1、【经方一得】顽痹克星桂枝芍药知母汤按语：对慢病、久病不要一味追求“一剂知，二剂已” ，辨治方向认准，恒久用功，方可滴水穿石，我们要耐得住性子、守得住火候，才能拿得住疗效！在跟诊团成员邵晗畅医生分享的两则跟师抄方案例中，我们要体会和借鉴这一点。在此感谢邵医生的无私分享！正文：桂枝芍药知母汤见于金匮要略中风历节篇：“诸肢节痛疼，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 ”方药：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮） ，上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。此方为桂枝汤化裁而来，加桂枝及生姜用量以祛水气、降逆，去大枣
2、之壅满，加麻黄、防风之发散表风邪水气，加知母以利水消肢肿，用白术、附子之除湿解痹，附子有强壮温经、散寒止痛之用。全方治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。辨六经为少阴太阴阳明合病。案例一：杨女士，女，67 岁，初诊 2013 年 11 月 30 日。类风湿 20 余年，手足指关节变形、疼痛、色暗瘀，足底前掌痛，晨僵不甚， （服激素甲波尼龙日每日两粒已数月） 。饮水则汗出，口干，纳呆，恶心，腹胀欲吐，乏力，精神差，大便不成形量少 2 日一行，饮多溲多，夜尿 4-5 行，既往 1996 年行胆囊切除术，长期无舌苔。舌淡无苔脉细。方药：小柴胡合五苓散去泽泻加陈皮（因为激素干扰人体抗病机制，故嘱患者逐渐
3、停用激素） 。二诊 2013 年 12 月 7 日，患者停激素药后病情无缓解 。处方：黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤。中间数诊略。近诊 2014 年 6 月 14 日，类风湿，头及上臂处结节消减好多，稍有点红，手足关节痛减，时口干，稍恶风寒，大便少 2 日一行，夜尿 2，苔薄白脉细弦。证解：关节痛久恶风寒为表阴证，即少阴，风湿结节红及口干为里阳证，即阳明，大便少及夜尿 2 次为里虚寒有饮，为太阴。故辨六经：为少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加黄芪茯苓生石膏大枣（冯老多改白术为苍术，改防风为防己） 。用药：麻黄 6 克，桂枝 12 克，白芍 18 克，炙甘草 6 克，防己 10克，知母 20
4、 克，苍术 30 克，川附子 60 克（先煎） ，生黄芪 15 克，生石膏 45 克，茯苓 12 克，生姜 3 片，大枣 4 枚，七剂此患者停激素期间病情多有反复，尚有发展趋势，患者在头上及上臂尺侧有风湿结节出现，头上结节有红肿痛，且有悲伤欲哭等现象出现。冯老以八纲为纲，执六经辨证之牛耳，随证加减，遣方用药，力挽狂澜。终使病人在停激素后，关节痛疼减轻甚多，手足肿已，风湿结节缩小（头部另一结节已消） ，手关节肿处色暗变浅，悲伤欲哭已（曾合甘麦大枣汤） ，乏力已，精神好转，有舌苔长出。此乃多赖桂枝芍药知母汤之功，患者由绝望、悲伤、萎靡，到高兴、欣喜、自信，个中种种滋味，不身临现场见证全程难以言诉！
5、案例二：凌先生，男，49 岁 2014 月 5 月 23 日。痛风，趾热痛稍肿（痛时红） ，纳可，畏寒，饮后腹胀，口中和，尿酸高，乏力，夜尿 2-3，舌脉未见（患者为一同门师兄亲属，代述） 。证解：乏力畏寒属少阴，趾热痛稍肿为阳明，饮后腹胀及夜尿 2 为里虚寒属太阴也。故辨六经为：少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣汤证。用药：麻黄 10 克，桂枝 10 克，白芍 10 克，炙甘草 6 克，防己 10克，知母 18 克，苍术 15 克，川附子 18 克，生石膏 45 克，生姜 3 片，大枣 4 枚。七剂。后师兄反馈，患者食药后痛已，饮水适。此乃桂枝芍药知母汤之阴阳二法之运用，都乃少阴太阴阳明合病，却一偏阴一偏阳，何以一方之二用而都见效显著？可由用药之加减药量之多少从中比较：案例一病人病程久，患者年老，虚寒证显，老师加大附子用量以强壮温经散寒，加黄芪益气固表，加茯苓以利水湿之功，加大知母量以清热消肿散结，加生石膏加强清阳明热。案例二患者病短、体壮，热像显，老师加生石膏且大量，附子仅 18 克以强壮散寒。冯老遣方用药收发自如，功底之深厚由此可见一斑！所以冯老常说：遣方用药，不在多而在准，即辨六经准，辨方证准，用药量准。往往病情复杂辨不清时，越要用药简单，以点而撬面，用药多反而互相牵制！
