1、国内外MRSA院内感染指南解读,国内外MRSA院内感染指南解读,国际MRSA院内感染指南概览三大阵营，两大类,指南制定机构纵览,英国抗菌化疗学会（British Society for Antimicrobial Chemotherapy）医院感染学会（Hospital Infection Society）感染控制护士协会（Infection Contro Nurses Association）爱尔兰皇家医师学院（rcpi）医疗保健相关感染临床咨询组欧洲肾脏最佳实践（EMBP，European Renal Best Practice，欧洲肾脏学会及欧洲透析与移植学会指导机构）,美国感染病学会（
2、IDSA,Infectious Diseases Society of America）胸科学会(ATS,American Thoracic Society)中国中华医学会中国医师协会台湾感染协会胸腔暨重症加护医学会 亚洲HAP工作组,MRSA综合指南解读,Part1,四大代表性指南,1.Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-6082.Liu C, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18-55. 3.中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组
3、. 中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-4164. Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2,UK MRSA防治指南制定经历四次修订,聚焦MRSA感染的预防和控制,聚焦：1）MRSA预防控制
4、2）MRSA治疗3）MRSA实验室诊断及敏感性检测,Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-608,2006 UK MRSA防治指南主要内容,对抗生素有耐药性的MRSA在英国的患病率糖肽类的应用常见MRSA感染的治疗皮肤和软组织感染尿路感染骨和关节感染菌血症和心内膜炎呼吸道感染眼部和中枢系统感染携带部位MRSA的清除手术部位MRSA感染的预防,Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-608,U
5、K MRSA防治指南英国MRSA抗生素耐药性的流行状况,MRSA是老年患者的一个重要问题（82%在60岁以上的老年人中） 92%和72%的MRSA分别对氟喹诺酮类和大环内酯类耐药 （ BSAC菌血症调查中，该数据分别为 77.5%和67.5%） 多数菌株对四环素、夫西地酸、利福平和庆大霉素敏感 12%的受试菌株对莫匹罗星耐药约50%的治疗方案包含了糖肽类药物，包括单用及与其他药物联合应用。当今英国菌株的敏感性数据支持这种用法EMRSA-15 和EMRSA-16是当前英国的流行菌株,Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2
6、006;57(4):589-608,2006 UK MRSA防治指南关于糖肽类使用的建议,糖肽类不能用于下列情况：轻微或中度艰难梭菌肠炎；心内膜炎的预防（伴青霉素过敏高风险病人除外）；外科性预防，除非患者确为MRSA携带者或假肢植入时有疫情暴发；连续活动性腹膜透析插管、血液透析插管或其它静脉插管时的预防性用药；对嗜中性粒细胞缺乏所致发烧开始96小时的经验性给药；仅从一次血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌。,糖肽类可作为下列情形的经验性治疗:新生儿血管内导管感染；在MRSA高发病区的烧伤患者；严重导管相关败血症，导管不可能取出，且患者的血流动力学不稳定；人工瓣膜心内膜炎；尚不能确诊的异物或外科术后
7、脑膜炎。,Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-608,2006 UK MRSA防治指南MRSA感染治疗建议（一）,Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-608,Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-608,2006 UK MRSA防治指南MRSA感染治疗建议（二）,Gemmell CG
8、, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-608,2006 UK MRSA防治指南MRSA感染治疗建议（三）,2011 IDSA 成人及儿童MRSA治疗指南,IDSA首个MRSA感染治疗指南指南主要内容：,临床常见成人及儿童MRSA感染治疗建议皮肤和软组织感染（SSTI）、复发性SSTIMRSA菌血症与心内膜炎MRSA肺炎MRSA骨关节感染MRSA中枢神经系统（CNS）感染MRSA新生儿感染,联合治疗或辅助治疗的作用万古霉素相关建议剂量和监测药敏试验的局限性万古霉素治疗失败后的替代治疗方案由万古霉素低敏感性MRSA
9、菌株引起感染的替代治疗,.Liu C, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18-55.,2011 IDSA指南亮点回顾,1,2,3,.Liu C, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18-55.,2011 ISDA指南需考虑的中国国情,http:/ .2011年02月10日,2011中国MRSA感染治疗策略专家共识,共识制定主要依据：2011IDSA MRSA指南多学科的临床和医学检验的资深专家共同起草中国流行病学及临床经验共识主要内容,MRSA、CA-MRSA和万古霉素不敏感金葡菌的实验室检测各类MRSA感染的治疗S
10、STIs复发性MRSA SSTI血流感染与感染性心内膜炎肺炎MRSA骨关节感染中枢神经系统感染尿路感染新生儿MRSA感染持续性MRSA菌血症和万古霉素治疗失败病例的处理万古霉素的合理应用MRSA带菌者的处理,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组. 中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-416,2011中国共识亮点,根据中国MRSA耐药情况及现有药物提出针对性建议,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组. 中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-416,2013爱尔兰MRSA预防和控制指南,此为第二版，第一版发表于2005年主要内容,Roy
11、al College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2,2013爱尔兰MRSA预防和控制指南成人主要MRSA感染治疗推荐（一）,Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clini
12、cal Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2,Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Cont
13、rol Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2,2013爱尔兰MRSA预防和控制指南成人主要MRSA感染治疗推荐（二）,Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aure
14、us (MRSA). National Clinical Guideline No. 2,2013爱尔兰MRSA预防和控制指南成人主要MRSA感染治疗推荐（三）,Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2,
15、2013爱尔兰MRSA预防和控制指南成人主要MRSA感染治疗推荐（四）,Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2,2013爱尔兰MRSA预防和控制指南成人主要MRSA感染治疗推荐（五）,Royal Col
16、lege of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2,2013爱尔兰MRSA预防和控制指南成人主要MRSA感染治疗推荐（六）,2013爱尔兰MRSA预防和控制指南推荐替考拉宁与万古霉素同样有效,Royal College of Phy
17、sicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2,2013爱尔兰MRSA预防和控制指南推荐替考拉宁替代万古霉素治疗肾损伤患者,Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Gr
18、oup on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2,综合指南关于三种常用抗MRSA感染药物的注意事项,1.Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-6082.Liu C, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(3)
19、:e18-55. 3.Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2,小结,四大MRSA综合指南的一致之处指南的制定均以循证及临床经验为依据均强调根据当地流行病学特点制定治疗方案肯定了糖肽类抗生素的地位四大MR
20、SA综合指南的差异不同地区MRSA耐药情况及可用抗生素有别，导致指南推荐各有侧重启示结合指南，立足临床，活学活用,细分科室/疾病感染指南解读,Part2,MRSA院内感染主要疾病及科室分布,MRSA院内感染主要类型皮肤及软组织感染插管部位的感染皮肤感染、外科伤口感染等 呼吸道感染：医院获得性肺炎呼吸机相关肺炎 菌血症导管相关血行感染粒缺伴发热 骨、关节感染 心内膜炎,MRSA院内感染科室分布,黄晓文, 等. 中华医院感染学杂志. 2014;24(9):2091-2093,主要指南汇总,2007 中国导管相关感染指南12009 IDSA导管相关感染临床指南22010 ERBP血液透析患者的导管相
21、关血行感染临床指南3,2005 IDSA 医院获得性肺炎临床指南42006台湾医院获得性肺炎临床指南52008 医院获得性肺炎亚洲指南62008 英国医院获得性肺炎临床指南7,2010 IDSA 中性粒细胞缺乏伴发热临床指南82012 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床指南9,亚洲HAP工作组,1.中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志.2008;28(6):413-21 2.Manian FA, et al. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45 3. Vanholder R, et al. NDT Plus. 2010; 3: 23446. 4.Amer
22、ican Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416 5. Infectious Diseases Society ofTaiwan. J Microbiol Immunol Infect.2007;40(3):279-83. 6. Jae-Hoon Song. Am J Infect Control.2008;36(4 Suppl):S83-92 7.Masterton RG, et al. J Antimicrob Chemother.2008;62(1):5-34. 8. Freifeld AG, et
23、al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93 9.中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会. 中华血液学杂志.2012;33(8):693-6,导管相关指南2007中国导管指南 MRSA相关推荐,革兰阳性菌是CRBSI最主要的病原体，金葡菌占院内血行感染的13.4%金葡菌引起的CRBSI病死率高达8.2%MRSA占金葡菌感染的6091%糖肽类抗生素应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物金葡菌引起的导管相关感染，抗生素治疗至少2周,中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志.2008;28(6):413-21,导管相关指南2009 IDSA导管
24、指南MRSA相关推荐,在MRSA流行增加的地方推荐万古霉素用于经验治疗对于疑似但不确定CRBSI患者，不推荐利奈唑胺作为经验治疗,Manian FA, et al. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45.,亮点：指南首次邀请了肾脏病医师参与。该指南与2006年KDOQI血管通路指南相比，提供了更多综合性的治疗透析相关感染菌血症的建议。,导管相关指南2010 ERBP导管指南MRSA相关推荐,替考拉宁和万古霉素在MRSA流行地区，是经验治疗革兰阳性菌感染的首选,Vanholder R, et al. NDT Plus.2010;3:23446.,替考拉宁为治疗CRBS
25、I首选药物,欧洲肾脏最佳实践（ERBP） CRBSI 指南美国感染协会（IDSA） CRBSI 指南中华医学会重症医学分会 CRBSI 指南,推荐万古霉素和替考拉宁作为治疗血管内导管相关血行感染首选药物不推荐疑似但并未确诊的血管内导管相关血行感染患者使用利奈唑胺,HAP相关指南2005 IDSA HAP指南 MRSA相关推荐,针对MRSA感染药物可选择万古霉素或利奈唑胺,American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416,HAP相关指南2006台湾HAP指南 MRSA相关推荐,针对MRSA感染，药物可
26、选择替考拉宁、万古霉素或利奈唑胺,Infectious Diseases Society ofTaiwan.J Microbiol Immunol Infect.2007;40(3):279-83.,HAP相关指南2008 HAP亚洲指南 MRSA相关推荐,替考拉宁和万古霉素为MRSA感染HAP的一线用药；万古霉素因肾毒性和耳毒性等不良反应，需要监测血药浓度；替考拉宁严重不良反应很少，无需监测血药浓度；利奈唑胺为二线用药，避免耐药菌株的选择,Jae-Hoon Song. Am J Infect Control.2008;36(4 Suppl):S83-92.,HAP相关指南2008 英国HAP
27、指南 MRSA相关推荐,基于已有的文献和难以解释的亚组分析结果，目前对于MRSA导致的HAP/VAP的最佳药物是糖肽类还是利奈唑胺没有定论,Masterton RG, et al. J Antimicrob Chemother.2008;62(1):5-34.,英国第一个HAP指南,替考拉宁为治疗HAP的首选药物,2005 IDSA 医院获得性肺炎临床指南2006 台湾医院获得性肺炎临床指南2008 医院获得性肺炎亚洲指南2008 英国医院获得性肺炎临床指南,推荐万古霉素和替考拉宁作为治疗MRSA感染HAP的首选药物万古霉素因肾毒性和耳毒性等不良反应，需要监测血药浓度；替考拉宁严重不良反应很少
28、，无需监测血药浓度利奈唑胺为二线用药，避免耐药菌株的选择,中性粒细胞缺乏伴发热相关指南 2010 IDSA 指南MRSA相关推荐,对于严重G+感染推荐使用糖肽类药物或利奈唑胺等利奈唑胺可能会导致骨髓抑制从而中性粒细胞和血小板减少，尤其是给药超过14天,Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93,中性粒细胞缺乏伴发热相关指南2012 中国指南MRSA相关推荐,在一些特定情形下，初始经验性用药中需加入抗革兰阳性菌活性药物，可选择的药物包括万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺,血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据 X线影像学确诊的肺炎 最
29、终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌 临床疑有严重导管相关感染任一部位的皮肤或软组织感染 MRSA、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植 已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎,中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会. 中华血液学杂志.2012;33(8):693-6,替考拉宁为治疗粒缺伴发热的首选药物,2010 IDSA 中性粒细胞缺乏伴发热 临床指南2012 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床指南,在一些特定情形下，推荐万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺作为粒缺伴发热初始经验性治疗的首选药物利奈唑胺可能会导致骨髓抑制从而中性粒细胞和血小板减少，尤其是给药超过14天,小结,四大MRSA综合指南强调根据当地流行病学特点制定治疗方案各国/地区细分感染类型指南中，关于MRSA的推荐与对应的综合指南一致全部指南均需结合临床实际制定对应的治疗方案，肯定了糖肽类抗生素（尤其是替考拉宁）在各类MRSA感染治疗中的地位,谢谢！,
