1、综合医院抑郁障碍治疗新进展,周口市中心医院神经内科程乾,内容提要,1.综合医院中的抑郁障碍的发生率2.抑郁障碍的临床表现 3.抑郁障碍的诊断4抑郁障碍的治疗新进展,不同躯体疾病中的抑郁障碍,.,普通人群 5.8% 慢性疾病 9.4% 住院病人 33% 老年住院病人 36% 门诊癌症病人 33% 住院癌症病人 42% 中风 47% 心肌梗塞 45% 帕金森病 39%,抑郁障碍的概念,抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想
2、等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致抑郁、精神病后抑郁等。,抑郁影响每个人,世界精神卫生调查委员会 2004年报道了已完成14个国家的15项调查结果，心境障碍的年患病率在0.8%9.6%之间，其中美国最高，尼日利亚最低；我国北京、上海分别为2.5%和1.7%。 世界范围内抑郁症患病率 3-5%，年患病率：11.3%；终生患病率：17.1%。,抑郁影响每个人,2003年马辛等以ICD-10中抑郁障碍的诊断标准为依据，对北京市15岁以上的人群进行抑郁障
3、碍的流行病学调查。结果发现，抑郁障碍患者的终生患病率6.87%，其中男性终生患病率为5.01%，女性终生患病率为8.46%。总的时点患病率为3.31%，男性为2.45%，女性为4.04%。全球：3.4亿（WHO）；中国：按1%计算超过1300万。目前是影响人类健康的第四大疾病；到2020年预计抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担源。,抑郁症的危害,1.导致自杀美国资料估计，抑郁障碍患者的年自杀率约为85.3/10万，约是普通人群年自杀率（11.2/10万）的8倍。2.社会和躯体功能明显下降3.严重影响慢性躯体疾病康复4.增加躯体疾病的患病率和死亡率5.加重社会和家庭的经济负担,抑郁的躯体症状
4、,以躯体症状为主要表现的抑郁是综合医院抑郁患者的特点神经系统：全身肌肉乏力、发僵、持续的疼痛（65%），头痛头昏、头脑不清晰，记忆力减退，睡眠障碍，持续的疲劳消化系统食欲减退食后上腹不适、消化不良无饥饿感或强的饥饿感，口干、恶心、腹痛、便秘,抑郁的躯体症状,心血管系统心慌、心动过速，胸痛、背痛或心前区痛胸部的压迫感或紧缩感血压波动呼吸系统胸闷、憋气、气短、喜长吸气或叹气可有气管、喉头或胸部的压迫感,抑郁的躯体症状,内分泌系统、皮肤和性器官怕冷体重减轻或肥胖皮肤干躁、毛发改变或脱发性欲减退、性快感丧失、阳萎或闭经、“更年期综合征症状”老年人如果出现食欲减退、不愿起床、不注意卫生等无法解释的症状，
5、要考虑是否是老年抑郁症。,抑郁的躯体症状,相当一部分的抑郁症病人在临床表现上同时伴有焦虑症状，有时难以与焦虑障碍区分 但焦虑障碍病人可能更多地表现为交感神经系统的功能活动增强，抑郁症病人可能更多地有自我评价过低或消极观念 如果确实很难区分或抑郁与焦虑症状的严重程度难分辩，原则上是优先考虑诊断抑郁症 。,抑郁症的诊断,诊断：显著而持久的情感低落2周；排除其它因素所致的抑郁。患者精神痛苦或影响社会功能。SDS(自评抑郁量表）HAMD（汉米尔顿抑郁量表）,.,.,抑郁症的症状标准（CCMD-3）,以心境低落为主，并至少伴有下列症状中的 4 项：兴趣丧失，无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自
6、我评价过低、自责或有内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复出现想死的念头或有自杀，自伤行为睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多食欲降低或体重明显减轻性欲减退,中国精神障碍分类与诊断标准第3版.济南:山东科学技术出版社,2001:111-112,.,.,.,.,*Kupfer DJ.Long-term treatment of depression.J Clin Psych 1991;52(suppl)28-34,*,抑郁症的病程特点,轻,重,.,抑郁症有复发倾向；若未经系统的治疗，病程有慢性化倾向，迁延不愈的抑郁症患者中枢神经系统可发生不可逆的损害，认知功能出现明显缺损；导致治疗困难，完全恢复的可能
7、性小，最终造成精神残疾。,抑郁症的高复发危险,中国医学论坛报2005年3月10日,.,.,抑郁障碍的治疗目标,.,AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care. US Department of Health and Human Services. 1993 ; Vol 2.,抑郁治疗目标,减轻消除症状、体征,急性期,维持期巩固期,恢复社会功能（工作、学习、生活能力）,最大程度减少复发,抑郁障碍的治疗,首先是药物治疗：在综合医院目前绝大多数抑郁症病人主张首选新型抗抑郁药，即以SNRI或SSRIs为代表的一线抗抑郁药，其理由是副反应小、疗效肯定和服用方
8、便。选择抗抑郁药物要兼顾患者的临床症状表现、药物的副作用及耐受性。用药要量体裁衣，把副作用变为正作用。,抑郁障碍的治疗,D1受体激动参与注意活动、探究反射、好奇等心理活动。可增强记忆、情绪愉悦。D2受体激动也参与记忆与思维过程。EAA 受体兴奋增加学习记忆、有长时程增强作用及定位能力。也引导蛋白质合成和新突触形成。受体：与认知功能有关。拮抗之可改善认知功能、提高记忆、减少精神病性症状。,抑郁障碍的治疗,NE 保持醒觉，注意集中，免受无关干扰、巩固记忆、逻辑推理、行为计划、组织、工作记忆、增强DA功能。 1-NE有拮抗疼痛的效应。降低低温时通过下丘脑 1-NE 实现的，NE过高出现精神分裂症或躁
9、狂。蓝斑核NE能低下出现抑郁。女性蓝斑核易老化，故女性患抑郁症是男性的2倍。酒中毒时激动GABA抑制蓝斑核NE，表现酩酊状态，酒戒断时，蓝斑核NE能释放NE形成焦虑。,抑郁障碍的治疗,5HT与探究行为、控制冲动、追求新颖、失眠有关。5HT能不足可激发各种行为动作，可致抑郁、慢性疼痛、性功能亢进、惊恐障碍、强迫行为、冲动行为、攻击行为、嗜酒行为等。Ach保持觉醒，增加记忆。海马Ach能系统兴奋是学习记忆的基础之一。胆碱能增加可致抑郁、抗胆碱能影响记忆。造成谵妄。GABA：抗焦虑、紧张、促进睡眠、放松肌肉、促进内源性 阿片受体敏感性。抑制DA和NE释放。,抑郁障碍的治疗,西酞普兰(citalopr
10、am)西酞普兰是选择性最强的5HT再摄取抑制剂，是安全、有效、广谱的SSRI。对5HT2C、 5HT2A受体很少结合，一般不会引起焦虑，同时增加5HT释放。对 CYP450 几乎没有抑制。剂量2040mg/d.抗血小板凝集。,氟伏沙明,氟伏沙明对1受体有激动作用 结合位点调节大脑某些脑区的多巴胺释放，调节NMDA型谷氨酸受体，也参与了P物质的调节。这些受体都被证明有重要的抗遗忘作用，对记忆损害有正性调节作用。氟伏沙明对焦虑谱系强迫障碍、体象障碍、神经性贪食症、盗窃癖、病理性赌博、购物狂也有良好治疗效果。,氟伏沙明,对缓解酒精戒断后的焦虑有较好效果。抑制CYP1A2, CYP2C19, CYP
11、3A4、CYP2D6.可致TCA、抗精神病药、抗癫痫药、受体阻滞剂、地高辛、华法令等浓度升高，造成中毒，尤其具有心血管疾病的患者是不能应用的。,氟西汀,氟西汀2040 mg/d 。 轻微的NA再摄取抑制作用，激动 5-HT2C 受体 (对贪食症有效)5-HT2C 受体促使脉络膜丛生成神经生长因子， 5-HT1A受体可使神经胶质细胞分泌经营养因子。抑制CYP2D6, CYP3A4.动力缺乏的病人，如情绪低落、兴趣减退、疲乏、精力缺乏等有良好治疗作用。对贪食症的焦虑也可缓解。氟西汀有激活作用，这可能会导致焦虑、失眠和激越。,氟西汀,治疗强迫症的强迫行为有较好的效果。减轻对含糖食品的渴求。减肥、治疗
12、糖尿病伴发抑郁。（5HT2A中断连续连续进食， 5HT1B、2C抑制碳水化合物摄取）氟西汀可抑制其自身代谢酶CYP2D6,其半衰期4872小时，多次使用则可延长至132小时。,舍曲林,舍曲林（sertraline) 拟多巴胺作用 (唤醒作用) 。既可改善帕金森病症状，也增强愉快感、认知功能，改善注意、思维能力。舍曲林对心脏快速钠通道无阻滞作用，一般无心脏毒性危险。可有效地治疗不稳定性心绞疼患者的情绪症状和伴发的抑郁症状，并能安全有效地治疗与冠心病共病的焦虑抑郁症状。舍曲林药物相互作用少，老年期抑郁、等有效、安全。高剂量时抑制CYP2D6,赛乐特（帕罗西汀）,对5-HT再摄取抑制作用最强 更强的
13、抑制去甲肾上腺素再摄取 对毒蕈碱受体有作用 对NOS有抑制作用 NO自由基衍生物是造成抑郁症脑损伤的原因之一。NOS合成酶抑制剂有抗焦虑、抑郁作用。拮抗NOS抑制 NO的产生抗焦虑作用。,文拉法辛（venlafaxine）,SNRI主要有文拉法辛（venlafaxine） 作用于5HT、NE、DA。有明显的抗抑郁及抗焦虑、拮抗疼痛的作用。有速释剂和缓释剂两种。万拉法新是选择性5 - H T 及去甲肾上腺素再摄取抑制剂对难治性抑郁症的疗效明显优于SSRIs，且起效快。对疼痛障碍也有明显疗效。,.,.,5HT/NE参与中枢神经系统的痛觉管理,中枢神经系统处理着疼痛信息并通过下行痛觉通路控制疼痛反应
14、 5-HT和NE是下行抑制通路的主要调控神经递质，是人体内源性止痛系统的一部分,因此，疼痛性躯体症状在抑郁症患者中非常多见,度洛西汀-平衡5HT/NE再摄取抑制剂,能平衡地抑制5-HT和NE再摄取与5HT/NT转运体有高度亲和力与其它神经递质没有显著亲和力能快速、广泛地解除抑郁症的情绪和躯体症状 (尤其是疼痛性躯体症状)度洛西汀的目标治疗剂量：60mg QD,米氮平（mirtazapine）,米氮平（mirtazapine） 属NASSA类增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用。对性功能无影响。有较强的安眠
15、作用和增加食欲。有良好的抗焦虑、抗抑郁作用。提升第3、4期、 REM 潜伏期和睡眠效率，显著改善总体睡眠结构。,纯植物抗抑郁药：路优泰,为贯叶连翘提取物。治疗抑郁症，焦虑2005年载入中国药典，功能疏肝解郁、清热利湿、消肿止痛,.,.,路优泰抗抑郁机制,增加突触间隙神经递质浓度,抗抑郁作用,均衡地抑制重吸收泵对 5-HT、NE、DA 的再摄取,抑制突触前膜NE受体密度,纯植物抗抑郁药：路优泰,路优泰与化学合成的抗抑郁药疗效相当：与阿米替林、丙咪嗪2等金标准抗抑郁药相当与SSRI类制剂氟西汀3、舍曲林、帕罗西汀4相当对焦虑障碍也有很好的疗效适用于长期治疗，有效预防复燃（发）,.,.,保护重要脏器
16、功能,1 Pharmacopsychiat.30（1997）（Supplement）86-882 Br J Clin Pharmacol 2002 Sep;54(3):277-2823 沈阳药科大学学报，2000，17（5）4 国外医学脑血管疾病分册，2003，11（3）5 Psychopharmacology(2001);34 Suppl 1:S70-73，S74-82 ，S61-69 6 安徽医科大学学报，1999，3（34）7 中国现代应用药学，2000，17（3）,心脏：不影响心脏传导功能1不影响心脏节律2 心肌保护作用3,神经系统：改善血液循环，脑缺血保护作用4改善认知和记忆功能5修
17、复神经损伤,消化系统：保护胃粘膜6促进胆汁分泌7不影响肝脏功能,脑缺血的保护作用,路优泰含有黄酮类化合物金丝桃素，能清除自由基，保护脑组织：（1）减少脑组织中脂质过氧化物丙二醛（MDA）含量（2）显著改善缺血状态下脑组织中自由基清除系统的活性，如乳酸脱氢酶（LDH）、超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-PX）国外医学脑血管疾病分册，2003，11（3）,躯体疾病伴发抑郁的治疗,.,躯体性疾病易伴发抑郁，抑郁症影响躯体疾病的康复对躯体疾病伴发抑郁的患者，安全性更高临床研究报道，路优泰可以安全有效治疗躯体疾病伴发的抑郁：卒中后抑郁1肝硬化伴抑郁2胆囊切除术后慢性疼痛3慢性胃炎伴抑
18、郁4冠脉搭桥术后抑郁5甲亢伴抑郁6慢性前列腺炎伴抑郁7老年慢性肾功能不全伴抑郁8,1世界医学杂志，2003，7（15）2世界医学杂志，2004，8（7）3胃肠病学和肝病学杂志，2004，13（4） 4中国医院用药评价与分析，2005，5（3） 5中国临床康复，2005，9（28）：38-9 6中国冶金工业医学杂志，2004，21（6） 7中国厂矿医学，2004，17（5）8吉林医学，2005，26（8）,路优泰不良反应发生率最低,路优泰不良反应总发生率极低,胃肠道症状0.6 % 过敏 反应0.5 % 疲 劳0.4 % 口干等其他极少,2.4%,* J of Geriatr Psychiatry
19、 Neurol,1994,7:34,路优泰不良反应发生率最低,不损害注意力、注意力集中和即时的反应能力对性功能无不良影响路优泰对心脏传导功能无不良影响对驾驶及机械操作能力无影响。不加重癫痫发作。,抑郁障碍的心理治疗,心理治疗：1.支持性心理治疗，解释、安慰，改变认知歪曲。包括对自己过去、现在歪曲的认知和对未来的渺茫暗淡、无望、无助。发展健康的自尊、自信。2.人际关系治疗：重建亲密的夫妻关系，鼓励双方在婚姻中负责人协商解决问题，改善家庭角色功能，改善家庭生活质量。,抑郁障碍的预防复发,预防复发：第一次发作维持6912个月；第二次发作维持35年。躯体疾病伴发的抑郁障碍视原发病的病情变化而定。为患者解决实际问题。,Thank You,
