1、消化系统病人入院评估 之关键点、疑难点,消化内科 王芹芹,学习主要内容,常见临床症状评估评估中重点及细节,消化系统病人常见临床症状,呕吐腹泻腹痛呕血、黑便,案 例 1,患者张三 女 56岁 因腹痛、腹泻1天收入院。在急诊呕吐胃内容物1次。拟腹痛查因？收入我科。,如何评估？,呕 吐,注意呕吐的时间、频度、方式、呕吐物的量与性状幽门梗阻多在下午或晚间呕吐，量大，含酸性发酵宿食，不含胆汁急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，呕吐胃内容物甚至胆汁上消化道出血时呕吐物呈咖啡色，甚至鲜红色低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样,1. 呕吐评估要点,伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎和细菌性食物中毒等。伴右上腹痛、
2、寒战、高热及黄疸者，多见于胆石症或急性胆囊炎。剧烈呕吐病人，可伴有水、电解质紊乱和代谢性碱中毒。伴意识障碍者，可出现吸入性肺炎和窒息。,伴随症状,腹 泻,急性腹泻：起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。,2. 腹泻起病及病程,评估腹泻的时间、次数、性状及量急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，多呈糊状或水样便阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，每天多排便数次，可为稀便，也可带黏液和脓血，常见于慢性痢疾、炎症性肠病、直肠癌等。小肠病变引起的腹泻，粪便呈糊状或水样，可含有未完全消化的食物成分
3、，大量水泻易导致脱水和电解质丢失。,腹泻的特征,伴发热者见于急性细菌性痢疾、伤寒及肠结核等。伴里急后重者提示病变以直肠乙状结肠为主，如细菌性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。伴明显消瘦者多见于胃肠道恶性肿瘤、溃疡性结肠炎及肠结核等。伴重度失水者见于霍乱、细菌性食物中毒及尿毒症等。,伴随症状,腹 痛,疼痛的部位（按九分法描述）性质、程度（针刺样、刀割样、绞痛、钝痛等）有无诱发因素发作时间、与体位的关系实验室检查项目（血液、X片）,3. 腹痛评估要点,上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线,1.疼痛的部位（按九分法描述）,两条垂直线为： 通过左右髂前上棘 至腹中线连线的中点,急性胰腺炎：中
4、上腹持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧，并向腰背部呈带状放射。慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡：中上腹持续性隐痛胃、十二指肠溃疡穿孔：突发的中上腹剧烈刀割样剧痛。急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直。,2. 性质、程度（针刺样、刀割样、绞痛、钝痛等）,胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物急性胰腺炎发作前常有酗酒或暴饮暴食,3. 诱发因素,伴发热、黄疸者见于急性胆囊炎、肝外胆管结石等。伴休克及贫血者可能是腹腔脏器破裂，无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等。伴呕吐量大者提示胃肠道梗阻。伴腹泻者见于肠道炎症、溃疡或肿瘤。伴血尿者见于泌尿系统结石等。,伴随症状,详细了解病人腹痛的部位
5、、性质及程度、发作时间及伴随症状。如疼痛性质突然发生改变，且经一般处理疼痛不能减轻，反而加重，需警惕并发症的发生，如溃疡穿孔，弥漫性腹膜炎等，应立即报告医师。,病情观察,腹部体查顺序：视、听、触、叩触诊顺序：自左下腹开始逆时针方向至右下腹触诊原则：先触诊健康部位，逐渐向病变区域，以免造成患者感觉的错觉。体查要有针对性：根据收集的病史，给予相应的体查，不要盲目体查。,腹部体查关键点,案 例2,患者 张三 男 56 岁，因黑便2天、呕血1次收入院，拟消化道出血收入院我科。如何评估该病人？,呕 血,呕血是指上消化道或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。 呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、
6、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。,4.呕血、黑便,部分血液经肠道排出，其中血红蛋白中的铁与肠腔内的硫化物结合形成硫化亚铁而呈黑色，即称黑便。若黑便的表面因附有黏液而发亮，则称为柏油样便。呕血一般都伴有黑便，黑便不一定都伴有呕血，而呕血与黑便都是上消化道出血的症状。,黑 便,粪便隐血试验阳性： 5-10ml黑便：50-100ml呕血 胃内积血量达250-300ml一次出血量在400ml以下，一般不引起全身症状：如超过500ml，即出血急性周围循环衰竭的表现。,出血量的判断,上腹痛 慢性反复发作的上腹痛，有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌肝脾肿大 脾肿大、有腹壁静脉曲张或有腹水者，提示肝硬化头晕、口渴、冷汗 提示血容量不足。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史者伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变,伴随症状,呕吐大量咖啡色或暗红色液体、频繁解柏油样大便病人面色苍白、口唇发绀、脉搏细弱、血压进行性下降、皮肤湿冷、尿少、烦躁不安或表情淡漠甚至出现昏迷,急救规程：判断,谢 谢！,
