1、,粘连性肠梗阻的预防及治疗,彝良县人民医院薛宝胜,概述,粘连性肠梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction )是指由于各种原因引起腹腔内肠粘连导致肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状。其属于机械性肠梗阻范畴，按起病急缓可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻；按梗阻程度可分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻；按梗阻部位可分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻；按肠管血供情况分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。该病部分可经非手术治疗获得症状消退， 但大多数反复发作或保守治疗无效，仍需要接受手术治疗。,7/23/201
2、8,症状、体征：,除小儿外，机械性肠梗阻在排除腹外疝嵌顿和结肠梗阻后就应考虑到有粘连性肠梗阻的可能，尤其当病人有既往腹部手术，创伤或腹膜炎病史，或病人既往已有多次梗阻反复发作，或在体检时发现腹部手术疤痕时可能性更大，但最后诊断只能在剖腹术时才能作出。需要特别提出的是手术后早期粘连性肠梗阻，常见下腹部手术如阑尾切除术后，往往在术后45天，肠蠕动已恢复并已排气并开始进食后，突然出现阵发性腹痛，肠鸣音亢进，可伴低热，但一般无绞窄现象，如上所述，这种粘连为纤维素性，绝大多数可自行吸收而愈，可给予对症处理，一般不须手术。,7/23/2018,流行病学,粘连性肠梗阻绝大多数为小肠梗阻。既往的调查统计显示发
3、病率约为肠梗阻的40%左右，其中的70%80%有腹部手术史。粘连性肠梗阻多表现为单纯性肠梗阻，少数也转化成绞窄性肠梗阻，甚至以后者为首要表现。,7/23/2018,黏连性肠梗阻X线：,病因病理,病因 ：1.粘连性肠梗阻除少数为腹腔内先天性因素，如先天发育异常或胎粪性腹膜炎所致外。2.大多为获得性。常见原因为腹腔炎症、损伤、出血、腹腔异物，多见于腹部手术或腹腔炎症以后，其中腹部手术后的粘连目前是肠梗阻的首位病因,此外腹腔放疗和腹腔化疗也可导致粘性肠梗阻。盆腔手术(如妇科手术、阑尾切除术和结直肠手术后) 和下腹部手术尤其容易产生肠粘连和肠梗阻,其原因是盆腔小肠更为游离,而上腹部小肠则相对固定。但肠
4、粘连的病人并不一定都发生肠梗阻,而发生粘连性肠梗阻也不一定代表腹腔有广泛、严重的粘连。只有当肠管粘着点形成锐角使肠内容物的通过发生障碍、粘连束带两端固定将肠袢束缚，或是一组肠袢粘连成团, 肠壁有瘢痕狭窄才会造成粘连性肠梗阻。,临床表现,症状 腹痛 腹胀 呕吐 肛门不排便排气视 腹部有肠型及其蠕动触 腹部压痛和扩张的肠管扣 腹部鼓音听 肠鸣音亢进，气过水生,治疗,粘连性肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗，两者并不矛盾。非手术治疗的目的即是为了缓解患者的梗阻症状，又是在为可能实施的手术做准备。而手术治疗亦不能解决所有的粘连性肠梗阻，如硬化性腹膜炎所致的瘢痕性粘连导致的肠梗阻，只有依靠非手术治疗争
5、取缓解。,非手术治疗,非手术治疗适用于单纯性粘连性肠梗阻的患者，其核心内容就是尽量减少肠内容物量、减轻肠腔压力、消除肠道水肿、维持内稳态，改善患者的营养状况。如果决定对肠梗阻行非手术治疗，则一定要将每项治疗措施落实到位，不能流于形式:胃肠减压不是简单地在病人的胃内置一根引流管，这样达不到肠道减压的目的，必须将减压管的尖端放到梗阻近端，使肠管保持空虚，梗阻才容易缓解。,7/23/2018,为减少肠内容物导致的肠膨胀，除禁食、胃肠减压外, 还应该使用足量的生长抑素或其类似物最大限度地减少消化液分泌和丢失。肠壁水肿也是造成肠梗阻难以缓解的重要原因之一，通过利尿、脱水等方式提高血浆胶体渗透压有助于缓解
6、肠壁水肿, 扩大肠管内径, 改善肠黏膜氧供，必要时还可加用糖皮质激素。除非梗阻肠袢内细菌过度生长产生盲袢综合征时可短期应用抗生素，此类肠梗阻一般不需应用抗生素。营养支持通过改善营养状况提高血浆胶体渗透压, 并能够为机体提供所需的营养物质, 维持正常的生理需要，是肠梗阻病人必需的选择。,7/23/2018,近年来，水溶性造影剂在肠梗阻非手术治疗中的作用受到重视。水溶性造影剂能加速不全性小肠梗阻和麻痹性肠梗阻的缓解，缩短病人的预期住院日。,7/23/2018,手术治疗,手术治疗适用于绝大多数非手术治疗无效以及反复发作的粘连性肠梗阻患者。手术时机的把握应在肠梗阻发展至绞窄前进行, 所谓的咖啡样排泄物
7、、血性腹水等是肠绞窄的标志, 绝不能把这些标志单纯理解为手术探查的指征, 更不能因为没有上述症状而消极等待, 直到出现这些症状时才进行手术, 这种行为是严重的失职。众所周知,肠粘连现象开始后, 2 周左右加重, 3个月内最为显著, 3个月后, 粘连开始逐渐松解。因此, 手术治疗最好在肠粘连发生3个月以上, 或在2周内。当然, 如果患者非手术治疗无法缓解, 应随时手术, 但要慎重选择手术方式, 不宜太复杂。评估粘连肠管能否分开的可能性除要考虑患者病史外, 腹部体检也很有帮助, 如腹部较韧, 表明腹腔粘连严重; 如腹部柔软, 则粘连肠管容易分开。通过腹部CT 也可了解肠管粘连程度及分开的可能性。肠
8、排列术是预防术后再次粘连性肠梗阻的一种治疗手段，但不是首选的手段, 不宜广泛应用。仅在多次手术后仍发生粘连性肠梗阻以及经历了广泛的肠管分离后, 肠壁粗糙, 肠浆膜层大量破损,预测粘连性肠梗阻将不可避免地发生的情况下适用。,7/23/2018,小肠黏连：,7/23/2018,黏连性肠梗阻折叠术后：,7/23/2018,疾病预防,粘连性肠梗阻重在预防, 预防措施包括减少组织缺血、保护肠管, 减轻损伤, 手术结束时用大量生理盐水冲洗腹腔, 去除异物、血块和其他污染物等。,活动调护,肠梗阻病人可以进行简单和适当的运动，也可以参加适当的体力劳动，应避免剧烈的活动和繁重劳动。发作期间应躺在床上休息，禁止活
9、动。也可以在医生指导下作腹部理疗活动。手术后的病人应鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复，减少再次肠粘连的发生。,饮食护理,肠梗阻的病人日常饮食应少食多餐，避免暴饮暴食，食易消化，适量粗纤维蔬菜和肉食，不食粘糅水果。发作期间应绝对禁食，病人开始排气，排便，腹痛，腹胀消失，12h后可进流质 24h后进容易消化的半流质，3天后可进普通软食。 手术期间应禁食，给予肠外营养支持，排气排便后可改为流质。,7/23/2018,预后：,预后取决于梗阻的原因和类型，并与诊断治疗的早晚有密切相关，一般单纯性肠梗阻，无合并全身严重中毒症状者，手术预后较好，如已有肠坏死，则取决于坏死肠管长短，范围，一般抢救及时效果较好，如肠子切除过多，则难以维持肠道正常功能，营养吸收障碍，预后较差。,谢谢聆听！,
