1、母婴血型不合新生儿溶血病与输血(11-03-18 01:03) 新生儿溶血病（简称 HDN）是指母婴血型不合，胎儿和新生儿的红细胞被母亲的 IgG 血型抗体包被，并在婴儿的网状内皮系统内受到破坏的免疫性溶血性疾病。一、发病机制本病的病因是母婴血型不合。胎儿的血型基因一半来自母亲，另一半来自父亲，来自父亲的基因恰好是母亲所缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母体产生抗体，这种抗体的性质为免疫性抗体，并且能够通过胎盘。一旦这种抗体通过胎盘进入胎儿血循环，就可能与胎儿红细胞相结合并破坏红细胞而发生溶血现象，严重者可引起胎儿贫血、水肿、流产、死胎、早产及 HDN。理论上，凡是以 IgG 性质出现的血型抗体
2、都可以引起新生儿溶血病，以 ABO 系统最常见，其次为 Rh 系统，其它血型系统不合溶血病如 Kidd、MN 、Duffy 等也有报道，但极少见。抗P1、抗 Lea、Leb 等属 IgM 性质，不能通过胎盘，故不会产生 HDN。（一） ABO 新生儿溶血病ABO 血型不合新生儿溶血病是由于母婴 ABO 血型不合，母体的 IgG 抗 A 或抗 B 经过胎盘进入胎儿血循环破坏胎儿红细胞引起 HDN。由于自然界中广泛存在着 A 型和 B 型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使孕妇产生免疫性抗 A 及抗 B 抗体，即孕妇体内可以在妊娠前已存在免疫性抗体，所以 ABO 系统新生儿溶血病可以在第一胎就发
3、病。从理论上讲，母/子血型为O/A、O/B 、A/B、B/A 等组合都有可能使婴儿发生 HDN，但实际上 90%以上的 HDN 患儿母亲为O 型，这与 O 型母亲含有丰富的 IgG 抗 A（B ）抗体有关。A（B）型母亲所生 B、AB 型（A、AB ）新生儿仅少数发生溶血病。IgG 抗 A（B）抗体效价与溶血程度有一定相关性，但并非绝对，这可能与新生儿 A、 B 抗原强弱、型物质的含量、胎盘的屏障作用及 IgG 亚类不同等有关，ABO HDN 一般不易作到产前准确预报。但由于 ABO HDN 的发病程度与母体内 IgG 抗 A、抗 B 的效价有一定相关性。因此，可以定期检测孕妇体内 IgG 抗
4、 A（B ）的效价来判断胎儿的受害情况，如果母体内 IgG 抗 A（B）效价随着孕期增加而增长，提示胎儿受害的可能性增大。患儿出生后第二天出现黄疸，5 天达高峰，一般有贫血，肝脾肿大等症状，严重者可引起核黄疸，智力低下或胎儿水肿。（二）Rh 新生儿溶血病Rh HDN 是由于母婴 Rh 血型不合所致的 Rh 免疫抗体作用于胎儿红细胞造成的高胆红素血症。Rh 血型抗体只能由人类红细胞作为抗原刺激引起同族免疫作用而产生，一个 Rh 阴性妇女，与一个 Rh 阳性男子配偶，他们的子女多为 Rh 阳性，但 Rh 阴性的人血清中并没有天然存在的 Rh 抗体，必须经过免疫才能产生，所以第一胎的子女一般不会受害
5、，除非以前有输血史或流产史。当第一胎小孩在分娩时，可能引起产道损伤，胎盘出血，其红细胞便可进入母体内，刺激母体产生Rh 抗体。此外，对一个没有妊娠史的 Rh 阴性妇女，如果在怀孕前输过 Rh 阳性血液，也可产生Rh 抗体，血清有 Rh 抗体的妇女，如果受孕一个 Rh 阳性胎儿，Rh 抗体也可能通过胎盘进入胎儿体内，破坏胎儿红细胞引起 HDN。Rh HDN 一般可作到产前预报。大部分 Rh HDN 发生在母亲是 Rh 阴性的情况，抗体种类有抗 D、抗 cD、抗 DE、抗 CD、抗 CDE 等，汉族人中大约 60%与抗 D 有关。Rh HDN 也可发生在 Rh 阳性的母亲，这是由于母、婴的 C、c
6、 、E、e 等抗原不合所产生免疫反应的结果，汉族人 Rh HDN 中约 37%与抗 E 有关，其它抗体引起的 HDN 机率较低。Rh 阳性的 Du型人也可产生抗 D；母亲为 Rh 阴性，胎儿为 Du型也可发生 Rh HDN。患儿出现黄疸的时间早，病情一般较重，易出现贫血、黄疸（核黄疸）、肝脾肿大，甚至水肿等症状，如果不及时治疗可引起新生儿死亡。二、HDN 的主要临床症状和体征被 IgG 抗体致敏的胎儿红细胞在分娩前后加速破坏，这在临床上有多种表现、轻重不一。严重的可以导致胎儿宫内死亡，轻者只在血清学中有所表现，而婴儿却很健康。HDN 的病理变化主要是由于红细胞溶解所引起的，包括溶血本身所引起的
7、变化和胎儿红细胞破坏后代偿性的变化两个方面。水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大是 HDN 的主要临床症状和体征。黄疸深者可能并发核黄疸。症状轻重一般取决于母亲抗体的强度、抗体与红细胞结合的程度、胎儿代偿性造血的能力以及免疫功能等诸多因素。除上述严重的 HDN 外，临床上最常见到的是病情不很严重以至轻微的HDN。有些轻微病例通过直接抗人球蛋白试验，可确证婴儿红细胞巳被同种异型血型抗体包被，但无红细胞破坏及溶血的临床症状、体征。这类临床不严重的 HDN 常常是 RhD 抗原以外的血型抗原引起的，但是并不是说非 RhD 抗原所致的 HDN 都是不严重的。ABO HDN 与 Rh HDN 比较，无论是黄疸程度
8、，贫血轻重，肝脾大小和核黄疸发生率都比较轻。三、新生儿溶血病血型血清学检查（一）标本的留取临床怀疑为新生儿溶血病时，送免疫血液学实验室的标本要求较高。要求采集新生儿的血液 4-5ml，分为大约相等的两份，一份不抗凝，另一份用 ACD 保存液或 EDTA 抗凝。必要时采集母亲的血液 4-5ml，其中分出 0.5ml 加抗凝剂。必要时采集父亲的血液 0.5ml,加抗凝剂保存备用。新生儿标本难以采集，要尽可能用送来的标本做好实验。如采集来的是抗凝标本，注意保留血浆备用；如采集来的是不抗凝标本，用分离血清后的血块做红细胞悬液。用血块制备的红细胞悬液做直接抗球蛋白试验时用抗 IgG 试剂而不用广谱抗球蛋
9、白试剂 。脐血标本不宜作为检测标本，尤其对 ABO 新生儿溶血病，容易出现无临床意义的阳性指标。新生儿出生 5 天以后采集的血样，检出阳性指标的机会较低。(二) 母婴标本的 ABO 血型检测取母婴的洗涤红细胞按常规方法测定 ABO 血型。如母亲是 O 型，新生儿是 A 型或 B 型，则可能是母婴 ABO 血型不合引起的新生儿溶血病。ABO 新生儿溶血病几乎全是发生在 O 型母亲所生的 A型或 B 型新生儿，这与 O 型人含有抗 A 、B 有关。如果母亲不是 O 型 , 或新生儿是 O 型，这可能是非 ABO 系统引起的新生儿溶血病。当胎儿 ABO 血型与孕妇不合时，可以减少 Rh 新生儿溶血病
10、的发生，这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为 ABO 血型不合，先遭到孕妇体内抗A、抗 B 的破坏，从而减少了 Rh 抗原的免疫作用。（三）新生儿溶血病检查的三项试验ABO 新生儿溶血病和非 ABO 系统的新生儿溶血病的标本都要常规做 3 项试验。1. 直接抗球蛋白试验验 用以确定婴儿红细胞是否被 IgG 抗体包被。ABO 新生儿溶血病时直接抗球蛋白试验反应常常较弱或阴性,需要用显微镜观察结果,有两个可能的 原因 ： 抗原和抗体之间的亲和力较弱，在洗涤过程中抗体被洗脱掉 红细胞上的抗体分子数目较少，不足以和抗球蛋白产生可见的反应 , 而有足够抗体分子的年轻红细胞大部分已被溶解。因此在 AB
11、O 新生儿溶血病检查中，直接抗球蛋白试验的结果只起参考作用。而 ABO 系统以外的新生儿溶血病标本的直接抗球蛋白试验结果对临床诊断起决定作用。直接抗球蛋白试验阳性时，会影响红细胞的分型。2. 游离 IgG 抗体测定用间接抗球蛋白试验或其他方法检测婴儿血清中是否有游离的 IgG 血型抗体。O 型母亲的IgG 抗 A 、抗 B 和其他 IgG 血型抗体能通过胎盘进入胎儿血循环。用 A 、B 型试剂红细胞检测可发现：A 型新生儿血清中可有少量抗 A 和较多的抗 B；B 型新生儿血清中可有少量的抗 B 和较多的抗 A。O 型试剂细胞是用来检测 ABO 以外的 IgG 抗体，如果出现阳性，则要用谱细胞测
12、定其特异性，实验时如新生儿的血清不够可用母亲的血清代替。A 型婴儿血清中检出抗 A，B 型婴儿检出抗 B,或检出 ABO 以外的抗体，都是实验室检查新生儿溶血病的重要证据。新生儿血清中游离抗体检查指示红细胞A B O意义+ - - 游离的抗 A- + - 游离的抗 B+ + - 游离的抗 A、抗 B 或有抗 C* * + 游离的 ABO 系统以外抗体- - - 无游离抗体3. 放散试验 ABO 血型不合的新生儿溶血病时用热放散法为好 ,Rh 系统及其他系统的用乙酿放散法为好,放散液用抗人球蛋白法或其他检测 IgG 抗体的方法检测。A 型 患儿红细胞上放散出抗 A，B 型患儿红细胞放散出抗 B,
13、或放散出 ABO 以外的抗体都是阳性指征。患儿红细胞抗体放散试验意义指示红细胞A B O意义+ - - 放散出 IgG 抗 A- + - 放散出 IgG 抗 B+ + -放散出抗 C(交叉反应性抗体或同时放散出IgG 抗 A 或抗 B)- - - 未放散出抗体- - + 放散出 ABO 血型以外抗体三项试验的结果有一定的关系，如有游离抗体的 ,直接抗球蛋白试验应该阳性 ,放散试验也应该阳性；直接抗球蛋白试验阳性的，放散试验也应该是阳性， 但不一定有游离抗体；直接抗球蛋白试验阴性的，其他两项试验应该是阴性 ,但 ABO 系统除外。有时实验结果不完全符合上述分析的情况 ,一般说任何一项出现阳性都可
14、以支持新生儿溶血病的诊断。但也有实验结果与临床症状不完全符合的情况。（四） 母亲血样标本的检查1.IgG 抗 A(B)效价的检测母亲是 O 型,婴儿是 A 型时，测 IgG 抗 A 的效价，婴儿是 B 型时，测 IgG 抗 B 的效价。一般说效价在 256 以上有参考价值，512 以上出现明显临床症状的较多，但也有例 外。2.ABO 以外抗体的检查如果在婴儿血清里或细胞上发现 ABO 以外的抗体，在母亲血清里也应该能检出相同特异性的抗体。可用试剂细胞检出和鉴定。夫妇 ABO 血型相容时可用患儿父亲的红细胞来检测母亲血清中的不规则抗体。3 相关血型抗原的检测母亲血清里出现了一种特异性抗体，其红细
15、胞上应该缺乏相应的抗原。例如，母亲血清里检出抗 D, 她的红细胞应该是 Rh 阴性，没有 D 抗原。这种情况下 ,新生儿很可能是 Rh 阳性。四、 治疗方法一、光照疗法胆红素能吸收光，以波长 450-460nm （毫微米）的光作用最强，对未结合胆红素比对结合胆红素分解作用大 2-3 倍，可使未结合胆红素 IX（Z）转化成异构体 IX（E）, 该异构体为不能进入脑组织的无毒的水溶性双吡咯，易从尿内排出，使血清胆红素浓度降低，其疗效仅次于换血疗法。二、换血疗法通过换血疗法即可换出抗体和致敏的红细胞，减轻溶血，矫正贫血，防止心力衰竭，又可换出大量血清胆红素，防止核黄疸的发生。（一） 适应证新生儿有下
16、列指征之一可换血：产前已明确胎儿为 ABO 或 Rh 溶血病，新生儿出生时Hb205umol/L（12mg/dl），24 小时273umol/L（16mg/dl），36 小时血清总胆红素308umol/L（18mg/dl）；血清总胆红素342umol/L（20mg/dl）；不论血清胆红素浓度的高低，出现胆红素脑病者；早产或前一胎儿为严重新生儿溶血病者，须适当放宽换血指征。（二） 新生儿换血治疗对血液的要求（1）选用新鲜的红细胞血为了使红细胞立即有供氧能力，一般选用 5 天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰冻的去甘油冰冻红细胞，以确保最大的红细胞 2，3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，减
17、少无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致心率不齐的钾离子。 （2）换血用的其它血液成分 可在红细胞中加入血浆或 5白蛋白，红细胞压积应维持在 55左右。换血时，血小板和凝血因子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维蛋白原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输注新鲜冰冻血浆和/或血小板。（三）新生儿换血时血型的选择换血时血型的选择视不同情况有不同的要求，ABO 溶血者选用新鲜 O 型红细胞（不能使用ABO 同型血）加 AB 型血浆。紧急情况时，O 型细胞无需洗涤，只需将其中血浆尽量去除即可。Rh溶血者选用 ABO 血型同婴儿（或 ABO 血型相容
18、），Rh 血型同母亲之血液。Rh 合并 ABO 溶血者选用 Rh 血型同母亲的新鲜 O 型细胞加 AB 血浆。（四）为换血的新生儿配血Rh 系统 HDN 患儿所具有的抗体都来自母亲，而且抗体含量总是低于母亲血清中的量，而且大部分抗体被吸附在患儿红细胞上，因此，当母婴的 ABO 血型配合时，采用母亲血清作主侧配血试验, 当母、婴的 ABO 不配合，患儿血清游离抗体试验又为阴性时，应以患儿的红细胞放散液代替血清作主侧配血。当患儿红细胞的直接抗球蛋白试验为阳性时，次侧配血试验阳性不作为配血禁忌考虑，只求主侧配合即可。三、血浆交换应用血细胞分离机进行血浆置换，对已致敏的孕妇降低其抗体效价，把孕妇体内含
19、有与胎儿红细胞相对应的 IgG 性质抗体的血浆抽出来，输入正常人血浆 ，使抗体效价降低到最低限度以减轻胎儿受害程度。四、宫内输血 Liley 于 1968 年根据红细胞注入腹腔后,可经过腹腔间皮细胞间的小孔进入淋巴管然后进入血循环 ,不影响红细胞寿命的研究而采用宫内输血的方法。此法可防止胎儿贫血,减少死胎。五、提早分娩孕妇过去若有死胎或黄疸婴儿史 , 估计本次死胎的可能性增大,再加上孕妇 Rh 抗体效价在64 以上 ,胎儿心音又出现杂音，妊娠后腹围异常增大时，可考虑提前引产。六、药物治疗孕妇服用维生素 C、维生素 E、维生素 K，静脉注射葡萄糖液，吸氧等，可以增强胎儿的抵抗力，防止窒息。苯巴比妥为酶的诱导剂，有促进肝脏清除胆红素的功能。新生患儿输白蛋白，能结合胆红素以预防核黄疸症。另外，也有人提出，给孕妇口服菌陈冲剂作为预防措施，对防止流产、早产、死胎及减轻 HDN 的症状可能有某些效果。总之，HDN 的治疗，从产前到产后，均需妇产科和小儿科医师密切配合，妥善处理，对于巳经发生新生儿高胆红素血症的患儿，我们建议尽快送检婴儿及双亲血标本作血型血清学检查，找出婴儿黄疸的原因及受害程度，以便尽快采取相应措施进行治疗。
