1、多学科疑难病例讨论,武清中医院,病例介绍,患者姓名：郝XX 性别：女 年龄：85岁 住院天数：20天 入院时间：2017年10月03日出院时间：2017年10月23日,患者主因间断性上腹痛4天入住我院肺病脾胃病科。患者于入院前4天无明显诱因出现上腹部疼痛，间断发作。无反酸嗳气，恶心呕吐，呕吐物为黄绿色液体，未见血液及咖啡色样物，无呕血，排气减少，无腹泻，发热，体温自诉不清，无头痛头晕，无胸闷憋气，无心前区及肩背部放射痛，无腰痛及肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，就诊于当地门诊，予药物治疗（具体不详），上述症状未见缓解，又转至中国石油天然气集团公司中心医院，予查腹部彩超示：肝多发囊肿。后为求进一步诊疗来
2、我院急诊 现收住肺病脾胃病科。患者入科时仍上腹部疼痛，恶心欲吐，发热38，无腹泻，时有反酸烧心，稍感胸闷憋气 无心前区疼痛 及肩背部放射痛，近期患者纳差，眠欠佳，小便可，大便4日未行，近期体重未见明显变化。,查体：T38 P100次/分 R19次/分 Bp140/90mmHg发育正常，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，全身浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，剑突下压痛，无反跳
3、痛及肌紧张腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阳性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。双下肢不肿，双侧Kernig征阴性。,中医查体：,望：神清，精神弱，头发欠润，面色少华，形体适中。闻：语声正常，未闻及咳声，近身未闻及特殊气味。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：滑数。,辅助检查：查腹部彩超示肝多发囊肿。化验检查：白细胞 15.76 *109/L，中性粒细胞百分率 86.2 %，淋巴细胞百分率 4.9 %，C-反应蛋白(定量) 210.00 mg/L，谷草转氨酶 28.0 U/L，总胆红素 28.20 mol/L，直接胆红素 7.9 mol/L，
4、间接胆红素 20.30 umol/L，肌酸激酶 25.0 U/L，尿素 8.45 mmol/L，肌酐 61.0 mol/L，淀粉酶 31.0 U/L。,入院诊断：,中医诊断： 腹痛 脾胃湿热西医诊断：急性胆囊炎， 急性胰腺炎？ 肠梗阻？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病 肝囊肿,治疗经过,入院后进一步完善相关检查，予以左氧氟沙星氯化钠注射液等抗感染治疗，予以查，全腹CT示：肝脏多发低密度病变，请结合临床超声检查，必要时MRI检查 胆总管远端多发结石伴胆道系统低位梗阻 胆囊多发结石、胆囊炎 腹腔动脉硬化 子宫密度不均匀伴钙化、考虑右附件区低密度影 盆腔积液。,腹部CT,经治疗，腹痛症状有所减轻，但仍时有
5、发热，停左氧氟沙星改为莫西沙星抗感染治疗，后复查血细胞分析:白细胞17.41 *109/L，中性粒细胞百分率 84.2 %，淋巴细胞百分率 7.8 %，查胆道水成像:1.肝左叶异常信号，考虑脓肿， 2.胆总管上段扩张， 3.肝内多发囊肿 4.腹腔少量积液 5.左侧胸腔少量积液。后加用亚胺培南西司他汀静点以抗感染治疗，效果欠佳，腹痛症状缓解，但仍有发热。,核磁,请我科会诊，考虑感染源为肝脓肿，经抗感染治疗后效果不佳，且肝脓肿体积较大，建议行肝脓肿穿刺引流，并转入我科。,转科时患者仍有发热，体温波动在38-38.5度之间，无寒战，口干，无腹痛腹胀，小便色黄，舌红苔黄，脉滑数。转科后行彩超定位下经皮
6、经肝脓肿穿刺引流术，引出液引出约100ml，留取部分做细菌培养。B超探查脓腔内脓液较前明显减少。后患者体温波动在正常范围内，无腹痛，继续抗感染治疗。,术后继续予以抗感染补液等药物对症治疗。中医辨证为火毒壅盛证。予以中药消炎汤口服清热解毒治疗。,术后第1天，肝脓肿穿刺引流管引出淡黄色液体约350ml脓液。第2天引流20ml，引流量逐日减少。 术后查血细胞分析：白细胞 10.51*109/L，中性粒细胞绝对值 8.59*109/L，予以抗生素降级治疗更改为头孢哌酮钠舒巴坦钠及替硝唑联合治疗脓液细菌培养回报无需氧性细菌生长，考虑厌氧菌感染，停头孢哌酮钠舒巴坦钠。并积极纠正低蛋白血症，肝脓肿穿刺引流管定期冲洗,复查CT,复查彩超,经治疗患者症状缓解，无发热，再次复查血细胞分析：白细胞 7.35 *109/L，中性粒细胞百分率 69.0 %。留管出院。一周后门诊复查无异常，彩超提示肝脓肿恢复期，脓肿范围缩小。,术后一个月复查上腹CT，拔管，随访无不适主诉。,讨论目的,肝脓肿选择穿刺的手术时机,
