1、子宫颈上皮内瘤变(CIN)与子宫颈癌,子宫颈癌流行病学子宫颈癌与HPV感染癌前病变（CIN）与子宫颈癌的发生与病理子宫颈癌的临床分期,子宫颈癌(cervical carcinoma),女性生殖系统三大恶性肿瘤， 子宫颈癌占第一位（99 810万）。发病高峰年龄3050岁。 死亡高峰年龄7075岁。中国地区分布农村高于城市， 山区高于平原。,子宫颈癌流行病学,子宫颈癌在全世界占妇女常见恶性肿瘤第二位，1999年全球新发病例37.12万例,2000年全球新发病例46.8万，80%发生在发展中国家，年轻患者发病有增高的趋势。 （Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Eur J
2、 Cancer.2001,37:suppl 8:S4-66）。 腺癌发病率也增高，且在2034岁年龄组患者中显著增长。,宫颈癌的流行病学,我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人数1/3， 每年约5万人死于宫颈癌。 我国40岁患者80年代占6.0%。90年代升为21.3 。 （万磊等，中国肿瘤临床2004，31（10）：547549）存在种族、民族间的差异：维吾尔族的宫颈癌死亡率最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、彝族较低。农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区。,宫颈癌的流行病学,在我国中西部的部分地区，宫颈癌的发病与死亡率几十年来始终居高不下。甘肃武都、山西阳城
3、等县，宫颈癌死亡率高达3610万，超过全国宫颈癌死亡率的10倍，远高于世界平均水平（810万）。在性生活紊乱的妇女和城市流动妇女人口中患宫颈癌的危险性较高。,全世界2000年宫颈癌新发病例数(N=466,000),拉丁美洲*:77,000,*为发展中国家和地区,宫颈癌高发地区分布图 （根据1973-75, 1990-92中国死因调查）,Distribution of High Mortality of Cervical Cancer by County Mortality Survey, China,宫颈癌危险因素研究的历史,1800s: 与性行为相关1960s-80s: 感染因子 (HSV-
4、2) 1980s-90s: 发现HPV与宫颈癌有关1990s-: 被确认为宫颈癌的主要病因 - 99.7%的宫颈癌都可检测到高危HPV DNA - 持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达250 - 归因危险百分比(ARP)超过 95% - HPV-者几乎不会发生宫颈癌(99%NPV),宫颈癌的病因的研究危险因素,第一类 行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；第二类 生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。,宫颈癌的病因的研究病毒与子宫颈癌,研究表明子宫颈癌的发生与 *单
5、纯疮疹型病毒（HSC一）有关、 但流行病学不支持。 *人类巨细胞病毒（HCMV)有关， 但证据不足。近年来随分子生物学和分子流行病学发展发现HPV与肿瘤关系日益得到重视。,宫颈癌的病因的研究,1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒，Zur Hausen(1982)提出HPV与宫颈癌发病有关的假设国内外学者就HPV感染与宫颈癌的关系进行了大量的研究。 (Zur Hausen,1991)(Anderson S，1997 )1995年IARC专题讨论会认为：HPV感染是宫颈癌的主要病因。WHO于宣布HPV是引起宫颈癌变的首要因素。 (Turek ,1996),HPV与宫
6、颈癌的关系,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。” Jan M. Walboomers教授,子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症子宫颈癌是可以早期发现和预防的子宫颈癌有望被彻底消灭的癌症宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染。,宫颈癌的病因的研究HPV与子宫颈癌,约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关。HPV分为低危型HPV和高危型HPV。低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变。高危险型HPV如HPV161
7、8，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变 （ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的发生相关。,HPV与子宫颈癌,在检出的所有类型中： HPV16占50， HPV18占14， HPV45占8， HPV31占5， 其他类型占HPV占23。,世界范围内宫颈癌组织中HPV亚型的分布图,Bosch FX, et al. JNCI 1995,33,35,39,51,52,56,58,59,68,HPV与子宫颈癌,HPV16、18型感染很普遍，没有明显的地区差异一些HPV型别的感染有地区差异： HPV45型在
8、非洲西部很常见， HPV39、59仅在美洲的中部和南部出现 HPV52，58则在中国妇女中检出率较高。HPV的类型与宫颈癌的病理类型有关： HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%， HPV18：宫颈腺癌中占56， 宫颈腺鳞癌中占39。,Prevalence of HPV Genotypes in Invasive Cancers,Bosch, et al. JNCI 1995,HPV 感染的人群分布,HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯。HPV感染通过性生活传播，通常无症状。HPV感染十分常见，全世界妇女中，每年约有420的新感染病例。 年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰
9、年龄在1828岁。对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生累积概率可高达60-70%。,HPV 感染的几个要素,HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍。持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变至癌变的必要条件。,HPV 在不同年龄组的感染率,山西省宫颈癌高发区HPV年龄别感染状况,山西省宫颈癌高发区HPV年龄别持续感染状况,HPV DNA在30岁者相对低30岁、高危HPV（+）、PAP（-）发展成HSIL者高于HPV（-
10、）者116倍,HPV病毒载量与宫颈病变的关系,HPV病毒载量随病变程度加重递增，F=470.845 P4cm） 术后放疗：阴道断端、宫旁有转移 单纯放射治疗：临床各期均可； 肥胖、 老年、内科合并症 放疗种类：体外照射、腔内后装、术中照射。,子宫颈癌的治疗：手术(radical hysterectomy),手术： a 期 a期（ 或 极少b期 早）范围：子宫、宫颈、骶、主韧带； 盆腔及腹主动脉旁淋巴结、一定长度阴道。术后病理注意各韧带断端、宫旁、淋巴结有无癌转移，如有术后需放疗、化疗。,不同期别的手术范围,0期 行筋膜外全子宫切除术（即完整切除包括宫颈鞘在内的子宫）。a1期 行扩大筋膜外全子宫
11、切除术。a2 期 行次广泛全子宫切除术。b-a期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。,手术保留功能的手术治疗（1）,冷刀锥切(Cold-knife conization,CKC) 1834年开始用于治疗年轻的原位癌甚至部分早期浸润癌患者（A1期）。A1期患者，淋巴结受累20周孕龄的妊娠妇女中，42%在36周分娩。,手术范围,关于保留卵巢的问题:由于宫颈鳞癌转移到卵巢的几率极小,一般年轻、卵巢无病变、鳞癌的患者，为保留内分泌功能可考虑保留卵巢；宫颈腺癌患者一般不考虑保留卵巢。对术后可能需放疗的年轻患者,可将保留的卵巢移位至上腹部的侧腹腔内(游离卵巢动静脉后,将卵巢移植上侧腹壁放射野外)。,子
12、宫颈癌的治疗：化疗(chemotherapy),取代部分放疗晚期复发癌的治疗动脉化疗全身化疗,宫颈癌的化疗,主要用于对复发、转移癌的姑息治疗；对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗；对早期但有不良预后因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。,介入治疗动脉插管化疗,采用区域性动脉插管灌注化疗药物,提高肿瘤内部的药物浓度,使肿瘤缩小,增加手术机会。所使用的药物与全身化疗所使用的药物相同。,预后转归,CIN的转归有三种情况： 可恢复正常（20%50）； 无变化； 发展至癌变： CIN 、级发展到CIN 级需38年时间； 轻、中度非典型增生可有20发展为癌， 重度非典型增生65可发展为癌。,预后转归,子宫
13、颈原位癌转归： 消退：124.4； 不变：63.64%； 进展：13.470.9 。 人乳头瘤病毒与宫颈湿疣、子宫颈癌的关系：HPV 6型，11型与湿疣及CIN级有关，HPV 16型、18型与CIN、 级有关。,子宫颈癌预后,5 年生存率（ 5-year survival rate）a 期98%100%b 期85%90%期 65%期 35%期 15%术后定期随访（follow up）,预防及保健,普及防癌知识，提倡晚婚少育，定期 防癌检查每12年一次，早期发现早期 治疗。 绝经期前后阴道不规则出血应及时 就诊，以除外恶性肿瘤。 积极治疗宫颈糜烂，特别是中重度糜烂。,子宫颈癌合并妊娠,子宫颈癌合
14、并妊娠约占宫颈癌总数的 3左右，妊娠期并发宫颈癌约占孕妇的 0.035-0.26。宫颈浸润癌患者合并妊娠的年龄高峰在 35-44岁。,妊娠对宫颈癌的影响,妊娠合并宫颈癌时，盆腔血液和淋巴流速增加，促使癌肿转移和发展。分娩时胎儿通过宫颈管，可将癌细胞挤入血管内，从而加速癌肿扩散。妊娠期雌激素水平增高，也有可能是促进癌症快速进展的因素之一。,宫颈癌对妊娠的影响,宫颈癌患者常因分泌物增多及癌组织阻塞宫颈而影响受孕。早期宫颈癌一般不致影响妊娠。中、晚期宫颈癌因其阴道酸碱度改变或继发感染，大量阴道排液不利于妊娠。妊娠后反复阴道出血可造成继发性贫血和感染，影响胎儿发育。分娩时因肿瘤影响宫颈扩张及先露下降，
15、同时导致宫颈撕裂大出血或难产。,子宫颈癌合并妊娠,诊断 症状与体征和非孕期相同。确诊需依靠病理检查。但需注意活检取材不可过深、过大，也不宜行宫颈锥切术，以免引起大出血和流、早产。妊娠期由于受雌激素的影响，宫颈内膜上皮外翻，鳞柱交界外移，这些改变有利于宫颈癌的诊断。雌激素还可使移行带区的基底细胞出现不典型增生甚至类似原位癌的改变，与宫颈原位癌鉴别困难。但前者在产后能恢复正常。,治疗,宫颈上皮内瘤样病变 可暂不做治疗，但需定期做细胞学检查及阴道镜检随访。产后6周作进一步检查，若仍为CIN则按CIN处理。宫颈原位癌合并妊娠 原则上不必终止妊娠，也不需任何治疗，但需密切随诊 。宫颈浸润癌合并妊娠 应立即终止妊娠，并根据期别和妊娠月份积极进行手术和或放射治疗。,
