1、JCI QPS章节TRACER追踪访谈问题与答案,质量管理科陈 娜,一、说出如何参与品质改善,参与监测指标的选择，参加品质改善工具相关培训，参与科室的质控分析会议。发现和主动上报不良事件，参与科室不良事件讨论分析会议。,二、 说出所在单位监测指标为何？院、科两级监测指标院级指标：,确定医院2016年度优先级项目,优先级项目：院级项目 科室/部门级项目,国际患者安全目标,医院战略发展目标,JCI数据库指标,高数量、高风险、易出错的指标,质量改善优先依据,01,03,05,02,04,06,医院优先级指标13项,正确识别患者患者身份识别的正确率（护理部）,改善高警讯药品的安全性高危药品存放合格率（
2、药学部）,降低医疗相关感染的风险手卫生依从性（院感科）,增进有效沟通提高危急值处理时间*分钟病例符合率（医务、护理、门诊）,确保正确的手术部位、操作和患者手术Timeout完整执行率（医务科）,降低患者因跌倒受到伤害住院患者跌倒率和2、3级以上跌倒伤害发生率（护理部）,前6项依据国际患者安全目标IPSG,07,09,11,08,10,12,医院优先级指标13大项31小项,院内急救5分钟到达率（除颤仪、抢救车、人员）（医务科）,危险品管理合格率（保卫科）,住院患者满意度（党办、社会服务部）,导管相关血流感染发病率（院感科）,用药审方错误率（药学部）,一类切口抗生素预防应用（医务科）,13,胸痛/
3、急性脑卒中门、药时间达标率（医务科）,MEWS正确执行率（医务科）,14,15,SBAR交班率（护理部）,红色为必选项,科级指标：科室内充分讨论、决策后，科室负责人在科室内的科务会、科室质控会进行传达，保证科室全员知晓。,为何选择此作单位指标？ 此指标由谁负责收集数据及如何收集？ 举例说明：手卫生依从性PDCA改善记录表格.doc,如何收集数据？ 查看病历回顾性调查、使用查检表现场收集、各类登记本汇总、信息系统汇总等。,数据由谁负责验证及如何验证？ 收集方法：不涉及先前数据收集的另一人按照已制定的数据收集方法、频率，重新收集数据（在同一数据源上收集数据）。,验证样本量： 根据统计学抽样要求，分
4、为四档： 样本量16建议100%抽取； 样本量17-160建议抽样至少16； 样本量161 - 480建议抽取10%； 样本量480建议抽取48。,比较方法： 原有收集数据和重新收集的数据进行比较，由不涉及先前数据收集的第二人验证收集的数据，与先前收集数据等于或大于90%的匹配率。,计算符合率： 符合率=100%-验证数据-原收集数据原收集数据100%。,符合率=100%,100%,当发现两次收集的数据符合率小于90%时，要分析原因（如数据定义不清晰）并采取整改措施。,采取整改措施后，对新的样本量进行收集并再验证，直到达到90%以上。,如何确定目标值？ 科室选择目标值参照跟自己过去资料比；跟省
5、内同级医院比；跟评鉴条文或相关规定比；跟文献资料比（临床路径或指南）。,了解哪些用于指标分析的统计工具和技术？医院是否进行了相关培训?统计工具：电子表格EXCEL；分析技术：趋势图、控制图、柱状图、柏拉图、饼图等。医院进行统一培训，科室内专管人员向全员培训。,三、你看过本科室的品质改善暨病人安全（QPS）监测指标PDCA改善表格吗？ 科室质控小组填写，呈报质管科汇总，科室备案，保证科室全员知晓。手卫生依从性PDCA改善记录表格.doc,四、品质改善及病人安全相关信息如何传达给全体员工知晓？,院周会、科务会、协同办公网公告、院报、质量简报、短信、培训会等,五、科室有无方便查阅的先进的信息供临床治
6、疗、临床教育、科研和管理提供支持？,电子图书馆、互联网、HIS审方系统、临床路径、学科指南、技能考试系统、宣教材料，市科委科研立项系统（QPS.3.3）。,六、不良事件管理,(1)哪些不良事件必须上报？见：附件1TRACER附件1.doc,附件1：报告事件类型： 分为10类，工作人员遇到下列情况需要报告。1医疗不良事件： 1.1手术及介入相关事件1.1.1手术并发症：各类手术并发症、如术后出血、 切口感染、切口裂开、肺部感染、尿路感染、吻合口漏、组织损伤等。1.1.2 术前术后诊断不符：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理存在明显不符合。1.1.3其他手术相关事件：手术部位错误、手术患者错
7、误、手术异物遗留在患者体内、非计划再手术等其他相关事件。1.1.4麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。,2护理不良事件：2.1管路事件：包括静脉管路、导尿管、气管插管、胃管等各种管路的滑脱或意外拔管。2.2跌倒事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。2.3压疮事件：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。2.4 其他护理不良事件：各种护理缺陷及其他护理相关不良事件。,3医院感染事件：住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院
8、内获得的感染也属医院感染。,4药物不良事件4.1药物不良反应:指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的有害反应。包括已知药品和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等。4.2用药差错事件：用药过程中出现的各种差错事件。,5用血不良事件：在输血过程中或输血之后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。5.1输血不良反应：包括可疑或确定的溶血性、细菌污染性等严重的输血不良反应。5.2 输血相关事件：因医嘱开立、备血、储存、传送不当引起的输血相关事件、输血错误。,6医疗设备器械不良事件：获准上市的质量合格的医疗设备器械在正常使用情况下发生故障，影响患者诊治，导致或者可能导致人体伤害发
9、生的各种不良后果事件或引发医疗纠纷。,7 职业暴露事件：包括针刺伤、锐器伤、动物实验咬伤等。,8公共意外事件：食物中毒、危险品泄露、辐射源泄露、火灾、医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停水停电事故、环境卫生不良、医院建筑失修、通道不畅、漏水、网络瘫痪等，导致明显不良后果或引起纠纷。,9 治安事件：扰乱公共秩序、偷窃、骚扰、走失、侵犯隐私、婴儿盗窃、他杀、恐吓、工作人员与患者及家属等产生矛盾致损伤、使用违禁品、管制药品遗失、放射性物品丢失事件等。,10 其他不良事件：其他未归类事件。,(2)上报方式有哪些？ 上报方式：电话、院内网不良事件报告系统,(3)不良事件分几级？各级上报时限？按照严重
10、程度分为警讯事件、不良后果事件、未造成后果事件和临界差错事件四类各级不良事件上报时限见附件2：不良事件上报流程TRACER附件2.doc,七、何谓根本原因分析(RCA)？何种情况须作RCA？根本原因分析( Root Cause Analysis，简称RCA)：是一个找出造成系统执行偏差的最根本原因的流程，并为系统出现的过错与责任制定出预防、改进措施的管理学方法。警讯事件及严重度评估（SAC）1、2级严重事件须做RCA。,八、何谓警讯事件(sentinel event)？涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。,我院的警讯事件包含哪些内容？见附件3：TRA
11、CER附件3和4.doc我院确定的警讯事件包含：a）意外死亡，包括但不限于与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（例如：因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）；足月婴儿的死亡；自杀；,b）与患者病情的自然发展或基本状况无关的主要功能永久丧失；c）手术部位错误、操作错误和患者错误；d）因输注血液或血液制品，或移植受污染的器官或组织而造成感染慢性病或绝症；e）婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；,f）强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩。,九、何谓临界差错事件(Near miss)？临界差错事件：任何发现的缺陷或错误，未形成事实，未造成危害，但其再发生很有可能带来严重的不良后果的事件。,十、何谓失效模式与效应分析（FMEA）？与RCA有何区別？失效模式与效应分析(Failure Mode and Effects Analysis，FMEA)：是一种系统性的方法，用以识别一个流程可能失效的情况、为什么会失效以及如何可以使其更加安全。,RCA与FMEA的不同（附件4）,感谢聆听,
