1、宫腔镜在辅助生育技术中的应用,中山大学附属第二医院生殖中心张清学,生殖内分泌名词,控制性超排卵(controlled Superovulation) 以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟促排卵(Ovulation Induction) 对有排卵障碍的状况采用药物的方法诱导单卵泡或少数卵泡的发育和排卵的发生降调节(Down Regulation) 利用药物使体内的促性腺激素水平呈不同程度的下降,生殖内分泌名词,多囊卵巢综合征(PCOD) 是卵巢出现不明原因的多囊性改变，致使人体内出现如高雄激素水平，月经稀发，肥胖等体征卵巢过度刺激综合征(OHSS) 是由于大剂量的外源性促性腺激素及
2、/或高敏感体质所导致的毛细血管通透性改变和形成的一系列体征,黄素化的未破裂卵泡Luteinized Unrupture Follicle（LUF）,在月经周期中，发育中的卵泡未破裂，而颗粒细胞及泡膜细胞已黄素化。1)成熟卵泡(18-25mm)未破裂黄素化2) 小卵泡(15mm)未破裂黄素化根据文献报道： 月经规则妇女中发生率为 4-18% 不孕症妇女中发生率达 30-40% 其发生机理尚未明确,可能与卵泡中后期雄激素升高有关,黄素化的未破裂卵泡Luteinized Unrupture Follicle,转归继续增大，下次月经前消失维持数月后消失成为囊肿，持续存在处理 当连续两个周期出现时，下一
3、治疗周期可试用15,000IU hCG诱导排卵。 穿刺诱发排卵,辅助生育技术,辅助生育技术（ART）以治疗不孕夫妇达到生育为目的，是生育调节的主要组成部分。人工授精（Artificial insemination, AI）体外受精与胚胎移植（ IVF-ET）单精子卵胞浆内注射（ICSI）种植前遗传学诊断（PGD）配子输卵管移植（GIFT）卵母细胞体外成熟（IVM）以及在此基础上衍生的各种新技术,人工授精,人工授精是通过非性交的方式将精子放入女性生殖道内 精子来源：丈夫精子（AIH）人工授精供精者精子人工授精（AID or DI）,阴道内人工授精；宫颈管内人工授精（Intracervical I
4、nsemination, ICI）；宫腔内人工授精（Intrauterine Insemination, IUI）；直接经腹腔内人工授精（Direct Intraperitoneal Insemination, DIPI）；经输卵管人工授精。,人工授精,本夫宫腔内人工授精（AIH IUI）,适应症1. 男方精液异常： (1) 严重的精液量减少，不足1ml以致精液不能 接触宫颈口与宫颈黏液； (2) 轻度的少精症、弱精症，至少两次精液检 查的精子浓度20x106/ml, 活动力a级精子 25%或a+b级精子50%； (3) 精液液化时间长或不液化。,本夫宫腔内人工授精（AIH IUI）,适应症：
5、 2. 存在障碍正常性交时精子进入阴道的因素： (1) 生殖器官解剖异常，如严重尿道下裂、阴 茎屈曲畸形、逆行射精、阴道与宫颈狭窄 、子宫高度移位； (2)精神或神经因素，如阳痿、早泄、不射精、 阴道痉挛。 3. 宫颈性不孕：宫颈狭窄,宫颈粘液分泌不足或尽管给予雌激素治疗仍无效者。可继发于深层宫颈锥行切除，宫颈炎物理治疗，宫颈息肉或肌瘤，慢性宫颈炎等。,本夫宫腔内人工授精（AIH IUI）,适应症：4. 免疫性不孕： （1）女方免疫性不孕：女性对精液产生的一种以局部为 主的免疫反应。抗精子抗体可通过以下机制影响生育， 如精子在宫颈粘液中的制动、干扰顶体反应与获能、补 体介导的精子细胞毒性以及直
6、接妨碍受精。 （2）男方免疫性不孕：如感染、创伤、阻断或突发因素 导致血睾屏障破坏而诱发自身免疫，呈精浆抗体或精子 膜抗体阳性。,本夫宫腔内人工授精（AIH IUI）,适应症： 5. 不明原因的不孕 6. 冷冻精子用于AIH 7.宫颈内人工授精失败,本夫宫腔内人工授精（AIH IUI）,禁忌症： 女方因输卵管因素造成的精卵结合障碍；女方患有急性生殖泌尿系统感染或性传播疾病：女方遗传病, 严重躯体疾病,精神心理障碍；有先天缺陷婴儿出生史并证实为女方因素所致。,本夫宫腔内人工授精（AIH IUI）,禁忌症： 女方接触致畸量的射线、毒物、药品，并处 于作用期： 女方具有醺酒，吸毒等不良嗜好： 女方患
7、有生殖器官恶性肿瘤或子宫肌瘤引起 宫腔线偏移： 男方携有不良遗传因素（如精神病、癫痫） 或患有严重的遗传性疾病。,排卵监测,B超为主要监测手段简单快速的尿LH测定检测LH峰或隐匿的LH峰 血清性激素E2、P、LH、FSH的监测 宫颈粘液评分,手术时机的选择,在自然周期或促排卵周期若出现LH峰（血/ 尿检测），人工授精于LH峰后24小时进行；若无自发LH峰，则于HCG注射后2448小 时行人工授精12次。,精液处理,精液处理的目的：达到符合要求的活动精子数； 减少或去除精浆内前列腺素，免疫活性细 胞，抗精子抗体，细菌与碎片；降低精液的粘稠性；促进精子获能，改善精子受精能力。,精液的采集IUI日手
8、淫法取精（禁欲37天），收集在无毒、无菌 的容器内，RT自行液化或晃动、 吹打促进液化； 男方ASA阳性者，精液收集在5ml培养液中，立即检查 、处理；逆行射精患者：术前晚9时一杯水溶解4克NaHCO3服 用，当日取样前服用一杯含4克NaHCO3的水，再多饮 1-2杯水，至射精前解小便，射精后将小便排入有5ml 培养液的容器内，立即检查、处理。,精液处理,体外授精-胚胎移植 In Vitro Fertilization-Embryo Transfer( IVF-ET ),体外授精-胚胎移植 ( IVF-ET ),卵巢刺激以募集多个卵子（超排卵）发育成熟取卵体外受精胚胎移植妊娠的评价,IVF-E
9、T 的操作过程,设立IVF中心所需的条件,人员配备：临床医师2名，需具有多年妇产科经验，年轻有事业心，妇科内分泌基础扎实，熟练应用B超，英语基础好实验室技师2名，生物系或检验系本科毕业，最好有一定胚胎学基础，有相当好的英语程度护士2名，应固定在IVF中心工作,设立IVF中心所需的条件,基本设备：B超 + 阴道探头 2阿洛卡、西门子二氧化碳培养箱 2Forma,Heareaus医用净化工作台 1苏州医用净化设备厂解剖显微镜 1蔡斯、尼康、奥林巴斯倒置显微镜 1蔡斯、尼康、奥林巴斯超纯水系统1Millipore电热恒温板1Kitazato负压吸引器 1离心机 1普通冰箱 1,胚胎冷冻所需的仪器,程
10、序冷冻仪 1 Plannar, Cryo-logic液氮罐 2 Sigma普通显微镜 1 蔡斯、尼康、奥林巴斯胚胎冷冻管,IVF-ET助孕病例选择,输卵管因素男性少、弱精症顽固PCOS子宫内膜异位症 免疫因素 POF（供卵） 不明原因,常用促排卵方案,常用的超排卵方案,全剂量降调节,黄体支持,-7 0 3 5 13 15 17 18 28,FSH/HMG,取卵,HCG,移植,减量降调节,长方案降调节,降调节的目的,减少内源性LH峰的发生，避免卵子过早黄素化；控制取卵的时间。,降调节机理 - GnRH激动剂,与GnRH受体有更高的亲和力；受体被占据并移入细胞内；在短时间内垂体大量释放FSH及LH
11、 - Flare Up；之后垂体的受体不能与GnRH 继续发生作用；垂体FSH与LH分泌急剧减少；体内FSH和LH处于低水平；停药即恢复。,降调节机理 - GnRH拮抗剂,与GnRH受体结合，锁住垂体GnRH受体但不起 GnRH的作用；垂体失去GnRH的作用而不再释放促性腺激素，体内呈现低促性腺激素水平。,降调节标准,双侧卵巢无超过10mm直径的卵泡LH不大于0.9pmol/LE2小于50pg/ml,排卵的监测,超声监测激素监测 血、尿黄体生成激素(LH) 血 、 尿雌激素 血 、 尿孕激素 症状性激素效应 基础体温宫颈评分 排卵痛-排卵侧下腹,阴道B-超下的卵泡,hCG 诱发排卵的时机,超声
12、监测 ： 当主导卵泡达到或超过18mm, 或两个以上卵泡超过16mm；血中雌激素水平： 250-300pg/ml/成熟卵泡的E2为最恰当；考虑子宫内膜因素。,取卵：,取卵的时间：注射hCG 5,000-10,000 IU后36小时；取卵手术：膀胱截石位，生理盐水冲洗会阴阴道，阴道超声取卵，操作时的温度应尽量接近37，培养液和冲洗液应事先预热；显微镜和操作台面应恒温等，尽量缩短卵在空气中暴露的时间 ，术前肌注度冷丁和静脉注射安定。,Metaphase II卵子,胚胎培养,Day 0 =取卵及受精的当天.Day 1 =评价受精情況和进行胚胎冷冻.Day 2 =卵裂出現，可进行胚胎移植或冷冻. Da
13、y 3 =卵裂继续，进入8细胞胚胎阶段， 可进行胚胎移植或冷冻.,胚胎分級,胚胎移植（embryo transfer, ET）,取卵后体外培养48-72小时移植；膀胱截石位，铺无菌巾，拭净宫颈、阴道按探宫腔情况，B超引导，插入移植套管，距宫底约0.5-1.0厘米处；装载胚胎于管芯，插入管芯，移植胚胎；检查管芯是否有胚胎遗留。,胚胎移植（embryo transfer, ET）,注意事项：精神安慰，减少紧张清洁、无菌减少刺激宫颈、宫底避免出血,Fertilised ova - 2 pronuclei,Two-cell embryo,Four-cell embryo,Eight-cell embryo:10-20% fragments,精子卵浆内注射(ICSI)(Intracytoplasma Sperm Injection) 主要应用于男性因素的不孕,精子卵浆内注射(ICSI),显微操作相关技术,辅助孵育 (Assisted Hatching)种植前诊断 (Pre-implantation Diagnosis),辅助孵育,种植前诊断-FISH,谢谢大家！,
