1、肝衰竭中国2012年版肝衰竭诊治指南解读及进展探讨,宜昌市第一人民医院 刘志清,病因和发病机制,2,治 疗,4,分类、诊断和分期,3,定 义,1,一、肝衰竭的定义,一、肝衰竭的定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,一、肝衰竭的定义,syndrome,症候群？,综合征？,考虑到肝衰竭的实际情况，即凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病(HE)、肝肾综合征、腹水等并非同时出现，用“症候群”较为妥当,二、肝衰竭的病因和发病机制,肝衰竭的病因,病因非常复杂，不同地区之间存在很大
2、差异在我国 首要病因：肝炎病毒(主要是HBV) 其次：药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)在欧美国家 药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因 酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病,肝衰竭的病因变化,2006版,2012版,一、近年来常见病因与少见病因或罕见病因发生了一定变化二、各国各地区病因有较大或一定区别,肝衰竭的发病机制新观点,病毒因素,毒素因素,代谢因素,宿主遗传背景在乙型肝炎重症化中重要性首次提出主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因宿主免疫：以细胞毒性T淋巴细胞(CTL)为核心的细胞反应,病毒对肝脏的直接作用：HBsAg、X蛋白HBV基因变异可
3、引起细胞坏死,枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环内毒素激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死并且是其他肝毒物质(如CCI4和乙醇等)致肝坏死的辅助因素,肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证肝细胞营养胃肠道营养成分难以进出肝脏，造成消化不良吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触代谢废物难以排出肝脏，成为毒素,肝衰竭的流行病学现状及其演变,我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，也是我国最常见的肝病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)导致的肝衰竭,HBV相关肝衰竭：男性、青壮年 农民、工人 汉族,随着HBV相关肝衰竭的
4、分型发展及其演变：在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势 (因抗病毒治疗有效阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程) 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势 (因现有慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿),三、肝衰竭的分类、诊断和分期,肝衰竭的分类,根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：,凝血指标在诊断肝衰竭时的规范与统一,国际上通用 国际正常化比率(INR)国内传统 凝血酶原活动度(PTA),已知PTA小于40为肝细胞功能衰竭的公认界限，用以作为判断肝衰竭患者病情轻重及预后的一项十分敏感的指标,结合国内外学者的共识和我国的实际情况，在指南中同时使用了PTA和INR这两个指标，
5、希望以后随着研究总结逐渐统一方法，以期最后达到简化指标的目的,凝血酶原活动度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA计算公式：PTA=对照PT-（对照PT 0.6 ）/患者PT-（ 对照PT0.6）100% 正常值75-100%；,肝衰竭的分类和诊断,病理表现,(1)急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死， 可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死， 伴存活肝细胞严重变性， 肝窦网状支架塌陷或部分塌陷(2)亚急性肝衰竭 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷， 或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生， 并可见细、 小胆管增生和胆汁淤积。(3)慢加急性(亚急性)肝衰
6、竭 在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。(4)慢性肝衰竭 主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成， 可伴有分布不均的肝细胞坏死。,肝衰竭分期的热点问题,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期,*：包括明显厌食、呕吐和腹胀等，常伴有极度乏力,肝衰竭诊断格式,(1)药物性肝炎 急性肝衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭（中期）(3)病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）(4)血吸虫性肝硬化 慢性肝衰竭(5)亚急性肝衰竭（早期） 原因待查（人院诊断） 原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）
7、,肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。 在临床实际应用中， 完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如:,四、肝衰竭的治疗,肝衰竭的治疗,内科综合治疗,一般支持治疗,病因治疗,其他治疗,防治并发症,人工肝支持治疗,肝 移 植,卧床休息，减少体力消耗及肝脏负担,1,监测病情：PTA/INR、血氨、内毒素、腹部B超、胸片,2,推荐肠道内营养，高碳水化合物、低脂、适量蛋白 每公斤体质量3540kcal,3,纠正低蛋白血症：补充白蛋白或新鲜血浆,4,血气监测，注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症,5,一般支持治疗,6,消毒隔离，口腔护理及肠道管理，预防医院感染,药物性
8、肝损伤,毒蕈中毒,妊娠急性脂肪肝,HBV DNA阳性者，立即使用核苷类似物抗病毒治疗：拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦,停用所有可疑药物，追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息,青霉素G和水飞蓟素,立即终止妊娠，可考虑行人工肝,病 因 治 疗,肾上腺皮质激素,促肝细胞生长,微生态调节,存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如AIH是其适应证。其他原因所致肝衰竭前期或早期，可酌情使用,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1,肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,其 他 治 疗,肝肺综合征,出 血,急性肾损伤及肝肾综合征,低钠血症及顽固性腹水,脑水肿,感 染,肝性脑病,
9、防治并发症,防治并发症脑水肿,有颅内压增高者，给予甘露醇0.5-1.0g/kg,襻利尿剂，一般选用呋塞米,人工肝支持治疗,不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内压,急性肝衰竭患者可使用低温疗法,去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等,限制蛋白饮食,应用乳果糖口服或高位灌肠，酸化肠道,根据酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸 等降氨药物,慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支链氨基酸,1,2,防治并发症肝性脑病,度以上肝性脑病建议气管插管,人工肝支持治疗,3,4,5,6,7,托伐普坦为精氨酸加压素V2受体阻滞剂，促进自由水 的排泄，为治疗新途径,现有利尿剂均导致钠排出，传统补钠方法疗效不佳,水钠潴留
10、所致稀释性低钠血症是其常见原因,低钠血症及顽固性腹水,防治并发症,系统性血管活性药物，如特利加压素,保持平均动脉压 75mmHg,限制液体入量，24小时总入量尿量+500-700ml,保持有效循环血容量,人工肝支持治疗,急性肾损伤及肝肾综合征,防治并发症,防治并发症出血,肝肺综合征,PaO2 80mmHg时应吸氧，鼻导管或者面罩给予低流量氧(2-4L/min),氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或气管插管后上同步呼吸机,防治并发症,人工肝支持治疗,基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再
11、生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植,人工肝支持系统治疗的适应证,又称物理型，主要通过物理、化学或机械的方法进行治疗。以解毒功能为主，部分兼有补充体内物质和调节机体内环境紊乱的作用,将生物部分如同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化,由生物与非生物型结合组成的具有两者功能的人工肝支持系统,人工肝,非生物型,生物型,混合型,临床常用的几种人工肝模式,血液/血浆灌流 （吸附）血液滤过（流体压力）血液透析 （弥散）血浆置换 （对流）连续性血液净化技术( CRRT or CBP ) 分子吸附再循环系统（MARS）,胆汁酸胆红素氧化氮吲哚/
12、酚脂肪酸硫醇乳酸氨.,TOXINS:（毒素）,心、脑、肾、肺继发损伤恶性循环导致更严重的肝损,大 血脂（LDL、HDL）分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A）子 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质中 化学中毒分 胆红素子 维生素 尿素氮 肌 酐小 糖 水分 电解质(Na、K、Ca、Cl)子 水份（H2O）,血透,血滤,灌流,血浆置换,吸附疗法,各种血液净化技术清除的物质范围,生物人工肝,肝 移 植,适应证：各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和（或） 人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者各种类型的终末期肝硬化,肝衰竭的疗效判断,肝衰竭的预后评估,皇家医学院医院(KingS College Hospital，KCH)标准终末期肝病模型(MELD)序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)Child pugh-Turcotte评分(CTP)单因素指标如TBIL、PT、血肌酐、胆碱酯酶、血脂等,提示临床医生在肝衰竭治疗的过程中，应进行系统的数据收集及统计分析，寻找更加灵敏和科学的疗效评估指标或体系,THANKS,
