1、椎管占位查房,病例介绍,姓名：* 性别：女 年龄：40岁入院日期：2012-12-26中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断: 1、腰椎间盘突出（ L4/5椎间盘膨出；L5/S1椎间盘突出）2、腰椎椎管狭窄3、椎管内肿物（L5/S1水平，脊膜瘤？),病例介绍,主诉：右下肢痹痛一月余现病史：患者一月前无明显诱因出现腰痛伴右下肢痹痛，以小腿后外方为主，至当地医院就诊，予以相应处理后腰痛症状逐步缓解，下肢痹痛逐渐加重，在当地医院查腰椎MR示：L4/5椎间盘膨出;L5/S1椎间盘突出;局部椎管狭窄，予以对症处理后症状缓解不明显，于2012-12-26以“腰椎间盘突出”收入骨二科。因怀疑椎管内脊膜瘤转入我科
2、。,病例介绍,入院症见：步行入院，神清，腰部无明显疼痛，右下肢痹痛，以小腿后外方为主，不耐久行，行约100米即感右下肢无力，休息后症状缓解， 无会阴区麻木，纳眠可，二便调。既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、肺结核等，否认输血史、手术史。过敏史：否认有药物、食物及其他过敏史。,专科检查,转入时体查一般情况:：跛行步态；肌力肌张力：四肢肌张力正常，右下肢肌力4级，余肢体肌力正常；感觉：双下肢皮肤感觉对称正常；右下肢外侧会阴部麻木感；反射：右侧直腿抬高试验及加强试验(+)，生理反射存在，病理征未引出。,治疗经过,2012-12-28在腰硬联合麻下行L5/S1右侧椎板开窗减压髓核摘除+神经根松解术。2
3、013-1-16在气管内全麻下行椎管内病损切除术（后正中入路L5/S1水平椎管内病变切除术）,目前情况,患者神清，诉腰部术口时有疼痛，伤口部分拆线后渗液，1月29日予术口重新缝合，已无渗液，右下肢外侧及会阴部麻木感，排尿费力、有尿潴留，仍予留置尿管，便秘。,护理诊断,1、焦虑2、有感染的危险3、有废用综合征的危险4、排泄型态的改变5、活动无耐力6、营养失调7、睡眠型态紊乱8、知识缺乏,护理措施,焦虑 : 1、加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。对病人要有耐心，允许病人有哭泣、纠缠等情绪的发泄行为。 2、病人严重焦虑时，应保持房间安静，避免干扰，
4、周围的设施要简单，安全。 3、密切观察躯体情况的变化并记录。待病人情绪稳定时，应不失时机地为病人做心理护理，以安慰、镇定病人的情绪。 4、对伴有躯体疾患者，要向其讲明激烈的情绪会对身体造成不良的影响，让病人能从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监测。 5、平时运用良好的护理交流技巧，注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣。以防恶劣情绪暴发而影响身体健康。 6、可采用分散其注意力的方法缓解症状，或运用松弛疗法帮助病人缓解焦虑情绪，必要时可亲自带领病人去体验。 7、焦虑症的护理方法也表现在植物神经功能紊乱症状明显时对症处理。,护理措施,有感染的危险 1、观察伤口情况，如伤口红、肿、热、痛
5、，伴或不伴渗血渗液，甚至有脓性分泌物溢出，应及时报告医生，及时更换敷料，严格执行无菌操作原则。 2、严密监测患者生命体征，监测意识、瞳孔，如患者体温超过38.5时，应考虑有无感染的发生。 3、保持病室内清洁，温、湿度适宜，定时通风，降低空气内有害细菌的密度，每天定时用消毒液擦拭地板及家具。 4、适当限制探视人数及次数。 5、定时检测患者血常规，如有异常应对症处理。 6、及时清理患者排泄物，以免污湿伤口敷料。 7、遵医嘱应用抗生素控制和减轻感染。,护理措施,有废用综合征的危险 1、健康教育，向病人讲解有关废用综合征的不良后果，说明功能锻炼的重要性。 2、提高患者舒适度，保持床单位整洁，保证良好的
6、清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。 3、协助病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤。 4、心理护理，经常与患者沟通，帮助其树立战胜疾病、争取最大限度地恢复现有肢体功能的信心。 5、综合康复治疗，根据病情，指导病人合理选用针灸、按摩、理疗等辅助治疗，促进运动功能 的恢复。6、功能锻炼，鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼。,护理措施,腰背肌锻炼 1、“燕飞”或“小燕飞”： 锻炼时可以俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3-5秒，然后肌肉放松休息3-5秒为一个周期。 2、“五点支撑” 对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说，可采
7、用此法锻炼：仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续3-5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息，3-5秒为一个周期。,腰背肌锻炼注意事项,1、腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异，每天可练十余次至百余次，分3-5组完成。应当循序渐进，每天可逐渐增加锻炼量。 2、锻炼时也不要突然用力过猛，以防因锻炼腰肌而扭了腰。 3、如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等，应适当地减少锻炼的强度和频度，或停止锻炼，以免加重症状。 4、如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时，应当停止锻炼或在医生指导下行腰背肌锻炼；在腰腿痛急性发作时应当及时休息
8、，停止练习，否则，可能使原有症状加重.,护理措施,预防下肢肌肉萎缩 1、保持乐观愉快的情绪。较强烈的长期或反复精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪变化，可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，使肌跳加重，使肌萎缩发展。 2、合理调配饮食结构。肌肉萎缩患者需要高蛋白、高能量饮食，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所必需的物质，以增强肌力、增长肌肉，早期采用高蛋白、富含维生素、磷脂和微量元素的食物，并积极配合药膳，如山药、苡米、莲子心、陈皮、太子参、百合等，禁食辛辣食物，戒除烟、酒。 3、严格预防感冒、胃肠炎。肌肉萎缩患者由于自身免疫机能低下，或者存在着某种免疫缺陷，肌萎缩患者一旦感冒，病情加重，病程延长，肌
9、萎无力、肌跳加重，特别是球麻痹患者易并发肺部感染，如不及时防治，预后不良，甚至危及患者生命。,护理措施,4、预防肌肉萎缩应该注意劳逸结合。忌强行性功能锻炼，因为强行性功能锻炼会因骨骼肌疲劳，而不利于骨骼肌功能的恢复、肌细胞的再生和修复。 5、肢体活动功能训练。可采用主动练功和被动练功两种，患者卧床阶段可采用卧位被动训练，经常变换姿势，采用按摩等方法，防止“畸型”发生。继则采取主动练功训练，如坐位，立位和步行练功。根据患者病情，可采用踏三轮车、缝纫机等作业训练方法。,护理措施,排泄形态改变尿潴留便秘 1、心理护理，安慰患者，消除病人焦虑和紧张情绪。 2、提供隐蔽的排便及排尿环境，关闭门窗，屏风遮
10、挡，清无关人员回避。适当调整治疗和护理时间，使病人安心排尿排便。 3、调整体位和姿势，协助病人取适当体位，如扶病人略抬高上身或坐起，尽可能使病人以习惯姿势排便及排尿，以防因不适排尿姿势的改变而导致尿潴留或便秘。 4、热敷、按摩可放松肌肉，促进排泄。便秘患者可行腹部顺时针按摩，如果病情允许，可用手按膀胱协助排尿。切记不可强力按压，以防膀胱破裂。 5、利用条件 放射诱导排尿，如听流水声或用温水冲洗会阴部;亦可采用针刺中极、曲骨、三阴交穴或艾灸关元、中极等方法，刺激排尿。,护理措施,排泄形态改变-尿潴留/便秘 6、如上述处理仍不能解除尿潴留时，可采用导尿术，在留置尿管时定时予患者膀胱反射训练，每天间
11、歇性夹闭尿管，每3-4小时开放一次，定时更换尿袋，嘱患者多饮水，保持尿道口的清洁。 7、便秘者可遵医嘱给予口服缓泻药物或使用简易通便剂，如开塞露、甘油栓等。以上方法无效时可遵医嘱给予灌肠。 8、合理安排膳食，可多食用蔬菜、水果等高纤维食物；餐前饮用温开水促进肠蠕动，在病情允许的情况下饮水量不少于2000ml；适当食用油脂类食物。 9、帮助患者重建正常的排便习惯。 10、鼓励患者适当运动。,中医饮食护理及日常起居护理,1、饮食护理，宜食益气活血，疏肝行气之品，如薏苡仁粥，黄芪粥，冬瓜、木耳、党参煲瘦肉汤等，刺激辛辣之品当少吃或不吃。 2、可选用针灸疗法，取阳陵泉、足三里、委中、合谷等穴位。亦可用
12、维生素B12进行穴位注射。 3、日常起居护理主要讨论腰围佩戴： a、腰围的规格要与自身腰的长度、周径相适应一般上至下肋弓，下至髂嵴下，腰围后侧不宜过分前凸，以平坦或略向前凸为好。不要使用过窄的腰围，以免腰椎过度前凸，也不要使用过短的腰围，以免腹部过紧。一般可先试戴半小时，以不产生不适感为宜。 b、佩戴腰围可根据病情掌握时间，在腰部症状较重时，应常戴用，不要随时取下，病情好转时，可以出外时，特别是要较长时间站立或一个姿势坐着时戴上腰围，在睡眠及休息时再取下。在症状逐渐消退、体征逐渐变为阴性以后，应去掉腰围，开始逐渐恢恢腰的正常活动，一般整个使用时间以4-6周为宜。,c、佩戴腰围以后应注意腰部活动
13、，由于腰围仅限制了屈曲等方面的活动，而不能减少重力，所以戴上腰围仍要注意避免腰部过度活动，一般以完成日常生活、工作为度。对于手术后、严重腰椎骨折、脱位等患者，腰部活动要按医嘱进行，解除腰围也应经医生同意。4、在使用腰围期间，还应在医生指导下，逐渐增加腰背肌锻炼，以防止和减轻腰肌的萎缩。 d、腰围佩戴的原则是在急性期疼痛较重的情况下坚持佩戴，但卧床休息时一律不戴，以免腰围中的钢板擦伤腰部皮肤；在疼痛缓解、病情减轻的情况下，患者坐位时佩戴，散步、直立位做康复体操时可解下，让腰部肌肉有一个适应的过程；在疼痛基本消失，活动自如的情况下，有观点认为腰部的症状虽然消失，但椎间盘已有损伤，难以承受过重的压力，因此，在工作比较劳累或气温较低的情况下还要佩戴晒鬧，以免复发。另有观点认为腰部症状消失后应及时解除腰围。 ？,谢谢！,
