1、甲亢的特殊类型与合并症的处理,第三军医大学张 忠 辉,亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗儿童Graves病甲亢的治疗碘甲亢的治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢 -甲亢的几个临床问题,亚临床甲亢（SH Subclinical hyperthyroidism）,亚甲亢定义,血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到 目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况 没有明确甲状腺疾病史的TSH0.1mU/L亚甲亢患者发展为临床甲亢的比例较大,TSH 0.1mU/L TSH 0.1-0.3 mU/L（0.5）,亚甲亢的病因,外源性激素替代 甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗 内源性 GD及药
2、物、放射碘、手术后初期，结节性甲状腺肿、甲状腺自主功能、甲状腺炎等,临床表现,心血管系统功能异常 如室上性心动过速、房颤、左心室质量增加、心肌收缩和舒张功能减退等，可能与甲状腺激素导致的肾上腺素分泌作用有关 骨质疏松、病理性骨折,亚临床甲亢的治疗指针,当TSH持续性0.1 mU/L时，年龄65岁、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗,60岁以上的SH中，房颤的发生率是同龄组的2.8倍 绝经妇女的SH中，骨转化加快，骨密度下降 老年SH与老年痴呆有联系 有发生临床甲亢的潜在危险，每年0.5-1.0%,亚临床甲亢的治疗原则,亚临床
3、甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则,131碘治疗对大多数患者都适用，特别对那些结节性 甲状腺肿原因的老年患者 老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围 时可以不干预，随访观察 年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者恢复率最高 对GD引起的SH的年轻患者可持续观察,亚临床甲亢的治疗选择,亚临床甲亢治疗小结,复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上可给予患者-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗 复发危险较低的甲状腺癌术后患者，将其TSH水平保持在正常值范围即可 良性结节者TSH水平应接近正常下限 对于病因不清，TSH65岁），应给予ATD辅以-受体
4、阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗 对于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治疗，2-3个月后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次,亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗儿童Graves病甲亢的治疗碘甲亢的治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢 -甲亢的几个临床问题,妊娠期、哺乳期甲亢,HCG相关性甲亢,hCG与TSH的亚基相同，与TSH受体结合存在交叉反应，当hCG显著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠）时，刺激TSH受体而出现甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但甲状腺TSH受体抗体(TRAb)不高。此症终止妊娠和分娩后可消失。,HCG相关性甲亢-妊娠期一过性甲状腺毒症(g
5、estational transient thyrotoxicosis，GTT),于妊娠早期首次出现，第一期末或第二期初自行缓解为特征。该病在亚洲的发病率为311 ，为妊娠期Graves病发病率的10倍 ，占妊娠早期甲状腺功能亢进(简称甲亢)的80.77 。GTT与妊娠期Graves病的鉴别诊断困难且治疗与预后具有较大差异,提倡早期诊断与治疗。其具有自限性，一般无需特殊治疗,病因及发病机制,GTT发病机制与甲状腺抗体无关，而与妊娠早期hCG的促甲状腺激素活性的异常增加相关 。而将GTT发病机制分为3种： hCG的数量异常增多 hCG半衰期延长 TSH受体对hCG的敏感性增高,1.hCG的数量异
6、常增多3073的妊娠剧吐患者存在甲状腺功能异常 ，妊娠早期胎盘分泌hCG增加，810周达高峰，由于hCG刺激甲状腺激素分泌增加，增多的甲状腺激素抑制TSH分泌，使血清TSH水平下降2030 ，TSH水平降低在妊娠814周，1012周时至最低点。,2.hCG半衰期延长妊娠剧吐患者hCG升高，主要集中于pH呈酸性的hCG异构体比例增加、半衰期较长，因而其TSH活性较高，导致甲状腺激素分泌增加 。3.TSH受体对hCG的敏感性增高 虽然GTT患者hCG多升高，但一些病例报道中GTT患者的hCG仍为正常范围 ，这也就引出了GTT的另一个致病机制-即TSH受体对hCG的敏感性增高,诊断与鉴别诊断,GTT
7、发生于妊娠早期其临床表现与妊娠第一期的生理表现较为相似,且为一过性，诊断较为困难。即使出现较为明显的临床表现也与妊娠期Graves病难以鉴别。目前尚无明确的GTT诊断标准,GTT的诊断依据,1. 临床表现(1)在妊娠49周出现妊娠剧吐，表现为严重的恶心呕吐伴体重下降。(2)根据脱水的程度，部分需住院治疗。(3)缺少甲状腺肿、眼征、近端肌无力等典型的甲亢表现，患者可能表现轻度心动过速和手颤。,2 .实验室检查(1)TSH下降甚至无法测出。fT4 上升，fT3也可升高常见，而rT3亦可增高(外周组织中T4向rT3转化增强)，(2)甲状腺自身抗体及TRAb均为阴性。,3.自然病程及预后 GTT患者多
8、数情况下，妊娠1418周妊娠剧吐好转，血清FT4妊娠18周之前恢复正常，约70的GTT患者在妊娠第一期末(平均为14.4周)甲状腺功能恢复正常，而其余多在18周时恢复正常 。 部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制 。,4.与Graves病的鉴别诊断 以下几方面更支持GTT的诊断：病史：(1)在妊娠之前无甲亢相关症状；(2)既往妊娠中出现类似的呕吐症状；(3)妊娠剧吐的家族史；(4)既往无甲状腺疾病史。体格检查：(1)无甲状腺肿；(2)无Graves眼病；(3)体格检查中无眼震等严重的甲亢体征；(4)有脱水的征象。实验室检查：(1) fT4/fT3升高， (2)TSH降低甚至无法测出；(3
9、)甲状腺自身抗体和促甲状腺素受体抗体(TRAb)阴性 ，TRAb对于鉴别诊断具有非常重要的意义。,60 GTT出现一过性电解质紊乱,并有50 出现肝功异常；妊娠早期血清hCG正常值为38173 kUL，GTT患者hCG多大于200 kUL 。,治疗处理,对于妊娠剧吐的治疗包括静脉补液和止吐药物应用。对于持续呕吐、体重显著下降、尿酮体阳性的患者住院治疗是非常必要的。韦尼克脑病是妊娠剧吐的极为罕见但最为严重的并发症之一，可能与维生素B 缺乏相关。韦尼克脑病一旦确诊，应立即使用维生素B治疗，能有效地防止疾病的进展，逆转无结构变化的脑损伤，肠外营养或者鼻饲是少数GTT患者必要的选择,韦尼克脑病,韦尼克
10、脑病（WE）的病因是硫胺缺乏代谢性脑病，缺乏的原因：包括孕妇呕吐、肝病、胃全部切除、恶性肿瘤、慢性腹泻腹泻、长期肾透析、非肠道营养缺乏硫胺等。动物实验表明，慢性酒中毒可导致营养不良，主要是硫胺缺乏，后者又可以加重慢性酒中毒。典型的病人出现眼外肌麻痹、精神异常及共济失调等三组特征性症状,GTT很少使用抗甲状腺药物治疗，基本原则为纠正脱水和电解质替代治疗。除了可引起胎儿体重下降外，GTT对产科结局无明显影响。目前认为：对于部分症状逐渐加重，无自发好转倾向的GTT患者，且fT4 和fT3超过妊娠正常值50或者妊娠剧吐,在妊娠中期仍未见好转时，可考虑选择丙基硫氧嘧啶300mgd治疗。,妊娠期HCG对T
11、SH水平的影响,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979,妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常参考范围不同，应该确定妊娠期特异性的，特别是妊娠早期的正常参考范围,妊娠期甲状腺功能评价指标的变化,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠期甲亢：诊断,在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠 水平(5% 10 %)；随着妊娠进展，FT3和FT4水平 逐渐下降， 在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值10% 30 %。 血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段 开始，TT3、TT4保持稳定，在妊娠中期及晚期，其
12、 参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌 激素升高刺激TBG增加所致。,妊娠期甲亢：ATD治疗,妊娠期Graves病，应使用ATD治疗甲亢。在妊娠早期推荐使用PTU，MMI在妊娠早期后可以使用,PTU通常被作为妊娠早期甲亢治疗的首选，因为MMI可能造成的皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁，PTU的致畸率较低 最近的研究表明PTU可能造成罕见的致死性肝脏衰竭。 美国FDA最近建议对于妊娠早期，或者对MMI过敏或不耐受的患者保留使用PTU,妊娠期甲亢：ATD治疗,接受MMI治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期改为PTU进行治疗，在妊娠中期开始时可换回MM
13、I治疗,MMI和PTU反复变换可能导致甲功的控制不良两种药物的药代动力学和剂量换算并不确定。 通常MMI和PTU的效价比至少为2030:1，例如300mgPTU粗略相等于1015mg MMI甲功控制不良还与孕期TRAb水平的改变有关,TRAb是评估新生儿甲亢风险的一个指标。母体TRAb可通过胎盘进入胎儿体内导致新生儿甲亢的发生，尤其多见于顽固性甲亢患者。Hamada等通过回顾性研究发现，妊娠期间，尤其是妊娠后期TRAb维持在高水平状态的孕妇其后代患甲状腺功能亢进的风险较大，经131I治疗的GD患者，妊娠时TRAb较治疗前升高50%，新生儿甲状腺功能亢进发生率并不高，因为随着妊娠的进行，TRAb
14、滴度逐渐降低,Hamada N，Momotani N，Ishikawa N，et al Persistent high TRAbvalues during pregnancy predict increased risk of neonatal hyperthyroidismfollowing radioiodine therapy for refractory hyperthyroidismJ Endocr J，2011，58( 1) : 55-58,妊娠期甲亢：ATD治疗,妊娠期Graves病患者应使用最低剂量的ATD将母亲的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。
15、血清FT4应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应该每月监测一次，调整ATD的剂量,即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常，当妊娠中后期 胎儿的甲状腺开始发育时，还有造成胎儿甲减的危险性。因此，ATD的剂量尽可能保持最低. 阻断-替代治疗（ATD+L-T4），在孕期不应使用 FT4与胎儿发育最相关。TSH恢复正常可以用于妊娠 期指导ATD减量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制， TSH不能被用为指导治疗的唯一指标,妊娠期甲亢：手术治疗,当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，手术尽量在妊娠中期进行,甲状腺切除术在妊娠早期和后期禁忌。因为麻醉药物与致畸作用有关，并且提高了妊娠早期流产及妊娠后期早产
16、的危险性甲状腺切除术最适合的时间是在妊娠中期的后段。虽然这是最安全的时间，仍有4.55.5%早产的发生率,妊娠期甲亢：手术治疗,甲状腺切除术治愈甲亢后，TRAb水平也会随之降低 若术后母亲的TRAb保持在较高水平，需要通过胎儿超声 密切检测胎儿心血管和骨骼的改变，发现胎儿甲亢 术前的碘剂准备 对胎儿的影响是阻碍碘的有机化即Wolff-Chaikoff效应 在妊娠后期，胎儿的甲状腺对过量碘的抑制作用敏感， 长期治疗可能造成胎儿甲状腺肿 尚无证据表明为了降低甲状腺血流以及控制甲亢而采取 的短期的碘剂准备对胎儿有害,妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响,对妊娠前因GD有过手术或131-碘治疗史的妇女，建
17、议在怀孕2226周时测其TRAb水平。或在怀孕开始三个月内测定，若有升高在2226周时复测,母体产生的TRAb能通过胎盘，可能在怀孕后期影响 胎儿的甲状腺功能 新生儿对母体转运来的IgG代谢速度缓慢，出生后甲 状腺功能障碍可能存在长达数月 若发现TRAb水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功 对曾被诊断为GD，但未行手术或放射碘治疗，且目前 未服用ATD，甲功正常的妊娠妇女，不必测定TRAb,妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响,用22-26周测得的TRAb水平指导新生儿的监测方案,对妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或 TSI)的测定能帮助评估其病情 很多患者的GD在妊娠时缓解。若血
18、中TRAb消失 则应停止应用ATD，否则有可能造成胎儿的甲减 对妊娠末三个月仍需服用MMI控制甲亢的妇女， TRAb水平有助与评估迟发性新生儿甲亢发生的风险 新生儿出生后对MMI的代谢迅速，但对TARb的代谢 缓慢(其半衰期约为3周)，故妊娠末高水平的TRAb是 新生儿出生后数日内需要监测甲功的指征,妊娠期甲亢治疗监测指导,抗甲状腺药物治疗使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关 FT3指标缺乏这种相关 开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标 TSH水平达到正常（4 ng/dL; 50 pmol/L) 使用ATD治疗超过2年,儿童Graves病治疗,在某中
19、心对120名儿童GD患者使用ATD治疗 1年后，恢复率为25%；2年后，恢复率为26%； 4年后，恢复率为37%；4-10年后恢复率为15%； 但是，30%已恢复的儿童最终复发 在另一项对184名儿童进行药物治疗的研究中， 1年后，恢复率10%；2年后，恢复率14%； 3年后，恢复率20%；4年后，恢复率23%,提示：儿童ATD治疗恢复率低,儿童Graves病治疗,儿童GD的持续时间与TRAb的持续时间相关 一项近期研究发现使用ATD治疗24个月后，TRAb 水平恢复正常的患儿只有18% 儿童TRAb水平的持续时间长于成人 虽然使用ATD治疗成人患者时监测TRAb水平有 助于预测恢复或停药后复
20、发的可能性，但在儿童 GD中未得到确认,儿童Graves病治疗,使用MMI治疗的儿童Graves病1-2年后未见恢复，根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除,只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制， 仍可以使用MMI治疗更长时间 若一直未见恢复，可以过渡至131碘或手术治疗 年幼儿童（5岁）避免131碘治疗 5至10岁的儿童在接受的131碘活度150 Ci/克甲状腺组织时，甲减发生率大约为95% 儿童患者使用131碘治疗后甲亢复发十分罕见,儿童Graves病治疗,131碘治疗儿童Graves病的副作用,当暴露于低剂量的外源性辐射(0.1-25 Gy; 0.09- 30Ci/g) ，而不
21、是用于治疗GD的更高活度的131碘， 甲状腺肿瘤发生的危险性最大3000名来自于碘充足地区并暴露于来自Hanford核反应堆131碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升6000名儿童接受了131碘诊断性扫描，甲状腺癌的发生率也并未上升 尚无证据表明在成人或儿童中使用超过150Ci/克甲 状腺组织131碘治疗GD引起甲状腺癌发生率的升高,儿童Graves病手术治疗,接受甲状腺切除的儿童GD患者应先使用甲硫咪唑将甲功降至正常。手术准备期还需立即给予碘化钠,对于儿童GD患者，下列情况可采取手术治疗 年幼的GD患者（80克）的患儿 对131碘反应不佳的患儿 建议行甲状腺全切或次全切,儿童甲亢药物治疗小结
22、 男：女为1:3-4,约1/4有家族史，90%发生在8-14岁，以颈粗和消瘦就诊，TSH约半数降低他巴唑0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶5-10mg/kg.d,最大剂量不超过成人常用剂量（30/300mg）。维持1.5-2年或以上，可合用L-T425-50u g/d有家族史或TSAb持续阳性应延长服药。,新生儿甲亢的治疗时机和方法,新生儿甲亢的主要原因是胎儿通过胎盘从患Graves病（GD）的母亲获得甲状腺刺激免疫球蛋白（TSIs）而发病，少数见于桥本氏甲状腺炎，甲状腺术后或放射性碘治疗后的母亲中。为一过性，持续亢进者常为显性遗传，可发生在McCune-Albright综合征的产妇中。
23、孕妇中GD患病率0.2，其后代新生儿甲亢率约1-1.5，无症状的甲状腺毒症可达3。新生儿甲亢死亡率为12-20，多由于心脏衰竭。,McCuneAlbright综合征,McCuneAlbright综合征为外周性性早熟,伴有多发性的骨囊性纤维结构不良、皮肤片状棕褐色色素沉着（也称牛奶咖啡斑）。多数同时伴有多种内分泌腺的功能异常，认为本病典型的假性性早熟，多发性骨纤维异常增殖，边缘不规则的皮肤咖啡色素斑为临床特点。,新生儿甲状腺毒症,在出生时即显，多数有甲状腺肿，易怒、神经过敏和不安，心动过速，心律失常，食欲不振、体重减轻、腹泻、出汗、潮红等。眼征包括眶周水肿、眼睑退缩以及突眼。治疗：主要采用抗甲状
24、腺药物，丙硫氧嘧啶（PTU），5-10mg/kg/d分三次服用，或甲巯咪唑（MMI），0.5-1.5mg/kg/d治疗。可结合使用碘溶液。受体阻滞剂，普萘洛尔0.27-0.75mg/kg/8h。但可能会导致严重低血糖、心动过缓、低血压，需要密切监测。严重甲亢的婴儿可予以泼尼松龙，2mg/kg/d。镇静剂对烦躁和不安有益。治疗中应每周复查直到稳定，甲功正常后减低药物剂量，一般需要4-8周。继发于活化TSH受体突变的甲状腺毒症是永久性的，常需手术治疗。,亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗儿童Graves病甲亢的治疗碘甲亢的治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢 -甲亢的几个临床问题,碘 甲 亢,碘
25、甲亢的治疗,对碘导致的甲亢应使用肾上腺素受体阻断剂(或配合使用甲巯咪唑)治疗,碘甲亢(Jod-Basedow现象)常呈自限性，病程118个月 治疗方法包括避免碘的过量摄入，轻型碘甲亢应用肾 上腺素受体阻断剂，在甲亢严重时加用MMI 不宜放射碘治疗，对ATD过敏或无效的患者可考虑手术 碘甲亢MMI每日可用2040mg，12次，此类患者可能 对ATD有抵抗。检测尿碘可了解碘的清除情况,胺碘酮致甲亢的治疗,区别1型(碘甲亢)和2型(甲状腺炎)胺碘酮导致的甲亢,有时两型的区别并不明显，有的病人可以同时患两型,胺碘酮致甲亢的治疗,当单种治疗不起作用或者无法确定患者是哪种类型时，可以抗甲状腺药和皮质醇联合
26、治疗,20例胺碘酮致甲亢患者(1型2型均有)： 过氯酸盐治疗1个月抑制甲状腺碘转运。12例(7例1型，5例2型)甲功恢复正常；另外8例无效的患者使用皮质醇治疗，在平均6周内 甲功都恢复正常 当无法明确是哪种类型时，可联合用药：强的松：40mg，qd；46周，23个月内逐步减量；甲巯咪唑：40mg，qd，36个月，直至甲功正常。若仍不见效可以考虑手术切除甲状腺,亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗儿童Graves病甲亢的治疗碘甲亢的治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢 -甲亢的几个临床问题,垂体瘤所致甲亢,垂体瘤所致甲亢,分泌TSH的有功能的垂体瘤很少。 在一项4400例垂体瘤患者的综述中，仅有
27、43例(1%) .临床表现为弥漫性甲状腺肿，并有甲亢的症状血中的TSH水平升高或正常(特别甲状腺全切的病人)约25%合并分泌催乳素或生长激素，12%两个激素都分泌，12%的同时分泌促性腺激素大部分腺瘤都大于1cm，约40%的患者有视野缺损,垂体瘤所致甲亢,TSH垂体瘤的诊断需建立在甲亢患者高TSH或不适当的正常TSH，高FT4、FT3的水平，常需结合垂体MRI的影像学表现，并用家族史或基因检测排除甲状腺激素抵抗综合症,区分TSH分泌垂体瘤和甲状腺素抵抗综合症 甲功方面检测非常相似，治疗方法却截然不同 TSH分泌腺瘤常伴有亚基的升高(但绝经妇女 因性腺激素的升高也会有此表现) ，TSH对TRH
28、刺激的低平反应，高性激素结合球蛋白和高BMI 临床甲亢症状，和MRI上垂体占位 家族史和基因检测有助于甲状腺激素抵抗综合征 的诊断,垂体瘤所致甲亢的治疗,TSH的垂体腺瘤需要手术治疗,本病的疗法以手术为主 手术前患者须恢复甲功，但应避免长程的ATD疗法。 术前准备治疗常配合奥曲肽和多巴胺激动剂的使用， 奥曲肽能让大部分患者TSH降低50%以上，甲功恢复 正常，2050%的患者垂体瘤有所减小 在药物治疗效果不佳时也可采用立体定位或传统放射 疗法。对身体条件不适合手术的患者可考虑一般药 物配合奥曲肽的治疗,病例介绍,例一：患者,男,30 岁, 。因反复发作下肢无力、瘫痪一月余,伴心悸、怕热、多汗等
29、入院，无头痛及视力改变。查体:Bp 120/ 90 神清,消瘦,双眼稍突出,甲状腺度弥漫性肿大、质软、无血管杂音,心率120 次/分、律齐、无杂音,手颤征( + ) 。实验室检查:血钾3. 0 mmol/L , FT3 18. 01 pmol/ L (正常2.589. 82 pmol/ L) 、FT4 34. 76 pmol/ L (正常1025 pmol/ L) 、TSH 6. 17 mIU/ L (正常值0. 34. 4 mIU/ L) 。甲状腺扫描:明显肿大,摄取99m TcO4功能增强。 诊断为Graves 病伴周期性麻痹,给予口服丙基硫氧嘧啶片0. 1 g ,3 次/ 日,心得安片1
30、0 mg ,3 次/ 日,氯化钾缓释片1. 0 g ,3 次/ 日。三个月后症状减轻,复查FT3 13. 23 pmol/L 、FT416. 07 pmol/ L 、TSH 53.24 mIU/ L 。患者仍有甲状腺功能亢进症(甲亢) 症状,无甲状腺功能减退表现,认为结果自相矛盾、有误,仍按一般甲亢治疗。以后多次复查FT3 、FT4 、TSH ,均为甲状腺激素( TH) 、TSH 同步升高,直至半年后才怀疑垂体TSH 瘤致甲亢。行垂体CT、MRI检查,证实为垂体瘤(1.5 1.5 cm2 ) 经刀治疗,一个月后, TSH 降为6.23IU/ ml (正常值0.37.0IU/ ml ) ,病情缓
31、解。,周喜平，垂体性甲状腺功能亢进症一例临床内科杂志2004 、10 （21 ）10 ：673,体会：本例甲亢患者,因FT3 、FT4 、TSH 同步升高,怀疑结果自相矛盾,但经多次复查结果相同,才考虑为垂体性甲亢,行垂体CT、MRI 检查得以确诊。认为:凡临床上FT3 、FT4 、TSH同步升高,有甲亢症状,要想到垂体性甲亢,应行垂体影像学检查,以免漏诊。,亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗儿童Graves病甲亢的治疗碘甲亢的治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢 -甲亢的几个临床问题,特殊类型甲亢-甲亢的几个临床问题,甲状腺激素的调节,下丘脑,TRH,甲状腺,/,垂体,(),(+),关于诊
32、断,1.FT3/FT4 优于TT3/TT4（不受TBG变化影响），TT3增高先于TT4的增高、更敏感。2.T3型甲亢： 仅有FT3/TT3增高， 见于：甲亢早期；碘缺乏者；甲亢治疗中或复发,3.T4型甲亢： FT4/TT4增高，FT3/TT3正常或降低（可能与T4向T3转化减少有关）见于：碘过多致碘甲亢；严重全身疾病伴甲亢；需与TBG增高（致TT4增高）及脱碘酶受抑（致T3减少，如丙基硫氧密啶、心得安）相鉴别引起TBG增高常见情况：雌激素、避孕药、妊娠，传染性肝炎，卟啉病，新生儿、遗传性TBG增多症,4.甲状腺功能正常病态综合征,治疗原发病 低T3/FT3综合征 急性重症时,脱碘酶被激活，T4
33、向rT3转化增多,rT3增高，FT3/T3降低，FT4/TSH正常。治疗原发病为主 低T4/FT4综合征 见于重症肝硬化、肾病、血液透析、体外循环手术（TBG丢失40%以上）,5.rT3变化与T4一致， 可先于T4/T3增高。,6.胫骨前粘液性水肿,A.甲亢治疗B.局部长效皮质激素注射,7.甲 亢 肌 病,周期性麻痹甲亢基本治疗心得安氯化钾重症肌无力甲亢基本治疗心得安新斯的明，维生素B甲亢急性肌病 类甲亢危象的处理,8.关于甲状腺抗体甲状腺生长刺激性抗体（TSAb/TRAb）,在未治疗的甲亢患者阳性率为80%-100%,.它与TSH结合，产生类TSH反应，血T3、T4增高。它是诊断的重要指标T
34、SAb经治疗转为阴性是停药的重要依据。甲状腺球蛋白抗体（TGAb)甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 两者在甲亢常呈阳性，但滴度（效价）不如桥本氏病高。,9.老年淡漠型甲亢： 可仅有TT4增高 ，表现神志漠糊、心衰、消化道症状，易发生危象，可无甲状腺肿大、眼征及高代谢征群。,老年人甲亢的治疗时机及注意事项,老年人甲亢临床表现多不典型，症状轻重常与甲亢严重程度不成比例，可呈现为淡漠型甲亢，常缺乏心动过速、神经精神兴奋性增强和甲状腺肿大等表现，反而可出现纳差、厌食、衰竭、淡漠、抑郁、迟钝、嗜睡、痴呆甚至昏迷等表现。老年人甲亢性心脏病发生率、骨质疏松和骨折风险显著高于中青年患者。即便是在亚临床甲亢，
35、其房颤发生风险、CHD死亡风险、骨质疏松风险即见增加。故对于老年人甲亢应采取更为积极的治疗方法。,由于老年人身体组织器官和生理功能可出现不同程度的退行性改变，可能会对药物的代谢过程发生影响，加之老年人肝微粒体酶活性减低，对肝毒药物极易发生毒性反应，因此选择药物治疗应当慎重。,放射性同位素131I治疗具有简便安全、疗效确切等优点，是治疗老年人Graves甲亢的最常用方法；抗甲状腺药物治疗是次选方法，且应首选肝脏毒性较小的甲巯咪唑；手术:一般仅在甲状腺显著肿大或有压迫症状、结节性甲状腺肿伴甲亢、有同位素131I治疗禁忌或疑有恶性病变时才考虑施行。其他药物应用：碳酸锂的应用应当慎重；老年甲亢心脏病伴
36、严重心衰、重度房室传导阻滞患者，受体阻滞剂的应用当属禁忌。,10.甲亢性心脏病 多发生在老年患者，主要表现:心律失常，以房性早搏为多见，其次为心房纤颤，并可见到心房扑动、阵发性室上性心动过速及房室传导阻滞。心力衰竭：病程较长、病情严重的甲亢患者，由于高排出量的影响，使心脏负荷加重，可致心脏增大。在心律失常和心脏增大的基础上可致心力衰竭。,甲亢心脏病的治疗,首选放射碘治疗不适放射碘者、用抗甲状腺药物治疗心得安（普萘洛尔）对抗CA，能减慢心率，控制房颤，40-60mg 每6-8h一次。（支气管哮喘、心衰、房室阻滞禁用）必要时给予地高辛（量宜小，易有副反应）和利尿剂,胺碘酮的应用 甲亢心脏病心衰阻滞
37、剂不能使用时可用, 胺碘酮其主要代谢产物乙基胺碘酮是一种肝内T4向T3转化的强力抑制剂,能使T3迅速下降 其次,它和甲状腺激素结构类似,可非竞争性抑制甲状腺激素与受体结合 胺碘酮含碘37.3%,在体内缓慢释放的碘，有抑制甲状腺滤泡细胞释放甲状腺激素的作用 用法：胺碘酮200mg,2-3次/天,胺碘酮可作用于钠、钾和钙离子通道,对和受体也有阻滞作用,用于房性和室性心律失常：对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率对心脏停搏患者,如有持续性室颤或室速,在除颤和应用肾上腺素无效后,建议使用胺碘酮血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速可作为顽固性阵发室上速、房性心动过速电转复的辅助治疗及房颤的转复药物可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率,更适于严重心功能不全患者的治疗,如射血分数小于40%或有充血性心衰征象时,应作为首选的抗心律失常药物,谢谢 ！,
