1、高血压诊断与治疗,郑州大学第一附属医院 黄振文,一. 高血压诊断,1. 定义,高血压是指临床上动脉收缩压及(或) 舒张压持续增高。 包括: 原发性高血压; 继发性高血压 原发性高血压简称高血压病 继发性高血压又称症状性高血压,(1) 诊室血压标准 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 1级(轻度) 140159 9099 2级(中度) 160179 100109 3级(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。,早发CV病家族 一级亲属 发病90cm 女85cm
2、BMI28kg/M2高同型半胱氨酸 10mol/L,血肌酐轻度升高 男115-133mol/L 女107-124mol/L肾小球滤过率(eGFR) 60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率(Ccr) 133mol/L 女124mol/L 蛋白尿 300mg/24h周围血管疾病视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,危险因素 亚临床靶 糖尿病 心脑血管 器官损害 病和肾病,高危/极高危人群,具备下述任何一项: BP180/110mmHg SBP160mmHg及DBP70mmHg 合并糖尿病或代谢综合征 3个心血管危险因素 1个靶器官损害: 如左室肥厚; 血肌 酐升高; 肌酐清除率下降; 或蛋白尿
3、 确诊的心血管疾病和肾疾病,三. 强调血压达标 降压是硬道理,降压目标值: 一般140/90mmHg, 能耐受可更低,中青年高血压 正常130/85mmHg 理想120/80mmHg老年人(65岁) 收缩压150mmHg 伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜个体化 通常130/80mmHg 冠心病DBP60mmHg应观察脑卒中后 140/90mmHg,常用降压药物:,钙拮抗剂 尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、 非洛地平、尼卡地平、拉西地平、贝尼地平利尿降压药 双氢克尿塞、吲达帕胺(纳催离)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 卡托普利、 依那普利、咪达普利、贝那普利、培哚普利 血管紧张素受体拮抗剂(AR
4、B) 缬沙坦、氯沙 坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔、心得安,降压药选择: 个体化,注意纠治危险因素根据亚临床靶器官损害选药根据相关疾病强适应证选药,09ESC指南-根据亚临床靶器官损害,亚临床靶器官损害,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,左室肥厚,无症状的动脉硬化,微量白蛋白尿,肾功能不全,ISH,代谢综合征,妊娠,糖尿病,黑人,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,09 ESC指南根据相关疾病强适应证,相关疾病,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,中风史,心肌梗死史,心绞痛,心力衰竭,心房
5、颤动(复发),心房颤动(永久),外周动脉疾病,肾功衰竭/蛋白尿,Mancia G et al. J Hypertens 2009; 25:1105-1187.,四. 血压达标 强调联合治疗,交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠潴留,病人 A,1. 血压达标: 强调联合治疗,Waeber B. 2004,理论基础: 发病机制多元性,一种药物只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳,病人 C,病人 B,2. 关于联合用药,2010指南: 联合治疗对象血压明显高: SBP高出目标20mmHg DBP高出目标10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、
6、心血管疾病的极高危患者,3. 中国新指南: 降压联合方案,优先推荐: CCB+ACEI/ARB CCB+噻嗪类利尿剂 ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂 CCB+阻滞剂3种药联合: CCB+ACEI/ARB + 利尿剂 CCB+ACEI/ARB + 阻滞剂 代谢综合征/糖尿病: 避免阻滞剂 + 噻嗪利尿剂,五. 特殊类型高血压,1. 老年收缩期高血压,利尿剂 首选, 吲达帕胺 纳催离钙拮抗剂 首选, 如尼群地平、氨氯地平、 非洛地平、硝苯地平阻滞剂 不首选, 但冠心病可用ACEI/ARB 不首选, 但糖尿病、肾损害可用利血平 禁用, 易引起老年抑郁症哌唑嗪/胍乙啶 禁用, 易引起体位性低血压,2.
7、 妊娠期高血压,甲基多巴 首选, 降压可靠, 对母婴无影响肼苯哒嗪 首选, 增加胎盘血流, 有益阻滞剂 拉贝洛尔作用与甲基多巴相似, 可用; 但心得安致死胎和流产, 不用硝苯地平 可用; 但能抑制子宫平滑肌收缩, 故分娩期不用利血平 致先天抑郁, 禁用ACEI/ARB 致胎儿畸形, 禁用,3. 糖尿病合并高血压,ACEI/ARB 首选, 能防治糖尿病肾病钙拮抗剂 首选, 降压好, 对血糖无影响阻滞剂 非选择性: 如普萘洛尔, 禁用 心脏1选择性: 如美托洛尔/比索洛尔, 可用利尿剂 双氢克尿噻: 致血糖、血脂、血尿酸 增高、痛风, 不用; 吲达帕胺类, 可用阻滞剂 哌唑嗪引起体位性低血压, 应
8、注意甲基多巴/可乐定/利血平 引起阳痿, 不用,4. 高血压伴左室肥厚(LVH), ACEI/ARB 13.3% 钙拮抗剂 9.3% 利尿降压药 6.8% 阻滞剂 5.5%,5. 冠心病合并高血压,阻滞剂 首选, 多需+钙拮抗剂 钙拮抗剂 降压+控制心绞痛 原则 DBP不宜太低(不低于60mmHg) 多数130/80mmHg为宜, 心绞痛或合 并心衰可降至120/80mmHg 关于血压J曲线：仅个别病人才考虑,6. 肾实质损害高血压,ACEI/ARB首选 减少尿蛋白, 改善肾功能 要求: ACEI: Cr30ml/min ARB: Cr 10ml/min 超出上值, 若试用, 需严密监测,谢谢 ！,
