1、,宽QRS波心动过速的鉴别诊断 AVR单导联4步诊断新流程,山东省千佛山医院急诊科刘纪改,处 置？生命！诊 断？时间！病因？预后？金钱？ ,宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况aVR 导联的特点aVR 单导联诊断的4 步新流程新流程在房颤伴宽QRS 波诊断时的应用aVR 新流程的评价,宽QRS波心动过速(WCT)的定义,QRS波时限 120ms的心动过速频率100次/分,室性心动过速（简称室速，VT)，占80,室上性心动过速(SVT)伴束支阻滞，占1520,SVT经房室旁路前传，占15；,其他类型：心室肌之间的传导缓慢、心室疤痕、高钾血症、起搏器介导的心动过速等,WCT 类型,其他,有关VT的几个
2、概念,病理性VT：常见病因为冠心病和心肌病，前者主要累及左室，后者可起源于右室或左室。占所有VT的90。,非持续性VT(non-sustained VT)：持续时间小于30s，且无明显血流动力学障碍。持续性VT(sustained VT)：持续时间超过30s或尽管小于30s但出现明显血流动力学障碍。,有关VT的几个概念,特发性VT(IVT)：占所有VT的10起源于右室流出道(RVOT)或左室间隔部中下1/3交界处(左后分支分布区域),右室流出道室速,病灶,左室特发性室速,病灶,RVOT-VT,特发性左室经典室速,能根治的VT,鉴别WCT的主要方法,临床资料体表心电图经食道心电生理检查心内电生理
3、检查,宽 QRS波心动过速心电图常用鉴别要点,QRS波的图形特征：室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下，因此，伴功能性阻滞的宽 QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使 QRS波显示出很强的图形特征,当心电图宽 QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室,心律特征：房室分离,室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离特异性高达 100%，但敏感性差，因为仅有 50%的室速存在房室分离，而另 50%存在着 1:1 室房逆传（30%）和室房文氏或 2:1 逆传（20%） 。室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波
4、与室波的幅度、 时限及两者的比例。通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为 20%40%,食管心电图能提高检出阳性率，但需要食道插管和时间,食管心电图,宽、快、规律、房室分离、室性融合波和心室夺获,室性融合波,心室夺获,室性融合波,无人区电轴,无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第 3 相限，即和 aVF 导联 QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于 - 90180 之间正常窦性心律的心电轴0110，合并左束支阻滞时可引起电轴左偏，不超过 - 90合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，但右偏的程度不会在 +180 QRS波额面电轴落入-90180之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支
5、阻滞无人区电轴诊断室速的特异性100%。 对右室室速无效， 左室室速 67%的， 33%的左室室速不伴有无人区电轴,心电轴无人区肯定为VT,胸前导联 QRS波同向性,是指心动过速发生时，12 导联心电图 V1V6 导联的 QRS主波均直立或均为负向。用该标准诊断室速时，负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性正向同向性需要和 A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别,左室后壁起源的室速可引起QRS波的正向同向性,左室前壁起源的室速可引起QRS波的负向同向性,右胸和左胸导联 QRS波的图形特点右 3 左 1 的特征,左室室速为类右束支阻滞图形右室室速为类左束支阻滞图形,左室室速为类右束支阻滞图形（
6、右 3 左 1 的特征）,右3特征：V1 导联 兔耳征 R 波：指左耳大R 波qR 波时左 1 特征： V6 导联 S波R 波（R/S30ms S波有顿挫rS间期 60ms 左 1 特征：V6 导联 QRS波存在 q 或Q波,宽QRS波心动过速的心电图鉴别诊断流程 （上世纪70年代始）,Wellens流程（1978年）有 4 条心电图标准，专用于左室室速的诊断： QRS波时限 140ms, 电轴左偏； V1导联:QRS波呈 RS或 RSr （兔耳征）型， V6 导联： QRS波呈rS或 QS型； 房室分离及心室夺获Kindwall流程（1988 年）由 5条心电图标准组成，专用于右室室速的诊断
7、： V1 V2 导联的r波时限30ms； V1V 导联 S 波降支有切迹； V1 V2 导联的 rS 间期60ms； V6 导联有 q 波或 Q波； QRS波时限160ms,Brugada流程（1991年）4 步流程： 胸前导联无 RS 型QRS波； RS间期 100ms； 房室分离； 具有室速QRS波的图形特征 为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述 4 步流程的基础上补充了另外的3步流程： V4V6 导联以负向波为主； V4V6 导联有qR 波； 房室分离Vereckei流程（2007年）4 步流程包括： 房室分离； aVR 导QRS波起始为 R 波； QRS波无右束支或左束支阻滞图形
8、； Vi/Vt 值1在Vereckei流程中提出了 Vi/Vt值 1 的新概念Vereckei流程（2008年）AVR单导联4步诊断新流程,宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况aVR 导联的特点aVR 单导联诊断的4 步新流程新流程在房颤伴宽QRS 波诊断时的应用aVR 新流程的评价,单极肢体加压导联系统中aVR 导联的特点,aVR导联的探查电极位于右手腕，在额面六轴系统中，其记录的正极位于心脏右上方-150 负极为无干电极，负极位于左下方+30的位位于右手腕的探查电极记录的心电图波反映该电极下对应心肌的局部电活动,单极肢体加压导联系统中aVR 导联的特点,左室除极的综合向量从右上指向左下，其与
9、aVR导联轴的方向接近平行，正常时该除极的综合向量背向aVR 导联的探查电极，使 QRS波的主波向下并以 QS波多见,相对胸前导联，肢体导联探查电极的位置固定，与心脏的位置相对固定， aVR 为单极加压肢体导联，记录的心电图图形稳定而可靠,V5、 V6 导联 QRS波形态与 aVR 导联的 QRS波几乎相同，但极向相反,aVR 导联轴与心房除极 P波的综合向量几乎平行，因此， aVR 导联存在负向 P波是判断窦性心律心电图标准的新趋向，与V5、 V6 导联的P波直立一样是诊断窦性心律的可靠指标,宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况aVR 导联的特点aVR 单导联诊断的4 步新流程新流程在房颤伴宽Q
10、RS 波诊断时的应用aVR 新流程的评价,新流程的新理念1 （省略房室分离标准）,房室分离诊断室速的特异性达 100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程。 但Vereckei发现，去除房室分离这一标准并不影响新 aVR 流程的敏感和准确性，如将房室分离加在 4 步新流程之前组成 5 步流程无形中多了一步，未能提高诊断敏感性，却增加了流程的繁琐性。,新流程的新理念2（省略QRS波的图形标准）,以室速的 QRS波图形特征形成的标准也在新流程中省略，因为多数室速及室上速患者发生宽 QRS波心动过速时， aVR 导联实际记录的图形与新流程的诊断设想完全一致，故另设室速 QRS波在V1、 V2 和
11、V6 导联的图形标准已无更多意义，将其省略并不影响 aVR 导联新流程的诊断能力,新流程的新理念3（仅用aVR单导联诊断）,新流程仅选择了aVR一个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化 最新文献提出， aVR导联可以做为6个肢体导联的指数，意指单个 aVR 导联几乎能反映出整个肢体导联的变化总趋势,新流程的新理念4（室速在aVR导联两类型）,起始R波型室速： 指起源于心尖部 左室基底侧壁或左室下壁（中部）室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对R导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波,起始非R波型室速
12、：起源于其他部位的室速可使aVR联的QRS波起始不是大R波而为r q或Q波三种图形， QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限40ms，对于QS波者，起始的缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫,AVR单导联4步诊断新流程,第一步： QRS波起始为 R 波,当宽QRS波起始为R波时诊断为室速，否则进入流程的第二步,正常时， aVR 导联的 QRS波多以Q波起始，形成 QS Qr型，其心室除极的主体向量指向左下方（心电轴0 +90 ），少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波 因此，窦性心律或室上性激动时， aVR 导联不可能出现起始 R波，借此可鉴别室上速和室速 当QRS波初
13、始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波。当aVR导联QRS主波指向右上方时，额面电轴将有50%以上的机会出现无人区电轴，形成两者的重叠 这意味着该室速心电图不仅能存在aVR导联QRS波的起始R波，同时还能存在和aVF导联主波均为S波的无人区电轴两种心电图表现，都提示宽QRS波心动过速的发生机制是室速而不是室上速合并束支阻滞,正常时,aVR导联起始R波时,第一步： QRS波起始为 R 波,无人区电轴诊断室速的敏感性为54%，特异性95%新流程的第一步检出室速的敏感性为 38.9%，特异性为 98.2%，正确诊断率为 98.6%,第二步： QRS波起始 r 波或 q波时
14、限 40ms,当 QRS波起始为 r 或 q 波形成 rS qr 或 qR 型时， r 或 q 波的时限 40ms 时诊断为室速，否则进入第三步流程,房室分离,无人区电轴,第二步： QRS波起始 r 波或 q波时限 40ms,aVR 导联的 QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始 r 波而形成 rS型 QRS波。 室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限40ms时，说明该心室的起始除极缓慢，起始40ms 的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶， 40ms内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的r 或 q
15、波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。新流程的第二步检出室速的敏感性为 28.8% （65/226） ,特异性为91.8%，正确诊断率为 87.8%,第三步： QS波起始部位有顿挫,当 aVR 导联的 QRS波主波为 QS型时，其起始部分（QRS波起始到 QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程,第三步： QS波起始部位有顿挫,室速时 aVR 导联的QRS波可表现为 QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部 而室上速合并束支阻滞时也能表现为QS型,室上速合
16、并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在 QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢 而室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在 QRS波上表现为起始部分存在着顿挫，说明 QRS波的除极速率起始缓慢本步流程诊断室速的敏感性为19.9%，特异性 95%，准确诊断率为 86.5%,第三步： QS波起始部位有顿挫,第四步： Vi/Vt值1,第四步流程需先计算 Vi和Vt值后再进行两者结
17、果的比较。 Vi值（QRS波起始 40ms 的激动速率）Vt 值（QRS波终末 40ms的激动速率） Vi/Vt 值1时为阳性为室速,Vi/Vt值 1 诊断为室上速,室速时心室除极模式为先慢后快除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前 40ms 的速率慢而 Vi 值低心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt值1诊断室速而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、 Vt值低，结果Vi/Vt值1诊断室上速,本步流程诊断室速准确率为89.3% ，敏感性为90.7%，特异性为95%,宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况aVR 导联的特点
18、aVR 单导联诊断的4 步新流程新流程在房颤伴宽QRS 波诊断时的应用aVR 新流程的评价,新流程在房颤伴宽QRS 波诊断时的应用,房颤伴宽大畸形的宽 QRS波室早短阵室速室内差传，连续性室内差传蝉联现象等,宽 QRS波起始 q 波的时限40ms 而符合室早同时存在的无人区电轴也支持室早,宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况aVR 导联的特点aVR 单导联诊断的4 步新流程新流程在房颤伴宽QRS 波诊断时的应用aVR 新流程的评价,aVR 单导联诊断新流程的优势,诊断正确率高： aVR 单导联新流程正确诊断率91.5%，Vereckei2007 年4步流程90.7% ， Brugada流程85.5
19、%更加适合急诊：宽 QRS波心动过速的鉴别诊断：aVR 单导联诊断新流程去除了传统鉴别宽QRS波心动过速的所有标准，尤其是复杂的室速 QRS波图形鉴别法，创新性采用了新理念下的新方法 ，新标准。使整个诊断流程简明清晰，仅分析 aVR 单导联的 QRS波就能快捷而可靠地判断，新流程简单、 准确、 省时,aVR 单导联诊断新流程尚存的问题,1. 流程的盲区0.2%宽 QRS波心动过速时， aVR 导联的 QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别，属于诊断的盲区2. 预激性心动过速仍不能鉴别预激性心动过速是指旁道前传 房室结逆传的房室折返性心动过速 从某种意义上说，其心室激动的模式与真正
20、室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区 对于新流程也存在同样问题 庆幸的是其仅占宽 QRS波心动过速的 5%3. Vi/Vt值的局限性很多因素能影响 Vi 和 Vt 值，使二者的比值出现与预测相反的结果 例如： 前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的 r 波消失，形成的 QS波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速； 心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi值可能减小； 束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi值较大，而易误诊为室上速,误诊分析,将室上速误为室速者居多约70%将室上速误为室
21、速者仅30%,宽 QRS波心动过速的鉴别诊断一直是心电图域的热点，这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点挑，同时对其发生机制做出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义、 Vereckei 近时提出的 aVR 单联诊断 4 步新流程不拘一格，大胆创新，采用了新鉴别标准，使室速诊断的准确性，阴性预测值都超过了以往流程，使该鉴别诊断更为快捷 简单而准确，把该热点的探讨推向新高潮 新水平，同时也使aVR 导联的临床应用价值得到进一步提高应当指出， aVR 单导联诊断新流程具有简单 省等明显优势，但并不排斥其他流程在临床的继续用，当临床及心电图医师熟悉和掌握更多方法与工具时，其处理疑难情况的能力将更强当宽 QRS
22、波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽 QRS波心动过速。临床处理这种情况时，应当将其做为室速处理，因为将室上速误为室速的治疗比把室速误为室上速的治疗更安全。当室速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时（例如推注异搏定），可能引起严重的低血压或使室速加快，甚至有恶化为室颤的危险。宁左勿右的处理原则虽已成为临床医师的共识，但稍有不慎与疏忽，能招致严重后果,QRS波起始为 R 波,QRS波起始为 R 波,QRS波起始为 R 波,QRS波起始为 R 波,第2步：起始 r 波或q波时限 40ms,胸前导联QRS波群均向下,第三步： QS波起始部位有顿挫,无人区电轴,QRS波起始为 R 波,谢 谢,THANK YOU !,
