1、ANCA相关小血管炎的诊治,系统性血管炎：以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病 。 根据受累血管的大小分为3 类：大血管炎、 中等血管炎和小血管炎。 血供丰富的器官受累明显，如肾脏、肺脏、大脑、胃肠道等原发性小血管炎中 ，与抗中性粒细胞胞浆抗体 ( ANCA) 相关称之为ANCA 相关小血管炎 （AASV），包括肉芽肿性多血管炎（GPA） 、显微镜下型多血管炎（MPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA，即以往的CSS）。,AASV的分类,1.显微镜下多血管炎（MPA） 坏死性血管炎，MPO阳性 2.肉芽肿性多血管炎（GPA，韦格纳肉芽肿 WG） 坏死性肉芽肿性炎，PR3
2、阳性 3. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，Churg-Strauss综合征，CSS） 富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎,1 临床表现,中老年为主，近一半患者为65岁以上老年人非特异性表现 发烧、乏力、体重下降、关节肌肉疼痛多脏器受累，起病急性或隐匿, 通常从局部开始发病 , 如 GPA 多首先累及上呼吸道 ，逐渐进展至下呼吸道和肾脏受累的系统性疾病。,我国ANCA相关小血管炎的特点,疾病构成WG: 87/426（20.4%）MPA: 337/426 （79.1%） CSS: 2/426 （0.5%） ANCA的靶抗原84% 识别MPO或PR3MPO:PR3=213:32（6.7:1),我
3、国ANCA相关小血管炎的特点,误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6 （3-1460）天中位数 60天 23.2% 为 30 天内确诊11.0%确诊需要1年 肾、肺最常受累,小血管炎肾损害,血尿、蛋白尿、RPGN50%可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF我国最为常见的MPA患者其肾脏受累发生率更高、 肾脏受累较重 , 肾脏可为唯一受累器官。不经治疗病情可急剧恶化 。免疫病理和电镜Pauci-immune 寡免疫复合物型光镜襻坏死、新月体形成T细胞性肾小管炎和肾小管萎缩B因子、P因子、C3d、膜攻击复合物多数患者确诊时脏器损害较重 ，肾脏病变常为新旧病变夹杂存在。 因此往往在免疫抑
4、制治疗后也不可避免地遗留慢性病变。 影响了病人的长期预后。,肺受累的表现,90%肺受累50%肺出血哮喘、咳嗽、痰中带血甚至咯血、呼吸困难严重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命胸片阴影、结节和空洞（GPA）易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎（MPA）易误诊为感染、肺水肿,Chen M, et al. Am J Med Sci 2009; Accepted,MPA 患者胸片可显示双侧中下野小叶性炎症 , 或因肺泡出血呈密集的细小粉末状阴影 , 由肺门向肺野呈蝶形分布; 高分辨率 CT检查常可见肺间质纤维化征象;老年患者还常可见支气管扩张、 肺大泡和肺间质病变共存 。,头颈部受累的表现
5、,多数病人可分别受累眼“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳：中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄,其他脏器受累,外周神经系统：约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎,皮肤，肌肉和外周神经受累,实验室检查,一般指标ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标-ANCA 胞浆型（c-ANCA）多见于GPA ，其靶抗原为蛋白酶 3 （PR 3） 环核型（p-ANCA ）主要见于 MPA ，其靶抗原为髓过氧化物酶 （MPO）
6、诊断，指导治疗，判断复发,2.如何诊断ANCA相关小血管炎？,临床表现非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准？病理学证据：金标准（典型的少免疫沉积性小血管炎）ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：诊断AASV的特异性可高达99%,鉴别诊断,AASV呈肺-肾综合征者应与Goodpasture病相鉴别。前者ANCA阳性，后者抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性；肾活检标本免疫荧光前者阴性或微量，后者IgG呈线样沿GBM分布，可协助诊断。值得注意的是，Goodpasture病患者可有约20%-30%的患者除抗GBM抗体阳性外，还可同时合并ANCA阳性。
7、坏死性新月体性肾炎并非AASV所特有的病理改变，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾损害、IgA肾病、抗GBM病和细菌性心内膜炎引起的肾损害均可出现相似的病理变化，应结合临床、免疫学检查和其他病理特征加以鉴别。,如何判断病情活动？,临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA（滴度与病情相关，但是不能作为判断病情活动的主要指标）其它指标（不具特异性）ESR，CRP（+）,BVAS积分系统,分为9大类或系统（63）全身非特异性表现（3）皮肤（6）粘膜（6）耳鼻喉（6）肺（6）心血管（6）胃肠道（9）肾脏（12）神经系统（9）,耳鼻喉无0鼻分泌物/鼻堵2鼻窦炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新发听力下降/耳
8、聋6声嘶/喉炎2声门下受累 6,BVAS达到25即为高危,判断复发？,缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致：70%降钙素原ANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？,Chen et al. J Rheumatol 2008;35:448-450,3.AASV的治疗策略,治疗目标不能治愈但要控制疾病活动性,诱导缓解治疗,长期保护肾功能减少复发,维持缓解治疗,尽快控制炎症争取完全缓解,治疗目标,减少副作用,诱导治疗：糖皮质激素和CTX,强的松剂量：1mg/kgd，4-6周10-15mg/d 维持CTX口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解m
9、onths to one to two years,UpToDate,一线治疗方案,诱导缓解治疗总结,激素和CTX仍为一线方案不推荐单独使用激素静脉CTX可替代口服血浆置换有助于ARF患者脱离透析PE vs. MP: 69% vs 49%,诱导缓解期的感染问题,成为住院期间或前3个月致死的主要原因可有机会性感染，类似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染防治要点老年人：免疫抑制治疗不可过于积极检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？,Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-209 Su T, et al. J Clin Rheumatol 2009 Mar 10.Epub,维持缓解治疗总结,激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA2年以上禁忌与别嘌呤醇配伍？MMF？注意肾功能贫血？交替应用细胞毒药物？重症、不能达到完全缓解者,缺乏循证医学证据。建议：病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量病情出现大的反复（major relapse）时，重新开始诱导缓解治疗。,Up To Date,复发的治疗,血管炎的预后相关因素,年龄：65岁（肺部病变发生率高，继发感染多）是否需透析高滴度ANCA阳性，BVAS分值23肾脏病理慢性化指数高神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预后差。,
