环破裂处突出，压迫周围神经组织产生一
12、系列临床症状的病理，利用独有的光导纤维将激光引入椎间盘，通过激光放射的热量将部分髓核组织汽化，通过减少椎间盘内压、消除炎性因子、改善受压神经的血液循环，从而达到治疗目的。,2018/7/23,New development in pain management,Slide 25,PLDD操作技术,设备及器具,经皮激光椎间盘减压术,2018/7/23,New development in pain management,Slide 27,等离子体髓核成形术,等离子体髓核成形术（Necleoplasty）是应用等离子体消融技术（Coblation），将热凝与消融相结合以去除部分髓核,利用低温等离子
13、体消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织，达到减小髓核体积的目的；然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70C，使髓核的总体积缩小，降低椎间盘内的压力，以达到减压治疗目的。,2018/7/23,New development in pain management,Slide 28,等离子体手术系统,消融 热凝,进针时消融 退针时热凝气体从穿刺针溢出,等离子体髓核成形术适应症,1）肩颈部疼痛、沉重伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木等症状并经MRI证实相应间隙椎间盘突出患者； 2）肩颈部疼痛伴有持续头疼、头晕、耳鸣、眩晕并已排除内科相关疾病者3）椎间盘源性下腰痛；椎间盘造影阳性、椎间盘
14、高度75%和中央型椎间盘突出； 4）针对椎间盘突出： 腰痛腿痛，MRI证实为包容性椎间盘突出，椎间盘造影阳性。 应用髓核成形术治疗腰腿痛的患者，应在严格掌握上述适应证的基础上，结合如下临床特点，将能提高其疗效：腰痛伴有下肢放射痛症状的患者，说明病变对神经根或神经末梢的刺激较大，减压后能明显减少对神经根的刺激；影像学上表现为侧方小的椎间盘突出， 此类患者的症状是以神经根刺激为主，一旦椎间盘内的压力减小，症状会得到明显的改善。,2018/7/23,New development in pain management,Slide 31,2018/7/23,New development in pai
15、n management,Slide 32,椎间盘内电热疗术,作用：局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维收缩，发生再塑形，可能使撕裂处愈合，通常这种愈合是由胶原组织自身完成，无明显的疤痕形成；热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活，使之失去接收和传递疼痛信号的能力,2018/7/23,New development in pain management,Slide 33,椎间盘内电热疗术,Saal等对IDET的适应证和禁忌证进行了如下的规定。适应证：难治性、持续性的下腰痛6个月以上；系统性非手术疗法治疗6个月以上无明显疗效；神经系统查体无异常发现；直腿抬高试验阴性；MRI未见脊髓及神经根压迫。禁
16、忌证：椎间隙感染； 非脊柱性病变引起的腰痛；已做过手术的间隙； 全身性疾病无结论者。,2018/7/23,New development in pain management,Slide 34,2018/7/23,New development in pain management,Slide 35,神经介入微创镇痛术,射频介入治疗的方法1、需要在X线透视下进行2、应在50-100Hz的低压电流定位神经3、损毁感觉神经时，不影响周围的运动神经4、为达到满意的损毁程度，电极端的温度应保持1-2分钟,2018/7/23,New development in pain management,Slid
17、e 36,A 、Cd、Cv 热的耐受力差异 温度 45- 60 易破坏,不同神经纤维对热凝反应不同,利用两种纤维对温度耐受性的差异，选择性毁损痛觉纤维的传入功能；阻断疼痛电信号传导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验。从而达到治疗疼痛的目的。保留触觉纤维传入功能和运动神经纤维传导功能。,特 点,连续射频：可能产生新的神经病理性疼痛,射频热凝神经可阻滞痛觉传导，对神经也是伤害,有无更好的方法？,脉冲射频技术（pulsed radiofrequency ) 电极温度不超过42C ，对神经无破坏。 机制尚不清！,外周神经射频Peripheral Nerves RF,射 频 仪 (Radio
18、frequency Equipment),蜂针疗法治疗各种关节痛症,蜂针疗法-是利用工蜂末端蜂刺中释放出蜂毒液的药理作用，或配合刺针的综合作用起到调整机体，防治疾病的一种治疗方法。,蜂针治疗的作用,蜂针治疗兼有针、药、灸三种作用1.蜂的尾刺似针，能刺激人体的经络以疏通经络，调和气血。2.蜂针中有蜂毒液输入人体，发挥了蜂毒液的一系列药理功效，可抗菌消炎，消肿止痛。3.蜂针刺后，局部充血红肿，皮温升高，有温灸作用，可达一温经通络、扶正驱邪作用。,风湿性关节炎表现是以游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节；局部呈红、肿、热、痛。,类风湿关节炎患者,蜂针治疗的作用 临床已探明，蜂针疗
19、法对于类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、神经痛等痹痛疾病，及某些骨关节疾病，有止痛、消肿等作用，有一般药物无法比拟的疗效，逐渐为医家所重视，应用于临床，并日益显示其对许多疾病的强大威力。,细胞水平的治疗,I 细胞植入治疗 持续分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子 II 疼痛基因治疗 利用基因重组技术将某些抗痛基因、调控基因、受体基因等外源基因插入载体，导入神经元，上调抗痛基因的表达利用反义寡核苷酸技术和RNA干扰技术，引起目的mRNA降解，抑制转录过程从而下调神经系统内源性疼痛分子的表达来达到镇痛目的,2018/7/23,Cancer pain management,Sl
20、ide 51,2018/7/23,Saflex Training,Slide 52,2018/7/23,Cancer pain management,Slide 53,Universal Screening,爆发痛,和治疗的文化信仰,优化非阿片类药物的用量,爆发痛,仅使用大便软化剂对于无明显失水的患者效果不佳,阿片类药物引起的恶心自己会消失,15,4次/天,必要时使用奥氮平 2.5-5mg，尤其是伴有肠梗阻时,如果需要长期使用上述药物，囿于这些药物的半衰期较长，因此需要及时调整剂量,超过2-3天,如果患者由于前期的疼痛控制不足导致明显的“睡眠剥夺”，在调整镇痛药物剂量后，可能会昏睡2-3天。此时，由极度疲乏导致的嗜睡与阿片类药物导致的过度镇静将很难区分。不过由极度疲乏导致的嗜睡还是能够被唤醒的。,除非成瘾问题在用药前已经存在,2018/7/23,New development in pain management,Slide 67,距离产生美,
