1、妊娠和肾脏疾病,妊娠与肾脏病的关系,（1）生理性妊娠会增加肾脏的负担，从而导致肾脏解剖与生理功能的改变； （2）有合并症的妊娠，肾脏是主要受累器官，导致肾脏出现暂时性或永久性损伤； （3）原已患肾脏病者，也有可能会因为妊娠而改变疾病的病程。,内 容 提 要,妊娠期生理功能的变化妊娠期泌尿系感染妊娠期急性肾损伤妊娠期肾病综合征其它,妊娠期生理功能的变化,解剖学改变,妊娠期肾脏增大，长度约增加12cm，重量亦增加20%。 肾盏、肾盂和输尿管在骨盆入口以上部位明显扩张，右侧较左侧更为延长、扩张及迂曲。,妊娠期由于雌激素、孕酮水平增高，使肾盂、肾盏扩张， 尿路平滑肌松弛，增大的子宫又压迫输尿管致肾盂积
2、液。,肾功能的变化,妊娠初期肾小球滤过率（GFR）和肾有效血浆流量（ERPF）增加50%Scr及BUN低于非孕期水平,尿液的改变,生理性蛋白尿： 24h尿蛋白定量可达300500mg糖尿、氨基酸尿：肾小球滤过增多，小管重吸收相对降低,心血管系统的变化,心搏量增加30-50% 全身血管阻力降低 后期可恢复至妊娠前水平,血压下降20-25mmHg,肝脏的变化,全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例变小，由35%下降至28%血清胆红素正常或略增加，白蛋白降低；血清碱性磷酸酶、胆汁酸随妊娠的进行逐渐升高；转氨酶（ALT、AST）无升高。,高凝状态,妊娠期间血小板数量增加、功能增强，- 血栓球蛋白(-
3、TG)增加， 血浆纤维蛋白原、第、因子均增加，纤溶活性降低， 胎盘又能分泌凝血物质，容易发生局限性血管内凝血和微血栓。 在出现病理产科情况下，如先兆子痫、胎盘早剥和死胎，胎盘组织中的凝血酶和其他凝血物质大量入血，更促进弥漫性血管内凝血(DIC) 的发生。,妊娠的特殊性,如果妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分别超过70.7umol/L、4.64mmol/L和268umol/L，-应该高度怀疑有无肾脏损伤。血压130/80mmHg- 提示可能存在高血压,妊娠相关的肾脏疾病,泌尿系感染,泌尿系统感染,诱因 （1）妊娠期增大的子宫压迫输尿管 （2）肾盂输尿管扩张积水、膀胱输尿管返流 （3）孕妇尿液中含有
4、少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分，有利于细菌繁殖,泌尿系统感染,无症状性菌尿 发生率4%7%， 20%40%可发展为急性肾盂肾炎 常规定期行清洁中段尿培养,妊娠期无症状性菌尿需治疗,泌尿系统感染,症状性泌尿道感染膀胱炎：发生率较低，多见于妊娠中期。 临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿 困难等，全身症状较少。 治疗上同无症状性菌尿的处理。,泌尿系统感染,急性肾孟肾炎：约90%为大肠杆菌 临床症状：寒战/高热/败血症/休克/肾功能受损 造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡率增加 抗菌素治疗疗程以 3周左右为宜，对反复发作者，多主张用维持量的抗菌素直至分娩后.,症状性泌尿道感染,泌尿系统感染,抗菌素
5、选择 氨苄西林、 头孢氨苄、磺胺在妊娠早期相对安全；足月时禁用磺胺类药物，因该类药物可引起胆红素脑病。 喹诺酮可能抑制胎儿软骨的发育也禁用； 氨基糖甙类抗生素可引起母体和胎儿肾损害和听力障碍。,妊娠期急性肾功能衰竭,急性肾小管坏死 肾皮质坏死 特殊类型的急性肾衰竭,诱 因,早中期多见于感染性流产导致的败血症，也可由于严重妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水所致。中晚期多见于各种原因的子宫出血引起的低血压，宫腔感染造成的败血症，妊娠高血压疾病的先兆子痫和子痫。,病 理,最常见的是肾小管坏死肾皮质坏死时，肾脏明显肿大，光镜下可见双肾皮质弥漫坏死，也可见不同程度的灶状坏死，病变累及部位的肾小球、肾小管、肾间质
6、均出现坏死改变。产后溶血性尿毒症综合征、HELLP综合征等，病理上可见肾小球毛细血管内皮细胞增生，毛细血管攀纤维性样坏死，微血栓形成等改变。,急性肾小管坏死 ( ATN),在早孕期间，因流产导致的感染性休克是 ATN 的主要原因。严重感染引起低血压，从而导致肾缺血而造成 ATN ；发生流产引起的失血 (在罕见情况下妊娠期巨吐 )导致严重的容量不足也能引起 ATN。在妊娠晚期，ATN 的发生多为产科大出血所致， 尤其是胎盘早剥、 先兆子痫的患者。,临床表现和诊断,典型急性肾小管坏死 可见到明显少尿期、多尿期、恢复期。 尿常规常为低比重尿，低渗透压尿,临床表现和诊断,肾皮质坏死 胎盘破裂是其最主要
7、的原因、还有流产导致的感染、先兆子痫、胎死宫中等 少尿期明显延长，并伴有明显血尿，腰痛等症状。 往往存在消化道症状、并可出现肺水肿、脑水肿等症状和体征，严重者发生多脏器衰竭。 肾功能往往不能完全恢复正常，可遗留不同程度的肾功能不全 肾动脉造影是金标准，CT、MRI肾血管造影对肾皮质坏死的诊断可能有一定意义,治疗及转归,妊娠期急性肾衰竭死亡率16%-42%处理的关键在于早期诊断和干预。低血容量因素造成的急性肾衰竭，早期一般有肾前性氮质血症，此时通过及时补液、输血等措施，往往可以逆转肾功能。一旦诊断为妊娠期急性肾衰竭，应严密监测出入量，中心静脉压，血气、电解质、肾功能，及时纠正水电解质及酸碱平衡紊
8、乱，积极处理脑水肿、肺水肿等并发症。,治疗及转归,保守治疗不好时，及时肾脏替代疗法。考虑到高毒素血症、缺血缺氧对胎儿的影响，应尽早行肾脏替代疗法。要注意液体平衡，不要脱水过多，造成胎盘和子宫血液灌流减少，一旦胎儿成熟，母体条件允许，要尽快终止妊娠。,特殊类型的急性肾衰竭,溶血性尿毒症综合征（HUS） 溶血-高肝酶-低血小板（HELLP）综合征,产后急性肾衰竭,原因不明。产后第一天到数月发生。突出表现患者的妊娠及分娩过程均很顺利，也不存在发生急性肾衰的危险因素，但产后却发生少尿甚至无尿，高血压，以及肾功能急剧下降。,可伴有头痛、恶心、呕吐，同时有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍。,肾脏病
9、理表现为肾小球血栓形成和纤维沉积，入球动脉纤维坏死。如出现神经系统症状及发热则可能是血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 。同时这类患者还可能合并有 HELLP 综合征及先兆子痫。由于这些疾病的发病核心都是血管内皮的损伤，故有学者认为它们是同一疾病的不同阶段。,溶血性尿毒症综合征（HUS）Hemolytic-uremic syndrome,微血管性溶血性贫血、急性肾功能不全、血小板减少为特征。1.溶血性贫血：严重贫血，网织红细胞3%-5%，乳酸脱氢酶升高；2.血小板减少，全身多部位出血3.进行性肾功能损害：少尿、无尿、血尿素氮、血肌酐升高，4.凝血异常：凝血时间延长，血纤维蛋白原降解产物增多；5
10、.肾活检：肾脏微血管栓塞。,HELLP综合征（hemolysis,elevated serum level of liver enzymes,and low platelets syndrome）,以溶血、肝酶升高，血小板减少为特点。实验室检查：（1）血管内溶血：外周血涂片可见到破碎红细胞，血红蛋白下降，总胆红素、间接胆红素升高，网织红细胞升高（2）肝酶升高：ALT、AST、LDH升高（3）血小板减少,治疗：早诊断、早透析重症患者要血浆置换，可能是唯一可使本病缓解的治疗措施。没有血浆置换治疗手段之前，本病的死亡率高达68%，随着血液透析血浆置换治疗方法的使用，死亡率减至18.2%。糖皮质激素冲
11、击可使一部分患者缓解，但有待于进一步研究证实。,妊娠期急性肾功能衰竭,对于妊娠并发 ARF 强调早期透析。关于早期透析指征，孕产妇少( 无)尿 32h， 经产科处理或扩容、 大剂量利尿剂仍无反应，具有以下一项指征者即可进行透析:（1） BUN 21.4mmol/ L；Scr 265umol/ L 或 BUN 日增8. 9mmol / L; （2）血 钾 6mmol/ L; （3）二 氧 化 碳 结 合力 13.4mmol/ L;（4）有水中毒者或两个以上脏器受累。,妊娠期肾病综合征,妊娠期肾病综合征,病 因 妊娠期的肾病综合征多数由原发性肾小球疾病引起，少数是继发性肾小球疾病，部分是妊娠高血压
12、综合征。,妊娠促使肾病综合征加重的机制,妊娠期肾病综合征,高滤过 妊娠期长时间的生理代偿性肾小球高灌注和高滤过， 导致肾小球毛细血管内压升高和通透性增加，从而加重肾损害。,妊娠期肾病综合征,高凝状态 在多数肾小球疾病中， 免疫反应是引起疾病的关键，而凝血启动则是病变持续发展和肾功能进行性恶化的重要因素之一。 妊娠期生理性高凝状态会加重原有损害。合并先兆子痫者，由于叠加反复发生的肾内凝血，更易引起病情恶化。,妊娠期肾病综合征,免疫活动 虽然妊娠期内适应胎儿生长，母体免疫反应低，免疫性肾小球疾病也许不恶化，但产后的免疫反应释放，病情容易加重。,原发性肾小球疾病,微小病变患者妊娠过程通常顺利； 局灶
13、节段硬化性肾小球肾炎，妊娠后的风险 与受孕后血压、肾功能及蛋白尿量有关； IgA肾病早期已表现出明显高血压或是轻度 肾功能不全者，胎儿死亡率高； 膜性肾病的患者胎儿的预后相对较好，膜增 殖性肾小球肾炎预后较差。,治疗原则小剂量激素治疗妊娠期肾病综合征能提高终止妊娠时间及新生儿出生体重，减少孕妇并发症，其疗效与大剂量激素治疗效果相当。可予强的松 （0.5mg/kg/d )治疗。定期检查尿蛋白、 血浆蛋白、 胆固醇以及肾功能，如病情恶化必须考虑终止妊娠。,终止妊娠指征 （1）发病孕周早、病程长，孕期监测中出现腹水或胎盘功能不良，特别是明显的胎儿宫内发育迟缓，治疗效果不好者； （2）妊娠已达 34周
14、且合并腹水，治疗效果不好者； （3）伴有严重的合并症，如心、 肾功能衰竭，高血压危象，胎盘早剥，溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征等。,继发性肾小球疾病-SLE,轻微病变型及局灶病变型狼疮性肾炎 LN 患者在狼疮缓解至少 1年，服用泼尼松10mg/d，无肾脏、中枢神经系统等重要脏器病变，妊娠前未使用免疫抑制剂或停用免疫抑制剂6个月以上妊娠前肾功能正常，或血肌酐140umol/L，高血压控制良好，尿蛋白定量3g。 往往能够正常妊娠成功分娩。,治 疗 由于胎盘能产生 11 -B -去氢酶， 将从母体循环中进入胎盘的泼尼松氧化成无活性的 11 -酮形式，这样就保护了胎儿。 为防止妊娠和产后病情恶化，
15、妊娠应按病情需要服用泼尼松：妊娠而狼疮处于缓解期和稳定期者泼尼松 10mg/ d； 妊娠时发病增加泼尼松的剂量足以控制病情，具体剂量按需要而定；,抗疟药能积聚于婴儿视网膜，因此在受孕前应停服。细胞毒药大多数能致畸胎及抑制新生儿免疫反应，但有报道认为应用硫唑嘌呤是安全的。危重病例，特别是免疫活动性高的患者血浆置换。如果妊娠后期病情发展到终末期肾衰，则应采用血透治疗维持，直至胎儿发育成熟分娩。,妊娠期高血压综合征,妊高症的病理生理变化,妊高症的病理生理改变,临床表现,体征和实验室检查,预防及治疗,维持性透析与妊娠,维持性透析与妊娠,受孕机会减少，死胎、早产机率很高。若受孕，需增加透析剂量，预防早产。纠正贫血、控制血压、增强营养。 透析中需注意事项干体重需随孕期调整，尽量减少抗凝剂量避免透析中低血压、维持水电解质平衡避免低血糖,肾移植与妊娠,肾移植与妊娠,肾移植后较易妊娠，最好在移植后至少2年，肾功稳定，Cr1.5mg/dl、血压正常、尿蛋白阴性或微量、免疫抑制剂剂量稳定；妊娠期间易发生尿路感染、巨细胞病毒及疱疹病毒感染；易发生先兆子痫、贫血、低体重儿及移植肾功能恶化。,
