1、恶心与呕吐,熊振坤,1、基本概念,恶心nausea 为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有 迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，是延髓呕吐中枢受到刺激的结果。 呕吐vomiting 是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。,一、呕吐的概述,二者均为复杂的反射动作，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。但多数病人先有恶心，继而呕吐。,一、呕吐的概述,呕吐可将有害物排出，从而起到保护作用。持久而剧烈的呕吐，可引起水电解质紊乱代谢性碱中毒营养障碍食管、贲门黏膜撕裂而出血焦虑、烦躁，心理疾病,2、呕吐对机体影响,一、呕吐的
2、概述,呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的结构一是神经反射中枢，即呕吐中枢（Vomition center）位于延髓外侧网状结构的背部,接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动直接支配呕吐的动作,3、呕吐发生机制,一、呕吐的概述,呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的结构二是化学感受器触发带（Chemoreceptor trigger zone）位于延髓第四脑室的底面。,不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)与内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。,一、呕吐的
3、概述,呕吐中枢,神经反射中枢,化学感受器触发带,消化道泌尿生殖系统冠状动脉内耳前庭大脑皮质其他,外来性化学物质或药物内生性代谢产物,刺激,胃、小肠、膈肌、腹肌,胃贲门开放幽门收缩,腹肌收缩,膈肌下降,呕吐发生机制示意图,传入神经(迷走神经,交感神经的感觉纤维等),传出神经(迷走神经,膈神经,脊神经),一、呕吐的概述,4、呕吐的三个阶段,恶心（nausea),胃张力和蠕动十二指肠张力,干呕 (vomiturition),胃上部放松而胃窦部短暂收缩,呕吐 (vomiting),胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加胃内容从胃返流排除体外,一、呕吐的概述,二、呕吐的分类及病因,二、呕吐的分类及
4、病因,反射性呕吐reflex vomiting 指来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿和心血管等系统疾病所致,(1)消化系统疾病：胃肠道疾病,急性胃肠炎消化性溃疡急性胃扩张十二指肠雍滞幽门梗阻肠梗阻急性出血坏死性肠炎腹型过敏性紫癜,二、呕吐的分类及病因,(1)消化系统疾病：肝、胆、胰腺疾病,急性肝炎急性胆囊炎急性胰腺炎,二、呕吐的分类及病因,(1)消化系统疾病：腹膜及肠系膜疾病,急性腹膜炎,二、呕吐的分类及病因,(1)消化系统疾病：药物局部刺激,二、呕吐的分类及病因,对胃肠粘膜或迷走神经感受器有刺激作用的药物如：硫酸亚铁、氨茶碱、氟
5、尿嘧啶、甲氨喋呤、阿司匹林、消炎痛、保泰松、氟灭酸、乙醇、甲磺丁脲、利血平、维生素 D等,(2)口咽部的刺激,如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症等,二、呕吐的分类及病因,(3)其他系统疾病：心衰、尿路结石、青光眼、肺栓塞等。,中枢性呕吐cerebral vomiting见于颅内压增高、代谢障碍及药物或化学毒物的影响等。中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。,二、呕吐的分类及病因,(1)CNS疾病 中枢神经感染 各种脑炎、脑膜炎颅内血管疾病 脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、 高血压脑病及偏头痛等颅脑损伤 如脑挫裂伤或颅内血肿癫痫 特别是持续状态(2)全身性疾病 尿毒症、糖
6、尿病酮症酸中毒、 低钠血症、急性感染等。(3)药物的作用 如洋地黄、抗癌药物、吗啡等(4)其他 妊娠、各种休克和缺氧,二、呕吐的分类及病因,前庭功能障碍性呕吐与头部位置改变有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。呕吐前有恶心，呕吐后缓解或干呕不止晕动症 内耳迷路炎美尼尔病,二、呕吐的分类及病因,神经性呕吐neurogenic vomiting 又称心因性呕吐。以反复发作的呕吐为特征，无器质性病变作为基础，常与心理社会因素有关。呕吐前无不适，呕吐后仍可进食神经性厌食 癔症 胃肠神经症,二、呕吐的分类及病因,呕吐的时间（1）育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精
7、中毒或功能性消化不良。 （2）鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。 （3）晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。,三、呕吐的临床表现,呕吐与进食的关系（1）进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐。 （2）餐后lh以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟。 （3）餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。 （4）餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。,三、呕吐的临床表现,呕吐的特点精神性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。,三、呕吐的临床表现,呕吐物的性质（1）带发酵、腐败气味提示胃潴留。（2）带粪臭味提示低位小肠梗阻。（3）
8、不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。（4）含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。（5）上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物。,三、呕吐的临床表现,1.呕吐伴大量隔夜宿食：且在晚间发生，提示幽门梗阻、胃潴留或十二指肠壅滞；呕吐伴有：粪臭者，可见于低位小肠梗阻。2.呕吐伴腹泻：食物中毒、胃肠炎。3.呕吐发生的时间、诱因：妊娠呕吐多发生在清晨；幽门梗阻所致的呕吐常发生在夜晚或凌晨。胃肠源性呕吐常与进食有关；食物中毒者有不洁进食史。,四、呕吐的伴随症状,5.呕吐伴右上腹痛与发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎胆石症。喷射性呕吐伴
9、头痛：颅内压增高。6呕吐伴眩晕、眼球震颤：庭器官疾病。,四、呕吐的伴随症状,五 治疗呕吐的药物及其机制,1.丁酰苯类：（氟哌利多、氟哌啶c醇）强D2受体拮抗剂，通过阻断多巴胺受体及-肾上腺素能受体起作用。2.抗胆碱药 ：（阿托品、东莨菪碱）阻断大脑皮 质和脑桥中的M1受体、下丘脑及呕吐中心的H1受体及去甲肾上腺素能系统，使前庭系统的刺激 反应减弱和适应性增强。3.吩噻嗪类：（氯丙嗪、异丙嗪）通过阻断CTZ和大脑其他区域的D2受体而产生止吐作用，也有抗组胺和抗胆碱作用。,4.抗阻胺药：（苯海拉明）阻断前庭器的乙酰胆碱受体和孤束核的H1受体。用于防止晕动病、放疗、手术、妊娠、药物、美尼尔病及内耳迷路疾病引起的恶心呕吐。5.苯酰胺类：（甲氧氯普胺）弱5-HT受体拮抗作用及中枢D2受体拮抗作用及促动力作用。促进食管清除，加速胃排空，缩短肠经过时间，从而可缓解阿片类药物引起的胃排空延长。,五 治疗呕吐的药物及其机制,6.5-HT3受体拮抗剂：（昂丹司琼、格拉司琼）拮抗中枢化学感受区及胃肠道迷走神经的5-HT3受体。7.地塞米松：机制不甚明确。可拮抗前列腺素或释放内啡肽，提高情绪，改善健康感，刺激食欲。也可预防阿片类药物引起的恶心呕吐。8.VitB6:机制尚不明确。,五 治疗呕吐的药物及其机制,
