1、小儿心跳呼吸骤停与心肺复苏,四川大学华西第二医院PICU,病 例,患儿，男，6岁，街上玩耍时不慎碰到某商场空调外机，因触电当场倒地，深长呼吸两次后即呼吸停止，意识丧失，颈动脉搏动消失。,问题作为目击者，该如何处理该患儿？什么是心肺复苏术？心肺复苏主要包括哪些内容？,概 述,心跳呼吸骤停是指儿童呼吸、循环功能突然停止。心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)是指抢救由各种原因引起心跳呼吸骤停或即将心跳呼吸骤停的患儿的一组简明技术，为维持生命提供基本的必须的氧气及血液循环。美国心脏协会每隔5年对儿童心肺复苏及心血管急救指南进行修订。,成人心跳骤停多为心肌梗死
2、或严重心律紊乱造成的。婴儿和儿童的心跳呼吸停止很少突然发生，多为损伤或原发疾病造成呼吸或心血管功能逐渐恶化的后果。先引起呼吸骤停，继而心搏骤停。1岁内：气道梗阻、呼吸系统疾病、休克、婴儿猝死综合征等。1岁后：中毒、意外、神经系统疾病等。,心脏骤停的病因,心脏骤停的临床表现及诊断,心脏骤停常有如下临床表现：突然出现昏迷大动脉搏动消失呼吸停止或仅有喘息(临终呼吸）瞳孔散大或固定（多在心脏骤停后3040s）心音消失或极缓慢 临床快速判断：1、2、3,心脏骤停的心电图表现,成人：心室纤颤/无脉性室速儿童：主要是极缓慢心律，多数是心室自主心律 小部份为极缓慢的窦性心动过缓，心室停搏 仅约515%为心室纤
3、颤或无脉性室速 但室颤或无脉室速在复苏过程中可高达27%左右,The Adult Chain of Survival,立即识别心脏骤停并启动急救系统,尽早进行心肺复苏着重于胸外按压,快速除颤,有效的高级生命支持,心肺复苏后综合治疗,Phone first,The Pediatric Chain of Survival,尽早CPR（基本心肺复苏）,尽早高级生命支持,尽早启动急救系统,CPR first,综合的心脏骤停后治疗,预 防,关于启动急救医疗系统（EMS）,对无反应的婴儿、儿童或因缺氧导致心脏骤停的所有病人：如淹溺、创伤等 首先实施CPR对所有院外突然发生意识丧失的儿童 与成人一样先呼救,
4、CPR first,Phone first,标准心肺复苏程序,基本生命支持（Basic life support，BLS）高级生命支持（Advanced life support，ALS）综合的心脏骤停后治疗（integrated post cardiac arrest care）,确定有无反应？确定有无正常呼吸？ 要注意正确判断正常呼吸和喘息样呼吸,评估是否需CPR,如果无呼吸但脉搏存在，则单作人工呼吸1220次/分 （3-5秒1次），每2分钟要检查1次脉搏 如果存在自主呼吸（无创伤）-恢复体位,无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息） -非专业人员：立即开始心脏按压 -专业人员：检查
5、脉搏(不再强调)，如果在 10 s之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，或心率小于60次min，且有体循环灌注不良表现时，立即开始胸外按压。,基本生命支持（BLS）,包括一系列序贯的评估和操作，同时强调团队的协作（某些所谓序贯的操作可同时进行，如进行心脏按压同时可为复苏呼吸做准备） C-A-B C: Circulation 人工循环 即心脏按压 A: Airway 开放气道 B: Breathing 人工呼吸,婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方按压胸骨,婴儿双指按压法（一人复苏） Two-finger chest compression technique in infant (1 rescue
6、r),按压部位和方法,如双人实施婴儿CPR时，用双手环抱法（a级推荐）:能产生较高的动脉灌注压以及一致的按压深度和力度,婴儿双手环抱法（二人复苏）Two-hand chest compression technique in infant (2 rescuer),按压部位和方法,儿童用单手或双手按压胸骨下半部分,儿童单手掌按压法,按压部位和方法,儿童双手掌按压法,按压部位和方法,患儿应仰卧在硬的平面上如有2人以上的救护人员，应每2分钟交替按压 以防疲劳导致按压质量和速度下降 （应在5秒钟内完成角色转换）,按压部位和方法,C: Circulation 人工循环 （心脏按压）,快速压：按压速率为每
7、分钟 100120 次 用力压：足够的力量和幅度按压，按压幅度至少为胸 部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米， 儿童大约为 5 厘米，不超过6cm） 保证每次按压后充分胸部回弹以利于增加回心血量 尽可能减少胸外按压的中断（10秒） 避免过度通气,心脏按压有效的指征：,每次按压均可触及脉搏搏动,婴儿、儿童胸外心脏按压要点小结,病人体位: 平卧硬板床, 伸展颈部 气道平直，避免舌根后坠清理口、咽、鼻分泌物和异物方法：压额一抬颏法（head tilt-Chin lift maneuver） 下颌牵拉法（Jaw Thrust）,A: Airway 开放气道,Airway Position： Air
8、way Blocked （A、B） Airway Opened （C）Towel is placed under the head In the child older than 2 years,Head tiltchin lift for child,一只手放在患者前额用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰,另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，勿用力压迫下颏部软组织和不要让嘴闭上，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颏。口腔内有异物或呕吐物，应去除它。,Head tiltchin lift for infants,Head in neutral positionAvoid over-ext
9、entionRemove secretions / foreign body,Jaw Thrust,把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者所躺的平面上，握紧下颌角，用力向上牵拉下颌。如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要进行口对口呼吸，则将下颌持续上托。,压、提、推,A: Airway 开放气道,Spine immobilization with airway opening in child with potential head and neck trauma,注意：颈部要处于中立位，绝不能移动,B: Breathing 人工呼吸,开放气道后立即有效人工呼吸要点 保持气道开放位 每次
10、送气时间1s 胸部抬起,Mouth-to-mouth breathing for child victim,Mouth-to-mouth-and-nose breathing for small infant victim,口对口呼吸面膜,Face shield with filter.(面膜-有滤网)Face shield with filter, bite block, one way valve(面膜，有滤网，口咬，单向瓣膜),1.,胸外按压和人工呼吸比,新生儿 3：1婴儿及儿童 单人：30：2 双人：15：2,Defibrillation （除颤）,目击患儿突然意识丧失，现场有AED，
11、应尽快使用 若院外发生、且末目击心跳骤停患儿，首先给予5个循环 的CPR（约2min) 若为无脉VF或VT时，尽早除颤，因为不适当 的CPR可能 会拖延时间，导致除颤机会丧失，降低CPR成功率。,Defibrillation （除颤）,（2015版心肺复苏指南）1岁以上幼儿和儿童推荐使用AED，对于婴儿，应首选使用手动除颤器进行除颤如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿科剂量衰减器的AED 如果二者都没有，可以使用不带儿科剂量衰减器的 AED 为婴儿使用 AED 的安全性的支持证据仍然有限。,电极板的位置,心底-胸骨右缘第2肋间（右锁骨下） 心尖-左腋中线第5肋间,2015版儿童心脏骤停双人复苏
12、流程,高级生命支持（ALS）,BLS成功的标志是自主循环恢复。在完成BLS，即初级A、B、C (开放气道、人工通气、心脏按压)的基础上，相继需要进行ALS，主要目的是努力恢复自主心律和自主呼吸，以保证生命体征基本稳定。Airway 高级气道管理Breathing 充分的氧供及通气Circulation 开放静脉通路，监测心率（律），予以处理Differential Diagnosis 寻找并纠正可逆因素,供 氧,CPR时，施救者吹入空气的氧浓度是16%17%，肺 泡内氧分压可达80mmHg。即使最佳的胸外按压，也只能提供正常心输出量的一部分（3040），心排血量、氧供均明显降低. BLS和AL
13、S在自主循环尚未恢复时推荐吸入纯氧.自主循环恢复后，应监测SaO2，以保证SaO2 94%， 目的是避免心肺复苏后存在缺血再灌注损伤，氧过多 可加重组织氧化损伤。,复苏囊和口罩,3 C,气道支持,复苏囊用法,单人操作,双人操作,在通气过程中要防止胃胀气和胃食管返流，避免过高的吸气峰压和容量，缓慢通气，观察胸廓起伏,口咽通气道,鼻咽通气道,Laryngeal Mask Airway - LMA,LMA-Proseal,ILMA-Fastrach,对创伤病人或疑似创伤病人颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱,循环支持,建立和维持输注通道静脉通道骨内通道气管通道经静脉和骨内通路给药优于气管内给药不推荐心内注射
14、,复苏药物,肾上腺素 剂量： IV/IO： 0.01 mgkg (1:10 000，0.1ml/kg); E T： 0.1mgkg (1:1000，0.1ml/kg) 注意： -不推荐大剂量肾上腺素用法 -最大剂量： IV/IO 1mg；ET：2.5mg -肾上腺素不能与碱性液在同一管道输注 -药物不能渗出，易致局部皮肤坏死、溃疡形成 35 min后可重复。,碳酸氢钠,目前对于心肺复苏来讲，碳酸氢钠不是第一线药物迅速建立有效的通气和恢复全身灌注是处理酸中毒和低 氧血症的基本措施。,指征：只有在进行有效的通气给氧、胸外按压和肾上腺素，心跳仍末恢复者，可考虑使用碳酸氢钠。 高钾、三环抗抑郁药导致心
15、脏毒性可用碱性药物剂量：首剂为1mmol/kg，后续根据血气分析来调整PH到7.27.25,阿托品,适用症：心动过缓、房室传导阻滞伴室率缓慢的病儿 新指南不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心 搏停止时常规性地使用阿托品。 推荐剂量：0.02mgkg/次（IV/IO） 0.04-0.06mgkg/次（ET） 最小单次剂量：无最小剂量限制（2015版） 最大单次剂量：儿童 0.5mg，青少年 1.0mg 最大总量：儿童 1.0mg，青少年 2.0mg，成人3.0mg 5min可重复给予,利多卡因,适应症：复发性室性心动过速心室纤颤剂量：1mg/kg，510min可重复，总量5mg/kg静脉持
16、续用量为2050g/kg.min,葡萄糖,高血糖：CPR后伴高血糖的病人预后极差，多为应激性、一过性高血糖。 危害： 高糖性高渗血症 脑损伤 乳酸增多 加重组织酸中毒 CPR期间宜用无糖液，快速大量输注葡萄糖对病人不利,儿童的糖原储备有限，当发生心肺功能障碍时很被消耗殆尽,导致低血糖。高血糖和低血糖均可产生脑损伤，因些对心肺功能不稳定的危重儿都应床旁监测血糖浓度。剂量：0.5 1g/kg IV/IO 10%Glucose: 510ml/kg（新生儿） 25%Glucose: 2 4ml/kg（婴儿、儿童） 50%Glucose: 1 2ml/kg（年长儿）,低血糖,延续生命支持（PLS）-复苏
17、后综合治疗,CPR的对象是各种原因引起的呼吸、心脏骤停患儿，经过基本生命支持和进一步生命支持后，患儿呼吸心跳恢复，并不意味着CPR成功，小儿脑复苏是CPCR最终达到的目的，只有脑功能得到完全恢复，才能说是CPR成功的。,心脏骤停的时间直接影响脑复苏的成功率,1015s 可引起脑缺氧晕厥15s 可发生抽搐30 40s 呼吸停止，瞳孔扩大3 5min 严重脑损害 10min 无存活希望因此最关键的抢救时机是最初14分钟，应及早实施脑复苏。,复苏后的支持治疗,神经系统功能支持三个维持（维持血压、灌注压、正常通气及氧合）三个稳定（维持电解质、血糖、渗透压正常稳定）降低颅内压、控制高热与惊厥、降低脑代谢
18、等 不常规使用过度通气导致心输出量和脑灌注下降，对神经系统预后的弊大于利出现脑疝的症状过度通气可作为临时救急方法,呼吸系统功能支持给氧保持气道通畅机械通气,复苏后的支持治疗,循环系统功能支持血管活性药物维持血压维持心输出量和组织灌注,监测体温、控制高温，减轻脑损伤轻度低体温可增强神经组织的耐受性，有助于神经系统功能的恢复，而且并无增加严重并发症的危险 2015版：心脏骤停复苏后仍然昏迷的婴儿和儿童，可考虑采用5天的持续常温（36 37.5C ）或进行2天的低温治疗（3234C）后，随后3天的常温治疗。,复苏后的支持治疗,寻找并治疗导致心跳骤停的可逆性病因,6HHypovolemia 低血容量H
19、ypoxia 缺氧Hydrogenion 酸中毒Hyper-Hypokalemia 高/低血钾Hypoglycemia 低血糖Hypothermia 低温,5TToxins 中毒Trauma 创伤Tamponade cardiac心包填塞Tension pneumothorax张力气胸 Thrombosis栓塞,张力性气胸处理,1620G针锁骨中线第二肋间， 第三肋上缘垂直进针,影响预后的因素,2015版：心脏骤停后24h瞳孔对光反射消失低血压血浆神经生物标记物（NSE或S100B）增高血乳酸水平增高,存在的问题,流行病学资料表明6070%猝死发生在家中，待急救车到达时病人已死亡总存活率在10%以下，神经系统后遗症多院外复苏的存活率明显低于院内复苏者 少有目击者接受过基本生命支持的培训复苏用药方面的研究尚无重大突破,展 望,建立健全现代化小儿院前急救体系 在公众中普及CPR知识培训，使其具备基本生命支持的操作技能（团队协作） 基层医院配备小儿急救的专用设备 寻找预防和缓解缺血致细胞损伤的药物 及时发现心跳呼吸骤停患儿的先兆表现,Thank You !,
