1、高危妊娠产科麻醉,河北省胸科医院 丁丽景,七大热点问题围麻醉期评估预防误吸分娩和阴道助产的麻醉管理残留胎盘清除剖宫产的麻醉选择术后输卵管结扎术产科与麻醉急救处理,一 围麻醉期评估,1、病史与体格检查,劝告：在进行产科麻醉时，应重视病史与体格检查，包括产妇的健康史、过去分娩的麻醉史和呼吸道情况检查，测量基础血压，当计划用区域麻醉还应当检查产妇的背部及脊柱，如有明显的麻醉危险因素，应与产科医生协商。,2、分娩期血小板计数,推荐：没有证据证明特殊的血小板计数可预测局部麻醉的并发症，麻醉师在决定麻醉时应当个体化和根据病史、体格检查和临床凝血病的体征来决定。,3、血型及筛查,推荐：应根据个体情况及以前出
2、现的出血并发症来决定血型筛查或交叉配血常规的交叉配血对于健康的无并发症的阴道或手术分娩的产妇可不做要求是否要求血型和筛查或交叉配血应基于母亲的病史、可估计到的出血并发症（如前置胎盘病人胎盘粘连、子宫手术史）以及当地的法规,4、麻醉前记录胎心率,分娩在实施神经阻滞前、后都应有专门的人员监测胎心率,二、产科麻醉禁食,1、透明液体,允许无并发症的分娩病人摄入中等量的透明液体择期剖腹产的无并发症的病人可在麻醉诱导前2小时饮用中等量的透明液体透明液体包括（但不限于）：清水、不含果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡及运动型饮料液体中的固态物质，其重要性大于摄入液体的量有额外误吸风险因素的病人（如病理性肥胖、
3、困难气道）或手术分娩风险增高的病人（如胎心音消失）应进一步限制摄入量,2、固体物质,推荐：分娩病人固体食物应当避免择期手术病人当决定手术时，一定要考虑摄入食物的数量和类型，应根据食物的类型（如脂肪等)禁食6-8小时,3、抗酸药、H2受体拮抗剂、灭吐灵,手术前及时服用非特异性抗酸药、 H2受体拮抗剂、灭吐灵，用于预防误吸雷尼替丁50mg或胃复安10mg 或奥美拉唑40mg,三 分娩及阴道助产的麻醉管理,硬膜外麻醉,推荐：选择硬膜外镇痛时，局麻药加阿片类药可以提高镇痛效果和产妇的镇痛效果和产妇的满意度，而且不增加产妇、胎儿和新生儿的并发症,蛛网膜下腔应用阿片类药加或不加局麻药,推荐：两者均可以提供
4、良好的镇痛效果，尽管有时间限制，应有治疗并发症的准备（如瘙痒、恶心、低血压、呼吸抑制）,硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉（CES）,推荐：CES可以快速有效的分娩镇痛，但是必须具备治疗潜在并发症的条件（如瘙痒、恶心、低血压、呼吸抑制）,四 残留胎盘的清除,麻醉选择,可以选择局部麻醉、气管插管全身麻醉或镇静镇痛，对有明显出血的产妇在选择区域阻滞前要评估血流动力学状态，对失血量大的产妇，全身麻醉较局部阻滞更好，在有潜在误吸危险的病人，如果没有呼吸道保护措施，镇静镇痛药应慎用。,五 剖宫产的麻醉选择,在选择某种麻醉方法时，要根据以下几个因素因人而异：麻醉剂、产妇和胎儿的危险因素、病人的意愿、麻醉医生的水平
5、及处理潜在并发症（如保持呼吸道通畅、镇静不足、低血压、瘙痒、恶心）的能力,七 并发症的处理,紧急出血的处理措施,在紧急情况下，产妇可以应用特殊血型或O型血，在难治性出血而没有库存血可用的情况或产妇拒绝库存血时，有条件的可以考虑自体血液回收输血,紧急出血的处理措施,大孔径的静脉输液导管液体加温器强迫发热的气体加温器可用的血液资源快速输液或输血的装置自体输入装置,紧急呼吸道处理措施,实施急诊分娩的地方应当具备适合各种人的呼吸道管理措施，在实施局部麻醉时应有呼吸道管理的设备,紧急呼吸道处理措施,喉镜和各种镜片气管内导管和管芯氧气吸痰装置正压通气的自膨式气袋和面罩升压药、肌松药和催眠药,手术室需配备的
6、可携带的呼吸道管理设施,喉镜和各种镜片、气管内导管和管芯、各种型号的喉罩至少有一种装置可适用于急症人工通气，包括气管插管装置中空的喷射通气探针或环甲膜气管切开工具箱麻醉药品和血管收缩药,心肺复苏,在产房和手术室基础的和后续的生命支持设备在需要时应伸手可得，如果在分娩时发生心跳骤停，标准的复苏措施和过程应包括将子宫左侧移位，万一发生心跳骤停，美国心脏学会有如下陈述：“此时应迅速施行剖宫产术，并在心跳停止后4-5min内取出胎儿。”,产科全身麻醉,全麻优缺点,优点： 起效快，可预知麻醉作用，可在最短时间内取出胎儿，能充分供氧，提供完善镇痛与肌松。缺点： 药物对胎儿呼吸、循环、肌张力的抑制作用，遭遇
7、困难气道和误吸危险。,全麻适应症,区域麻醉失败区域麻醉有禁忌症（包括凝血功能障碍；某些心血管疾病如子痫、艾森曼格综合症、主动脉狭窄等；大出血）产科紧急情况下（包括胎盘早剥、子宫破裂、胎心过缓、脐带脱垂等）,全麻并发症,插管失败：一项术前评估预测6%，实际发生率为0.3%误吸性肺炎：返流发生率为0.7%，分别发生在插管与拔管时术后恶心呕吐胎儿、新生儿镇静过度,麻醉前评估,急诊评估,Lucaset al推荐的急诊分级 立即威胁到产妇和胎儿的生命 产妇和胎儿的危险不至于威胁到生命 要求尽快分娩，但母亲和胎儿是安全的 对病人和医生考虑都适合的时间了解病史和体检与指南一致，但重点放在与麻醉相关的病史、仔
8、细检查气道,插管困难性评估,孕妇自身特点： 孕妇体重增加，胸廓增大，咽喉部水肿，悬雍垂肿大，喉镜放置困难。,气管插管失败应采取的措施,改行区域麻醉清醒条件下经鼻插管或纤支镜引导插管环状软骨切开术,麻醉准备,仪器准备,经常使用的麻醉机试机检查螺纹管、面罩是否漏气氧气充足、吸引器、挥发罐药量输液泵、输血加温器、喉罩等抢救设备电源电路正常，各种电器不要全在一个插座上,插管准备（7件套）,喉镜两套（成人、新生儿镜片，灯光亮度、接触良好）气管导管、管芯、充气注射器牙垫听诊器胶布,药物准备（6种药）,术前用药（阿托品）吸入麻醉药（七氟烷等）静脉麻醉药（丙泊酚等）麻醉镇痛药（芬太尼等）肌松药（琥珀胆碱等）抢
9、救药（琥珀胆碱等）,医师人员准备,至少两名麻醉师三级医生负责制2+1组合,病人方面准备,禁食禁饮准备（诱导前2小时禁饮，麻醉前6小时禁食）沟通准备，签署麻醉同意书病人取平卧15-30左倾卧位，改善静脉回流，预防仰卧位低血压测血压、心电监护、脉搏氧饱和度等建立通畅静脉通路、输入晶体液,麻醉诱导,面罩预充氧3-5min维持正常通气和血氧分压待手术医生消毒铺巾后，准备切皮时开始诱导,麻醉药对母婴的影响,子宫胎儿循环无自身调节功能，孕妇低血压严重影响胎儿血供大多数麻醉镇静药、镇痛药易通过胎盘肌松药具有高度水溶性和理解度，不易通过胎盘屏障吸入性麻醉药可抑制子宫收缩,全麻经典用药,诱导：硫喷妥钠4-5mg
10、/kg+琥珀胆碱1-1.5mg/kg维持：50%氧化亚氮+50%氧气+0.5MAC吸入麻醉药硫喷妥钠快速起效，不影响子宫收缩，可迅速透过胎盘，但胎儿摄取量低，但可加重低血压4mg/kgi.v,麻醉诱导,硫喷妥钠250mg+氯胺酮7 5mg+琥珀胆碱100mg（尤其可用于血容量不足或大出血的孕妇）丙泊酚100mg+氯胺酮7 5mg+琥珀胆碱100mg（用于单纯血小板降低的孕妇）瑞芬太尼100g+丙泊酚100mg+琥珀胆碱100mg（适用于高血压等）瑞芬太尼100g+依托咪酯12mg+琥珀胆碱100mg（适用于心脏病患者）,肌松药,难以通过胎盘屏障，根据情况选择 去极化类： 琥珀胆碱起效快、作用时
11、间短脂溶性低，一直作为产科全麻肌松药，但引起高血压，胃内压增高，易发生返流和误吸 非去极化： 维库溴铵起效约慢175秒，对心脏无抑制作用 阿曲库铵对肝肾功无影响，微量通过胎盘，早产儿应注意,拔管指针,血流动力学稳定肌力完全恢复，可持续性握拳可听从简单口令自主呼吸恢复，氧合好，潮气量足够,高危妊娠,定义 妊娠期病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠（high risk prognancy HRP） 几乎包括所有的病理产科 各种妊娠并发症和并存症与麻醉密切相关,前置胎盘和胎盘早剥,麻醉前准备,孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度检查
12、血常规、尿常规、生化检查重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血活酶时间检查做DIC过筛试验，警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防止,麻醉选择的原则,急诊手术，时间仓促，应依病情轻重、胎心情况等综合考虑活动性出血、低血容量休克、凝血功能异常或DIC胎儿情况差要求尽快手术，全麻是最佳选择母体情况尚好而胎儿宫内窘迫时，胎心恢复稳定，可选择椎管内麻醉。胎心更加恶化应选择全身麻醉,注意事项,全麻注意事项同上预防返流误吸，急诊应按饱胃处理开放两条以上静脉通路或行深静脉穿刺置管加强有创监测调控内环境,妊娠高血压综合征（PTH）,治疗原则,确定性治疗措施为适时终止妊娠对于严重的先兆子痫、子痫
13、和HELLP综合征患者，为稳定产妇病情，应不计胎儿大小与成熟与否而迅速娩出胎儿,终止妊娠前应采取的措施,控制高血压纠正血管内容量缺失纠正凝血功能障碍保证肾脏灌注、纠正肾衰预防并终止抽搐发生,麻醉方式选择,一般情况 凝血功能 PLT计数 颅内压,凝血功能异常或PLT50109/L 椎管内麻醉（首选）,麻醉管理在麻醉诱导前一定要充分控制血压,血压控制,肼苯哒嗪： 能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流 诱导前首次 5mgi.v，视血压下降情况 最佳药量拉贝洛尔： 非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用可用于产程中后期控制血压，诱导前首次2.5-5 mg/kgi.v 钙通道阻滞剂,液体治疗,有效循环血量不足，大
14、量流失到血管外可应用晶体液补充，同时检测尿量可根据CVP作指导特别是应用椎管内麻醉的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压使用升压药应谨慎，防止血压反跳胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，应防止肺水肿,纠正凝血功能,常规检查凝血功能如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血常规准备RBC、FFP，特别是严重先兆子痫，子痫和HELLP综合征病人，易出现胎盘早剥和DIC,控制惊厥发作,硫酸镁具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌也可增加子宫胎盘血流首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注维持剂量：1-3g/hr连续输注常规监测镁离子浓度，以防中毒（血浆治疗浓度为4
15、-7mEq/L，深反射消失浓度为8-10mEq/L，呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度为12mEq/L常规应用到胎儿娩出后24小时,应用镁剂治疗的副作用,心肌抑制作用增加病人对肌松药的敏感性可引起产后子宫收缩乏力可通过胎盘，至新生儿肌张力下降和呼吸抑制拮抗剂：Cacl2,羊水栓塞及其急救处理,羊水栓塞病因,羊水栓塞是分娩过程中，羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克、DIC、肾衰或呼吸循环骤停等严重临床表现的综合征。病因：羊水中胎儿角化上皮细胞、毛发、胎脂、胎粪、粘液等进入母体循环引起肺动脉栓塞；羊水中富含促凝物质，进入母体后引起DIC；上述物质是致敏原，可导致母体过敏性休克诱因：经产妇居多；胎膜早破或人
16、工破膜；宫缩过强或缩宫素应用不当；子宫体或宫颈部有意外开放的血窦；过期妊娠；死胎,羊水栓塞病程,第一阶段胎儿娩出前后，突发寒战、咳嗽、气急、烦躁、呕吐等前驱症状，继之呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心动过速、血压下降、休克，突发肺水肿严重者可惊呼一声即死亡。1/3数小时内死于心肺功能衰竭，1/3幸存者出现DIC 第二阶段凝血障碍 第三阶段多系统脏器损伤,预防措施,高度警惕对高龄初产、经产、产力过强、早破水、羊水粪染的产妇，应引起足够的重视 掌握指征对剖宫产、破膜、宫颈扩张以及使用催产素等操作，应严格掌握指征 大月份人流先破膜，等羊水流尽后再行钳刮术，此外，钳刮前应尽量少用催产素 切忌在羊水过多处进
17、行羊水穿刺,羊水栓塞的急救处理,呼吸支持：呼吸困难与紫绀立即加压给氧，昏迷者立即气管插管人工通气纠正肺动脉高压：氨茶碱0.25-0.5g加入GLU液20mli.v，罂粟碱30-60mg加入25%GLU液20mli.v，阿托品0.5-1mgi.v酚妥拉明20mg加入10%GLU液250ml ivgtt防治心力衰竭：西地兰0.4mg加入10%GLU液iv，呋塞米20mgi.v抗过敏治疗：地塞米松20-40mgi.v，氢化可的松300-500mgi.v氯化钙1giv,综合治疗休克：补足有效血容量，使用血管活性药，纠正酸中毒，维持酸碱及电解质平衡DIC及继发纤溶的治疗：高凝期尽早使用肝素,10min内效果最好，禁用于继发纤溶期。输新鲜血，新鲜冰冻血浆，PLT50 109/L，输PLT冷沉淀物，每U增加FIB100mg/L防治多器官功能损伤：防治心衰同时防治肾衰，补充有效循环血量，尿量17ml/h予以利尿药，肾衰时及早采取透析治疗，使用抗生素预防感染,重新认识产科麻醉中升压药的选用,麻黄素的优缺点：有效、熟悉、安全，但升压效力有限，起效相对较慢，维持时间相对较长，增加心率和心肌收缩力会增加心肌耗氧 苯肾上腺素的优点：是强效、速效的升压药，作用时间短，因此临床上处理腰麻后低血压更加有效且容易滴定。它直接收缩血管，处理腰麻后的血管扩张更有针对性,谢 谢 ！,
