1、前列腺增生症的中医辩证分析与思考,上海中医药大学附属曙光医院 薛慈民,一、 概述,西医：良性前列腺增生症（beniga prostate hypertrophy BPH） 癃 缓 癃闭 中医： 闭 急 精癃（中医病征诊断标准 1995）,癃 闭,素问 . 灵枢 ： “有癃者，一日数十泄，此不足也。” “涸流之纪，其病癃闭，邪伤肾也。” “五气所病，膀胱不利为癃，不约为遗 溺。”,精 癃,由肾元亏虚等多种病因，导致精室肿大，膀胱气化不利，以排尿困难和尿储留为主要临床表现的疾病，相当于前列腺肥大、增生症。,精癃与癃闭,精癃 临床表现以病理变化（体积增大）为特点，由精室瘀阻而致排尿障碍，专指前列腺增
2、生症。 癃闭 仅以症状表现为主，根据多种病因引起的排尿异常，相当于尿储留。是症状，不是病名。,二、病机分析,1 . 辨病寻根： 肾、膀胱、肺、脾、肝、 三焦,肾 肾 气 气 化 亏 不肺 肺中伏热，气化不施 虚 利 脾 脾虚气弱，通调失宣 膀胱 肝 肝逆失泄，水道受阻 开 失 三焦 三焦壅热，阻遏水道 阖 于 失 约 常 束 排尿异常,审证求因,肾阳不足 T 体内性激素水平失调 肾阴不足 T 血瘀下焦 T 肺热气闭 T 正常 膀胱湿热 T 正常,BPH病因病机,高龄 睾丸酮 血流变学异常 LH、FSH ET-1 性激素失调 促细胞分裂增殖 前列腺增生,中医中药的调节作用,中药（仙茅、仙灵脾、补
3、骨脂、知母、留行子、川牛膝、黄柏等）能降低 LH、FSH 及 ET-1水平，起到调节性激素紊乱等治疗作用。,发病根源,肾虚是发病的主要因素 发病之本 瘀 血 阻 于 下 焦 发病之标 膀胱湿热和肺热气闭分别是发病诱因和伴 随证型； 肾虚血瘀是本病的基本病机与病源所在 。,详辨虚实,虚 真阳下竭，元海无根，水火不交， 阴阳否 隔。故气自气而气不化水， 水自水而水蓄不行。 实 肝强气逆移碍膀胱，或湿热壅滞阻 遏水道而闭。,虚实定性,邪实之为因，本虚之为变。 虚实并见，数因并兼，有所侧重，分 析 权衡，切中病机，明确病性。,权衡轻重,癃 早、中期，渐进性发展的慢性过程 闭 慢性过程中的急性发作 癃
4、闭 由轻转重的临床表现分界线， 是精癃某一阶段的表现过程。,演变规律,基本病机 肾虚、血瘀、膀胱气化不利 下焦湿热，日久伤阴 肾水亏耗 肝气郁结，气化不利 瘀血阻滞 痰热闭肺，肺失宣降 膀胱开阖失司,气虚血瘀的因果关系,肾虚 基础病因，高龄、体质因素等影响，生理机 能下降。 血瘀 膀胱出口梗阻（前列腺腺体增大，炎症等） 脾虚 后天之本乏源，既是病因，又是结果。,瘀是前列腺增生的关键,前列腺微损伤（憋尿、炎症、结石等）血瘀 性活动 过少 （前列腺瘀积） 年龄增高 （微血管变化） 生长因子 间质增生 BPH,前列腺增生与炎症的关系,Shware 在100例 TURP 患者中发现常有一个以上炎症病灶
5、。 炎症不一定导致增生，但有明显的促发作用。,血瘀表现,肛指前列腺腺体增大，中央沟变浅或消失，侧叶 或中叶增大。或残余尿量增多，伴下腹坠胀、倦怠乏力、尿流无力、尿线变细，舌底静脉增粗，脉沉细。,气虚是前列腺增生的先决因素,五脏皆弱，气血运行不畅，代谢失常。肾气虚 生理机能紊乱，性激素失调。 脾虚肌肉无力，膀胱顺应性改变，残余尿增多。,BPH 引起排尿困难的机制,肾气渐衰老年 膀胱气化不利 多脏器病变 气滞血瘀，水道瘀阻 伤精耗气 排尿困难加重,三、临床症状分析,1 . 夜尿次数增多 肾虚不固，膀胱气化失司，分清泌浊功能减弱。 夜间阴气盛阳气虚加重，膀胱失阳气之温煦而失 约尤为明显而尿频。,2.
6、 尿频 虚 肾气亏虚，膀胱失约 尿频而清长 实 瘀阻化热，下注膀胱 尿频、尿急、 尿痛，尿道灼热,3. 排尿困难 虚 排尿无力（肾气虚衰，中气不足） 实 排尿困难，伴疼痛、血尿（湿瘀化热， 壅滞膀胱）,4 . 尿失禁 BPH 充溢性尿失禁 由肾阳虚，命门火衰，气化无权，制约失职 引起 。,5 . 尿潴留 虚 肾气亏虚，开阖失司 排泄无力 痰热闭肺，肺失宣通 水道闭阻 尿储留 实 湿热壅阻，精室瘀滞 尿道梗塞,四、临床治疗,中医治疗的特点： 1. 复方治疗，辩证与辨病相结合; 2. 作用广泛，多环节、多靶点、多层面，整体调 节; 3. 综合治疗，包括药疗、食疗、外治等多种方 法。,中医治疗适应症
7、,1. 无明显手术指征的单纯前列腺增生症患者 a. 无大量残余尿 b. 无膀胱憩室等合并症 c. 无反复感染 d. 无肉眼血尿反复发作 e. 肾功能正常,2. 不能承受麻醉和手术打击的 BPH 患者 a. 体弱多病 b. 年龄过大 c. 合并心脑疾病，或肺功能差。,3. 术前术后调理 a. 配合手术，减少手术打击，提高手术效果. b. 减少术后出血，术后感染，尿失禁等。,中医治疗目的,1. 改善症状，改善生活质量，延长寿命 2. 控制前列腺体积增大和病情加重，以稳定在静止期。 3. 保护、预防逼尿肌病变，维护其功能状态。,中医药治疗预期效果,1. 改善临床症状（通过 I-PSS 评分） 2.
8、减少夜尿次数 3. 提高最大尿流率 4. 部分缩小前列腺体积,五、临床用药分析,1. 分型分段治疗 （辩证论治） 2. 专病专方治疗 （辩证辨病结合） 3. 单方验方治疗 （辨病为主） 4. 中西医结合治疗（综合性治疗） 5. 外治法治疗 （滴注、灌肠、针灸、注射等）,六、中药治疗机理分析,1. 影响泌尿系平滑肌张力 通过竞争拮抗增生前列腺组织平滑肌细胞膜 1受体，松弛平滑肌。,相关药物研究,1. 肾气丸提取物、前列通、消癃闭通等经实验验证具有1受体阻滞作用。 2.常用中药 山慈菇、牛膝、茯苓、赤芍、苡仁、莪术、山豆根、 桔梗等。,2、影响性激素水平,影响实验动物 T/DHT 比值，AR含量无
9、影响，降低5还原酶活性及含量，抑制外源性T所致的前列腺组织中T 及 E2 的升高。,相关药物研究,消癃闭通，癃淋安康（黄芪、补骨脂、茯苓、丹参等），益气通淋冲剂等。,3、缩小前列腺体积, 减少前列腺上皮乳头 降低前列腺上皮高度 减小腺腔直径 前列腺体积缩小,相关药物研究,消癃闭通、前列泰片、消癃灵、癃闭通等； 黄芪、黄柏、知母、肉桂、穿山甲、丹参、赤芍、王不留行、红花、益母草等。 上述临床研究曾报道能缩小前列腺组织。,4、抑制前列腺细胞增殖,1. 抑制 BPH 实验大鼠前列腺腺体及平滑肌的增 生。 2. 抑制 BPH 实验大鼠前列腺上皮细胞的增殖 。 3. 降低前列腺组织中 PCNA （增殖细
10、胞核抗原） 4. 抑制前列腺组织中 BFGF 的表达。,相关药物研究,益气通淋冲剂、消癃闭通； 苦参、黄柏、土茯苓、莪术、山豆根 桔梗等。,5、诱导前列腺细胞凋亡,BPH 由前列腺 组织中细胞凋亡减少，增殖 / 凋亡之比例失调而增生。 已有研究表明苦参和南瓜子对前列腺组织中的调控 基因表达的影响，尚无显著性影响。,七、实验研究进展,1. 姜黄素有较强的抑制睾酮 5还原 酶的作用。 2. 南瓜子可以改善前列腺的动力因素。,3.雅胆子油有破坏前列腺组织细胞膜性结构来达到抑制增生的作用。 4.白芥子提取物有显著抑制实验小鼠的前列腺增生，具有抗雄激素样作用。 5.葵花粉可减轻前列腺增生的重量和睾丸重量
11、，并有利尿作用。,中药复方作用的研究,1.决闭胶囊的实验研究发现对前列腺增生有明显的抑制作用，通过抗雄激素作用抑制前列腺组织的 DNA合成，降低相应酶的作用。,三妙散的实验研究发现,a.通过雌激素的活性达到抑制前列腺增生的作用 。 b.通过降低 Zn的浓度达到抑制前列腺增生 。,消癃闭通缩小前列腺体积的实验研究,1. 对睾酮诱导的前列腺增生大鼠前列腺上皮细胞的生长、再生，以及DNA 合成均有较明显的抑制作用。 2. 抑制睾酮诱导的大鼠前列腺增生组织中BFGF的表达。,八、问题与思考,问 题,1.前列腺增生症中医病名的规范使用，包括诊断、疗效标准化的认识难以统一。 2.中医临床研究的方向和提高中
12、医治疗BPH疗效的突破口仍不明确。,问 题,3.BPH 的传统中医诊治与现代中医的诊治还有很大差异。 4. 针对BPH的现代病因病理，从分子生物学和微观组织结构角度研究中医药治疗 BPH 的作用机理是否可行？,问 题,5.中药复方剂型对 BPH 治疗的作用机理及 疗效基础还不甚明确。 6.在 BPH 治疗中如何体现辨证论治的中医 特色，并与辨病论治的有机结合。,思 考,1. 中医治疗 BPH 的特点是症状可能得到改善，但作用缓慢，副作用小，有一定的市场。如何进一 步提高疗效，以免被西医西药的研究赶上而丧失优势，是每一个中医人必须重视的课题。,思 考,2. 中医药治疗 BPH 的作用是多环节，多
13、靶点的综合疗效，其必然是个性化，有多因素影响的作用结果。如何提高辨证论治的准确性，体现出中医药疗效的可重复性，难度相当大。,思 考,3. BPH 的中医药治疗方法多样，疗效不一，可重复性差。如何寻找一种或几种真正有效的治疗途径和方药非常困难。中医药临床研究BPH的治疗科学性、实用性、先进性都还很不够要求。,思 考,4.目前中医药治疗BPH的科研方法和思路难以有大的突破性进展。以现代西方医学的微观研究思路来指导中医药的宏观研究，结果是出成果难，出创新性成果更难。,思 考,5.目前的中医药治疗BPH的研究水平反映出了一些进展情况，但都是在探索的初级 阶段，其立论和研究结果均还难以说明问题，还须进一
14、步深入研究，并需要大量的临床和实验资料来说明。,九、展望,1.由于BPH的手术治疗风险大，并可能给患者带来一定的损害和并发症。因此药物治疗仍是今后研究的重点，并有望得到进一步的重视和发展。,展 望,2. 中医中药以其疗效稳定，副作用小而在治疗BPH中占有一定优势，但如何进一步提高疗效仍是今后临床研究的重点。,展 望,3.BPH 的中医病因病机研究可能是提高疗效的一个突破口，通过明辨病机，审证求因，审因辨病，病证结合，在提高临床疗效和研究水平上大有文章可做。,展 望,4.两条腿走路的 BPH 临床研究 中医药治疗BPH的研究可以“两条腿走路”，一方面是加强中医的宏观研究，从病因病机，辨证论治辨证与辨病结合的角度进行中医式研究。但必须是科学化的设计，客观化的评价，数据化的说明，标准化的评价方法，才能得到可靠的结论。,展 望,另一方面是中医的现代医学科学研究，继续从分子生物学的基因组靶向角度，组织细胞学角度以及动力因素等方面进行中医药作用的临床观察和研究。以求得到更多客观的治疗资料积累，从而探求可能的中医药疗效作用机理。,谢 谢 ！,
