1、2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南 解读苏州大学附属第一医院蒋廷波,新指南的特点,参考更多中国研究证据，更加符合中国国情更具临床实用性如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会首次参与指南制定,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,新指南优化了早期危险评分系统,新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,
2、新增推荐,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,危险评分系统更新特点及原因,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,中国研究：LM-PCI患者，SYNTAXII预测远期死亡较SYNTAX更具价值,SYNTAX II与SYNTAX预测远期死亡的曲线下面积 (AUC),单中心、前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患
3、者，术前应用SYNTAX II评分或其他评分对患者的基线特征进行评估，术后平均随访4.4年，评估不同评分对患者全因死亡的影响。,1-特异性,敏感性,基线SYNTAX评分,SYNTAX II评分,0.694,0.591,Xu B,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:112837,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高,SCAD患者血运重建推荐,SC
4、AD患者血运重建方法推荐,对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。,建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；当病变直径狭窄120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（I，A）,早期荟萃分析、近期FAST-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PC
5、I的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,推荐成功溶栓后行常规PCI，溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉
6、,新推荐,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,手术入路：优选桡动脉径路,股动脉径路是经PCI的经典径路。但随着技术的发展，目前在我国大多选择经桡动脉径路（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为首选推荐（I，A）。特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、
7、肱动脉等。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，推荐IVUS、FFR或OCT,IVUS：血管内超声；FFR：血流储备分数；OCT：光学相干断层成像,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,支架选择：高再发缺血风险者优选新一代DES,指南推荐以下患者优选置入新一代DES,对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率,DES：药物洗脱支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高
8、型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,中国人群研究：新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架,新一代DES采用与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率,I-LOVE-IT 2 研究：BP-SES 1年疗效不劣于DP-SES1,ABSORB China 研究：BVS1年节段内晚期管腔丢失不劣于CoCr-EES2,I-LOVE-IT 2 研
9、究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者，以2：1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（BP-SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架（DP-SES），比较两种支架的有效性和安全性。共随访12个月，主要终点事件靶病变失败。,术后随访时间（天）,靶病变失败率（%）,ABSORB China 研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入480例有1-2个新发冠脉缺血病变且准备行择期PCI的患者，分别植入依维莫司可吸收支架（BVS）或钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES），评估BVS和CoCr-EES相比的
10、安全性和有效性。随访1年，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异0.15mm定义为非劣效性阈值。,BVS,CoCr-EES,1年节段内晚期管腔丢失（mm）,0.190.38mm,0.130.38mm,97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.01,1. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1352602. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298309,BP-SES：6.1%,DP-SES：6.3%,非劣效性P值=0.0002,其他术中操作问题,中华医学会心血管病学分会介入心
11、脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,支架血栓的预防和处理：强调充分DAPT的重要性,支架血栓的预防措施,术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架（必要时选用后扩张球囊），尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导强调术后充分使用DAPT,支架血栓的处理措施,一旦发生支架内血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，
12、可应用GPI持续静脉输注48h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。,DAPT：双联抗血小板治疗；GPI：血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受体拮抗剂；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；IVUS：血管内超声；OCT：光学相干断层成像,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,支架脱栽的处理，强调术前预判和预处理病变的重要性,术前充分预判病变特点及预处理病变（如钙化病变采取旋磨
13、术预处理等），是防止支架脱落的有效手段。发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径1.5 mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤入指引导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试；也可经另一血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述方法无效，可沿指引导丝送入与血管直径1:1球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术，取出脱载支架。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,围术期出血预防和处理，建议平衡出血和缺血风险进行个体化处理,出血后是否停用或调整抗血小
14、板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白 1mg/ 80100U 肝素剂量注射，总剂量一般不超过50 mg；鱼精蛋白可中和60%的LMW
15、H作用，LMWH用药不足8 h者，可以硫酸鱼精蛋白1 mg/100U 抗Xa活性剂量注射，无效时可追加0.5 mg/100U 抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗。,出血的预防措施,所有患者PCI术前均应评估出血风险（I，C），建议应用CRUSADE评分评估出血风险建议采用桡动脉路径（I，A）对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量监测ACT，以避免过度抗凝,出血的处理,PCI：经皮冠状动脉介入治疗
16、；ACT：激活全血凝固时间； LMWH：低分子肝素,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,SCAD：根据支架类型确定双抗疗程,SCAD：稳定性冠心病；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架PTCA：经皮冠状动脉成形术；DAPT：双联抗血小板治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;4
17、4(5):382-400,NSTE-ACS：所有无禁忌证、缺血中高危风险的患者P2Y12受体抑制剂推荐首选替格瑞洛,目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,STEMI：首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂，无禁忌证者推荐替格瑞洛,目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,中华
18、医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,以下ACS人群抗栓治疗推荐首选替格瑞洛,糖尿病患者：对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d）与阿司匹林联合应用至少12个月。CKD患者：替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对CKD患者，首选替格瑞洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。复杂冠脉病变患者：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。CYP2C19慢代谢型或血小板功能检测提示有残余高反应者：如无出血高危因素，首选替格瑞洛。,目前
19、中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,中国ACS人群研究显示CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反应性，影响疗效,研究纳入1016例接受药物洗脱支架治疗的ACS患者，随访1年。主要终点事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中复合事件,Liang ZY,Han Yaling,et al. EuroIntervention. 2013 Jul;9(3):316-27. doi:10.4244/EIJV9I3A53
20、,随访时间（天）,缺血事件生存率（%）,功能正常等位基因,缺失1个功能等位基因,缺失2个功能等位基因,94.9%,93.9%,79.3%,中国人群中存在CYP2C19功能等位基因缺失比例高，约57%,周健，等。中国临床药理学与治疗学。2007；12（2）：208-213,应用PCR与DNA测序技术相结合的方法对283名中国汉族健康人进行CYP2C19基因多态性分析,CYP2C19功能等位基因缺失,中国汉族健康人群CYP2C19基因多态性情况,PLATO遗传亚组：无论是否为CYP2C19功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致获益,Wallentin L, et al. Lancet. 2010; 3
21、76(9749):1320-1328,PLATO遗传亚组：对PLATO中10285名受试者提供DNA样本进行CYP2C19功能缺失或功能获得基因型检测及ABCB1单核苷酸多态性3435C-T检测，评估患者接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗12个月后主要终点事件发生情况。主要终点事件：心血管死亡、心梗或卒中。,抗凝治疗：SCAD高出血风险者推荐比伐芦定,新增比伐芦定,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,ACS：比伐芦定证据水平增加,ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌
22、梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂；ACT：激活全血凝固时间,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,我国BRIGHT研究：与肝素+替罗非班相比，单用比伐芦定显著降低30天净临床事件发生风险,BRIGHT研究：多中心、开放标签研究，纳入我国82个中心2194例AMI需行直接PCI的患者，分为单用比伐芦定组（在导管室行冠脉造影前就开始注射0.75mg/kg，1.75mgkg-1h-1，直到手术结束后至少30分钟,不超过4个小时，n=735）、单用肝素组（仅注射肝素100U/kg，如果ACT200s可
23、追加剂量，n=729）和肝素与替罗非班联用组（肝素60U/kg，替罗非班10mcg/kg，以0.15mcgkg-1min-1的速度维持18到36小时，n=730）。主要终点事件为30天净主要临床事件，包括主要心血管、脑血管事件或出血事件的复合终点,比伐芦定 vs 肝素：RR，0.6795%CI，0.50-0.90，P=0.008,比伐芦定 vs 肝素+替罗非班：RR，0.5295%CI，0.39-0.69，P0.001,比伐芦定、肝素、肝素+替罗非班治疗30天净临床事件发生率,Han Yaling, et al. JAMA. 2015;313(13):1336-1346. doi:10.100
24、1/jama.2015.2323,30天净临床事件风险的降低主要源于出血风险的降低,主要不良心脑血管事件,主要不良心脑血管事件（%）,随机后时间（天）,BARC定义的出血,随机后时间（天）,任意BARC定义的出血（%）,肝素+替罗非班单用肝素单用比伐芦定,肝素+替罗非班单用肝素单用比伐芦定,4.1%,12.3%,7.5%,5.0%,5.8%,4.9%,Han Yaling, et al. JAMA. 2015;313(13):1336-1346. doi:10.1001/jama.2015.2323,BRIGHT研究：多中心、开放标签研究，纳入我国82个中心2194例AMI需行直接PCI的患者
25、，分为单用比伐芦定组（在导管室行冠脉造影前就开始注射0.75mg/kg，1.75mgkg-1h-1，直到手术结束后至少30分钟,不超过4个小时，n=735）、单用肝素组（仅注射肝素100U/kg，如果ACT200s可追加剂量，n=729）和肝素与替罗非班联用组（肝素60U/kg，替罗非班10mcg/kg，以0.15mcgkg-1min-1的速度维持18到36小时，n=730）。主要终点事件为30天净主要临床事件，包括主要心血管、脑血管事件或出血事件的复合终点,最新荟萃分析：比伐芦定与肝素联合或不联合GPI相比，出血风险更低,比伐芦定更优,对照组更优,荟萃分析纳入22项研究，共22434例接受直
26、接PCI的患者,Bangalore S,et al. BMJ,2014,349:g6419,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,围术期及术后管理：细化术后随访内容,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,总结,早期危险评分：推荐EuroSCORE II、 SYNTAX和SYNTAXII评分血运重建：结合我国国情，强调及早治疗，及时转运新增PCI术中操作和并发症处理抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛，抗凝比伐芦定推荐级别上升术后随访：结合患者具体情况选择随访时间和项目,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,谢 谢！,
