1、顽固性与恶性心律失常药物治疗,病例分析,恶性心律失常,伴有器质性心脏病心律失常为 持续室性心动过速 无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动,病例,男，40岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。,病例,给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天胺碘酮用量共2880mg。 第一天共
2、电转复达五十余次，,病例,第二天开始口服胺碘酮0.2 tid鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分第三天加口服美托洛尔12.5mg tid静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量美托洛尔逐渐加量至50mg bid以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失,病例,室速在发作后20天完全控制期间共电转复达700次在到达维持量之前，共用负荷量达70克以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单
3、支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作,急诊治疗的目标,持续发作的恶性心律失常的治疗目标： 终止发作 预防发作终止一次不再发作 立即转为预防反复发作，预防措施不能立即生效 积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命,急诊治疗的目标,终止发作 药物 电转复急性期预防发作目前基本是靠药物急诊中应用的抗心律失常药的目的： 有终止发作的可能 改善电治疗的效果 更多的意义是建立预防,急诊治疗的目标,药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力学情况允许）
4、，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,终止发作,根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的,室颤/无脉搏室速处理程序,摘自2000年国际心肺复苏指南,静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng
5、 J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,年龄18岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 现场备有药品(研究用药) 静脉通路开放,ARREST 入选标准,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂
6、,从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,
7、ALIVE试验设计,用药方法： 双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因 胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注 用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏,ALIVE试验结果,试验于19952001年进行共入选347例病人年龄6714岁胺碘酮组180例，利多卡因组167例急救人员从派遣至到达病人身边：73分钟，从派遣至用药时间：258分钟87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物用药前两组临床参数比较，除用药外无差异,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.
8、009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速,稳定的单形或多形室
9、速处理程序,终止发作,血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。,终止发作,反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,终止发作,关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高 所谓“心肌酶”的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 不要过多地考虑心肌损伤的问题对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特
10、别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,急诊药物的选择,胺碘酮：适应症： 除颤后的室颤/室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（b） 特别适用于有心功能受损的病人促心律失常作用少主要副作用是低血压和心动过缓经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位,急诊药物的选择,普鲁卡因胺：适应症： 抑制室性心律失常 改善电治疗的效果 未明确诊断的宽QRS心动过速不能用于心功能不全的患者目前我国没有药物供应,急诊药物的选择,索他洛尔：适应症：室性和室上性心律失常延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制
11、限制了发展。 心功能不好时慎用我国抗心律失常药物治疗建议中没有列入本药。,急诊药物的选择,利多卡因：适应症（根据2000年国际心肺复苏指南） 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（b） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,急诊药物的选择,利多卡因：在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道,各指南中抗心律失常药物的应用地位,胺碘酮利多卡因心肺复苏和心血管急救国际指南首选次选 （2
12、000年） (b类) (未确定类) 抗心律失常药物治疗建议首选次选 （2001年） 心脏猝死的防治建议(2002年)首选次选ST段抬高心肌梗死诊治指南首选 (2004年) (a类) 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 首选 (2004年),急诊药物的选择,心肺复苏和心血管急救国际指南Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1),ALIVE研究胺碘酮 VS 利多卡因N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,ARREST研究胺碘酮 VS 安慰剂N Eng J Med,1999; 341:871-878,最新未推荐利多卡因,2005心肺复苏和心血管急救国际指南
13、变化？,ACC/AHA急性心肌梗死指南Circulation. 2004;110:588-636,急诊药物的选择,c类药物：目前我国只有普罗帕酮可使室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者应相对禁忌或慎用国外现在已倾向于不用于室性心律失常有报道本药可终止特发性室速,急诊药物的选择,-阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（类）少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报道目前主要用在减少ACS时的远期并发症，包括猝死在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者
14、,急诊药物的选择,镁剂：曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗一度认为应用于所有心肌梗死患者经过MAGIC试验，不推荐AMI后常规预防性应用只可用于低血镁和扭转性室速,镁剂在恶性室性心律失常中的应用,Hassan TB et al Emerg Med J. 2002 Jan;19(1):57-62 105例院外3次除颤无效的室颤患者。随机分为硫酸镁组（24g静注）和对照组 在现场和急诊室恢复自主循环者2组无显著差异(17% v 13%). 出院仍存活者2组分别为4% v 2% 在反复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸镁对恢复自主循环和改善出院存活率无明显作用,镁剂在恶性室性心律失常中的应用,Al
15、legra J et al Resuscitation. 2001 Jun;49(3):245-9 116例院外3次除颤无效的室颤患者。随机分为硫酸镁组（2g静注）和对照组，2组均使用肾上腺素 恢复自主循环2组分别为25.5%和18.5% 入院存活率2组分别为16.4和16.7 出院存活率2组分别为3.6和3.7 没有证实院前心脏骤停和室颤的患者使用硫酸镁能改善近期和远期预后,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,胺碘酮的应用,剂量：治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负荷量加维持量的方法使用负荷量一般为35mg/kg，10分钟注
16、入注意一定不能注射过快，否则可引起低血压以后可以根据需要每1530分钟追加1.53mg/kg，总量可用到910mg/kg负荷量也可在30分钟内快速静脉滴注若用胺碘酮改善电治疗的效果可给300mg（或5mg/kg）一次静注，以后不给维持量。其他情况都应在负荷量后立即给维持量,胺碘酮的应用,剂量：维持量从1.01.5mg/分钟开始，根据病情逐渐减量静脉用药最好不要超过34天关于静脉负荷量和维持量的用法用量一定要强调因人而异每天的剂量应在10001500mg，否则很可能无效如果需要可以用到不超过2000mg/日,胺碘酮的应用,剂量：胺碘酮的负荷量一般是指达到维持量以前的累计总量，包括静脉和口服从剂量
17、上可以分为 小剂量负荷（10克） 中剂量负荷（1020克） 大剂量负荷（20克）口服用药属于缓慢负荷，需要静脉用药的是快速负荷本例这样的顽固室性心律失常可能需要中到大剂量快速负荷，包括需要静脉用药,胺碘酮的应用,疗效：,（摘自杨艳敏等，2001年）,胺碘酮的应用,何时判为无效？胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才
18、考虑无效即使无效，可能采用ICD等治疗，也要用胺碘酮减少发作胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用,胺碘酮的应用,静脉与口服互换：关于使用静脉胺碘酮后何时开始口服，文献报道有不同的做法，但所有的方法都没有经过严格的前瞻性试验。我们根据自己的经验试用同日口服，即静脉注射后若无明显的不良作用，可以当日给予口服胺碘酮。剂量可以在0.61.2/日。这样可以快速负荷，快速减量，减少交替期间可能出现的空隙，并且也没有发现明显的副作用。,胺碘酮的应用,再负荷：胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷
19、室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小。大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。,胺碘酮的应用,用药注意：用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,胺碘酮的应用用药记录表,胺碘酮的应用,副作用：胺碘酮的副作用很多，但主要是长期蓄积的副作用急性期应用静脉胺碘酮，主要是血压下降和心动过缓静脉胺碘酮造成血压下降与注射速度很有关系，虽然说明书上要求3分钟推注完毕，但我
20、们实践中要求10分钟在心功能不全的患者中，静脉胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。最近发现大剂量应用造成的肝功能损害不少，系溶酶所致。因转氨酶急剧明显增高，需注意复查。一旦出现只能停药,胺碘酮的应用,副作用：由于认为短期静脉胺碘酮主要是发挥了，类抗心律失常药物的作用，所以对QT间期几乎没有影响顽固性心律失常有时伴有低血钾，至少要在积极补钾的同时才可使用胺碘酮，否则会产生协同而出现扭转性室速静脉用药时间过长，就形同于口服，会出现蓄积副作用,胺碘酮的应用,抗心律失常联合用药,本例在急性期使用一种抗心律失常药没有发挥作用，进行了多种药物的联合没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验一般认为
21、： 同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律 具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮 联合用药不要对心功能造成抑制,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，二者抗心律失常作用可协同，又可安全使用。也不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便 长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用,抗心律失常联合用药,联合用药既要避免副作用，但对副作用也不要顾虑过大关于用药后心动过缓： 胺碘酮和-阻滞剂联合，经过一段
22、时间，患者都会出现一定程度的心动过缓 是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾 如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察,心律失常与心脏手术,心脏手术后，如果解决了心肌缺血，心功能不全，与其相关的心律失常可以消失，不必长期用药这种心律失常多为多形性室速或室颤，其发生机制与持续单形室速不同持续单形室速往往与心肌缺血或心功能不全没有直接关系，而是折返机制这种折返环存在于存活心肌，不是被切除的室壁瘤的部位，如果不采取术中的特殊标测和冷冻处理，不会受到太大的影响所以很多室壁瘤切除的患者术后仍有室速发作，需要坚持用药或置入ICD本例术后长期坚持服药是很正确的选择,谢谢！,
