1、手术部位感染（SSI）预防与控制,Surgical Site Infection,深圳妇儿医院手术切口感染,表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染深圳孕妇感染事件开庭：
2、 46人索赔两千多万,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染,宿州眼球事件,无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染；操作过程中污染；使用的医疗器材被污染。,卫生部相关规范、指南,医院手术部（室）管理规范（试行）(2009/9/
3、18)外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） (2010/11/29)WS 31012016医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS 31022016医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 3672012医疗机构消毒技术规（2012/4/5）WS/T3682012医院空气净化管理规范（2012/4/5）,SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法,手术部位感染,手术部位感染(SSI)：是指继发于手术操作形成的伤口中的感染。是常见的医院感染之一，占医院感染的10%-19%。手术部位感染包括切口感染和手术涉及的器官和腔隙的
4、感染。SSI细菌来源： 皮肤：50% 医务人员：35% 空气：5% 器械：10%,SSI手术切口感染,SSI皮肤软组织感染,手术切口分类,类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道， 以及闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如 切口 无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷(如开胸心脏按压）者类（感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔 的手术,手术部位感染SSI
5、Surgical Site Infection,浅表切口Superficial incisional 深部切口Deep incisional器官和腔隙Organ/Space,浅表感染,浅表感染,深部感染,器官间隙感染,表皮,表皮,皮下组织,深部软组织,器官间隙,切口表浅感染,术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，并至少具备以下条件之一：1、切口表浅流脓，有或没有实验室证据。2、通过无菌操作从切口表浅留取组织或液体标本并培养出微生物。3、至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4、外科医生或主治医师已经诊断。应该有
6、临床症状和体征支持。,下列情况不归属切口浅部感染,缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；会阴侧切或包皮环切术后的感染；烧伤面的感染；感染累及筋膜和肌肉层。,切口深部感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少具备下列之一：切口深部流脓，不是来自器官/腔隙。切口自然裂开或外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热（38并除外其他原因），局部疼痛或压痛，除非培养阴性。直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现切口深部脓肿或其它切口深部感染的证据。外科医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。24项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资
7、料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。,切口深部感染,同时累及切口浅部及深部的感染只报切口深部感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为切口深部感染。,器官/腔隙感染,术后30天(有植入物术后1年)内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。并至少具备下列之一：1、器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。2、通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。3、直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。4、外科医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。涂片阳性：白细胞10对确定是否脓
8、液/脓性分泌物有帮助。,SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法,SSI是外科手术后最常见的感染,十九世纪中叶，手术切口感染率为70-80目前感染率: 清洁伤口 2.1%清洁-污染伤口 3.3%污染伤口 7.1% (Am. J. Med. 1999),不同手术的SSI发生差异较大,各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同颈部切口比腹部切口感染率低腰部手术SSI发生率6.8%腹股沟手术SSI发生率25%当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加35倍或更高,国外不同部位切口SSI发生率,美国*,英国,* 美国1986-1996
9、年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计,国内不同部位切口SSI发生率,中国,中国上海市,从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是切口深层SSI，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10%,SSI的临床事实切口部位感染占SSI的70%,主要致病菌： 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 耐药金葡菌 耐药表葡菌,我国的SSI发生率研究,我国2011年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2013年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所综合性医院2014年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内
10、感染的9.16%,手术部位感染是手术灾难性的并发症,手术切口的污染情况机体的免疫力细菌的毒力血肿、组织缺血坏死、异物 引发、加重感染,SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和患者的预后。国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量。,SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素： 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,术前处理：
11、 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,手术情况： 手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间长,手术部位感染的影响因素,难以改变的因素患者年龄、肥胖、吸烟手术切口的分类、手术部位、急诊手术，各种慢性病、糖尿病、放化疗，免疫抑制剂的应用，低蛋白血症
12、，营养不良，手术持续时间，手术切口长度，其他部位感染。,手术部位感染的影响因素,可改变的因素手术环境，围手术期预防性抗菌药物，换药技巧，手卫生，手术器械的清洗灭菌，等候手术时间，备皮，手术操作技巧，引流管留置时间，缝线质量，术中体温，手术部位消毒，手术间空气质量，术中失血。,SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法,切口感染控制手段,布局流程环境的污染控制通风系统的管理日常环境的清洁、消毒与监测人员的控制和管理规章制度手术设备管理手术器械的管理,建筑与布局的要求,1、手术室的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则， 做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区
13、域分开的基本原则。2、手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做 到洁污分开，流向合理。3、手术室应独立成区，与临床手术科室相邻，与重症监护病房、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷。4、医院根据规模、性质、任务需求可设置一般手术室和（或） 洁净手术室。5、根据环境卫生清洁等级，手术室应分为限制区、半限制区 和非限制区。6、每个手术间应设1张手术台。7、外科手术洗手设施应符合WS/T313要求。包括应配置洗手池、清洁剂、清洁指甲用品、干手物品、计时装置、洗手流程及说明图。8、手术室应具有维持围手术期患者体温的基本设施。,物体表面的清洁和消毒,感染高风险的部门其地面和物体表
14、面的清洁与消毒 ：1、应保持清洁、干燥，每天进行消毒。遇明显污染，先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。2、地面消毒采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。3、物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L2 000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。,手术室可选用下列方法净化空气：,a) 安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统;b) 空气洁净技术;c) 循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器;d) 紫外线灯照射消毒;e) 能使消毒后空气中的细菌总数4CFU/(15min直径9cm
15、平皿)、获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。,空气的污染控制,1、手术进行中手术间门应始终保持关闭状态。2、洁净手术间各功能区域的空气净化系统应独立设置。3 、空气净化系统的送风末端装置应有阻漏功能，实现零泄漏。不应使用非阻隔式净化装置。5、洁净手术间空气净化系统的回风口应设低阻中效或中效以上过滤设备,人员管理,1、手术室人员配备应符合卫生部有关规定。2、医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制的相关知识的培训并进行考核。3、应限制与手术无关人员的出入, 进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求，在限制范围内活动。4、洁净手术间应在满足手术基本需要的情况下严格控制人数。
16、5、有明显皮肤感染或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈之前不应参加手术。6、参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁。,人员管理,7、手术中避免人员频繁走动、高声喧哗、咳嗽、打喷嚏。8、手术中不应随意出入手术间参观人员管理1、参观人员及临时需要进入限制区人员应在获得手术 室管理者批准后由接待人员引导进入。2、参观人员距离术者应在30cm以上，参观人数每手 术间不超过3人。3、为特殊感染或传染病患者实施手术时应谢绝参观。,人员管理,人员着装要求1、工作人员进入手术室，应更换手术室提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；服装面料应符合舒适、透气、阻水、薄厚适中、纤维
17、不易脱落、不起静电的要求，每日更换，污染后及时更换2、 参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯、等饰物，不宜化妆。3、刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。5、手术室专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。6、离开手术室时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。,无菌技术操作管理,无菌区范围1 、无菌巾铺好后的器械台及手术台上方视为无菌区。2、术者手术衣前面（上至胸部，下至腰部、腋前线），以及手部至肘部视为无菌区。无菌器械台的铺设1、铺无菌器械台前，操作者按要求着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定器械车清洁干燥。2、按WS3
18、10.3的要求检查各种无菌包 ，包括：a.确认无菌包物理检测，化学检测和生物监测合格。 b.确认每个无菌包化学指示物变色合格。c.确认每个无菌包的标签符合要求。标签内容正确，无漏项，包括无菌包名称、包装/复核者、灭菌日期、失效日期等项目信息，确认灭菌标识有效。d.无菌包要确保清洁、干燥、闭合状态良好，避免包裹松散、 封包胶带散开、包装破损、包装污渍、包布有水渍或手感潮湿等。 e.纸塑包装应清洁、干燥密封，检查有无密封处裂口、缝隙、气泡、皱褶以及塑面水雾、水滴或纸面潮湿、水渍等现象。 f.硬质容器包装的物品，要检查密封性，合格方可接受。,无菌技术操作管理,3、各类无菌包的第一层，应由器械护士按无
19、菌技术可跨越无菌区。4、无菌器械台宜使用阻菌隔水无菌单，铺置4层以上，四周下垂30cm以上，距地面20cm以上，无菌单潮湿后应视为污染。5、铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间，超过4小时应视为污染需重新更换。无菌物品应在最接近使用的时间打开。6、最后一层无菌单的铺设，只允许由穿好手术衣、戴好无菌手套的医护人员完成。,无菌技术操作管理,7、手术器械、无菌持物钳及容器一人一用一灭菌。8、麻醉及术中用药应盛放于专用治疗盘内，一人一用一更换，麻醉用具应一人一用一消毒或灭菌。,操作管理,1、严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。2、穿无菌手术衣、戴无菌手套后，手臂应保持在胸前，高不过肩、低不过腰，
20、双手不可交叉放于腋下。3、手术区皮肤消毒前应进行手术区周围皮肤清洁，消毒以手术切口为中心向外20cm，由内向外、由上到下。4、铺巾应能保证覆盖患者身体全部，长与宽都应超过手术床30cm以上，距地面20cm以上。5、铺巾顺序应以手术切口为中心,遵循先下后上、先相对污染后相对清洁、先操作者远端后近端的原则。无菌单一旦铺好不可移动，必须移动时只能由内向外。,手术部位消毒,外科手术部位,洗必泰乙醇优于碘消毒剂，但不能用于粘膜、创面的消毒,理想的手术缝线,通用性（能适用于任何外科手术）无菌性、无电解性、无过敏性及无致癌性易于操作，打结时不致松开，缝线本身不致磨损或裂开组织反应轻微，不利于细菌生长不会在组
21、织内收缩 缝合目的达到后，能被吸收而仅引起轻微反应,手术缝线,研究表明：1.不吸收单股缝线抗感染性优于多股缝线和羊肠线。2.合成可吸收缝线抗感染性优于羊肠线3.天然缝线抗感染性最低，不推荐用于易感染部位。 所以，可以选择单股合成缝线,围术期血糖控制,中国2型糖尿病防治指南推出血糖管理：术前准备 ：对于择期手术，术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。 术中处理：加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。 术后处理：血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围,重视外科手术技巧,轻柔地对待组织保证有效的止血尽可能减少失活组织和异物在手术部位
22、消灭死腔避免意外探入空腔脏器术中使用贴膜,娴熟的手术操作,有利于减少组织损伤有利于减少异物残留缝线焦化组织坏死碎屑有利于缩短手术时间有利于减少术中输血,温度控制,术中低体温降低损害中性粒细胞的杀菌能力降低可减少胶原蛋白的沉积，伤口愈合延迟30分钟的预热表明能降低感染率舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖,如何保持手术患者的体温,提高环境温度 2226患者预热尽量减少暴露部位采用热灌洗液,引流的问题,正确把握外科引流的适应证慎重对待“预防性引流” 不必要的引流可增加SSI的风险必须放置引流时，应在远离手术切口的部位另行戳口放置引流 通过手术切口放置引流会增加SSI的风险 应尽早拔除引
23、流物,预防性使用抗菌药物,1.清洁手术不主张预防性使用抗菌药物：预防性全身用药可有效降低SSI，但因广泛用药产生客观费用、严重的药物副作用、有耐药菌株发生危险。2.预防性抗菌药物目的：预防手术过程中切口感染并维持在术后4小时。使用应在切皮前30分钟至2小时内使用，静脉制剂快速给药保证皮下组织中药物浓度在切皮时达到有效抗菌浓度，3.若手术时间超过3小时，或手术中失血多于1500ml，可以根据药物的半衰期，及手术时间长短，再给予1-2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。,手术患者管理,1.择期手术患者术前应沐浴，选择含有抗菌肥皂充分清洗，更换清洁患者服。2.当毛发影响手术部位操作时
24、，宜在当日临近手术开始前选择剪毛或脱毛或剃毛备皮。3.患者有开放伤口，应先清洁污渍、血迹、渗出液，遮盖伤口后再进入手术室限制区。,手术患者管理,术前：1.不去毛备皮：指彻底清洁手术部位皮肤而不常规剃毛，患者术前一日沐浴或用肥皂清洁皮肤，不剃除体毛，脐部用松节油擦去污垢，或仅剪去影响手术操作的较长的毛发。2.患者沐浴：应教育患者术前二日或至少在术前一晚沐浴，充分清洁、揉搓手术部位皮肤。3. 剃毛或剪毛时间：若必需剃毛或剪毛应距手术时间越短越好，以距手术前2-4小时为佳。,手术区域的备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前2
25、4小时前 20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前一晚剪/剃毛 4.0%,仪器设备管理,1.手术室使用的设备有厂家提供的有效消毒灭菌方法。2.仪器设备必须去除外包装，彻底清洁后方可进入手术室，每次使用前应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒。3.显微镜或C型臂等术中跨越无菌区使用的设备，跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。4.直接与患者接触的设备管路及附件用后应严格按照WS310.2清洗消毒。主要根据器械的不同选择清洗、消毒或灭菌的处理方法。5.喉镜的处理应按生产供应商提供的方法达到高效消毒。,物品管理,1.手术所用物品应
26、由手术室管理。2.无菌物品应存放于手术室部限制区，存放效期、应符合WS310.2的规定。无菌物品与其它物品应分开放置，按照灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用。一次性使用物品应在限制区外去除外层包装，储存在手术室的限制区域。3.手术室应有专人检查无菌物品的有效期限，超过有效期限的循环使用消毒灭菌物品需重新按规定处理。4.一次性使用的无菌药品（包括手术植入物）应为取得卫生行政主管部门批准的产品，并一次性使用。,物品管理,5.无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用。6.循环使用的物品应根据材质、特征和不同的灭菌方法，选择适合的包装材料，按照规定清洗消毒和灭菌。
27、7.循环使用的布类，应装入防渗透的污衣袋中送洗衣部清洗消毒。,物品管理,附WS310.2无菌物品存放要求如下：1.无菌物品存放区环境的温度24、相对湿度90，时间5min，或A0值3 000；消毒后继续灭菌处理的，其湿热消毒温度应90，时间 1min，或 A0值600。,手术器械消毒,热力消毒的温度与时间注：A0值，是评价湿热消毒效果的指标，指当以Z值表示的微生物杀灭效果为10K时，温度相当于80的时间（秒）。,手术器械打包,包装包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量。手术器械应摆放在篮筐或有孔的托盘中进行配
28、套包装。手术所用盘、盆、碗等器皿，宜与手术器械分开包装。,手术器械打包,剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱 布或医用吸水纸隔开，包内容器开口朝向一致；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器 等应采取保护措施。灭菌器械包重量不宜超过7 kg，敷料包重量不宜超过5 kg。灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cmX30cmX25cm；预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cmX30cmX50cm。,手术器械灭菌,1、耐热、耐湿手术器械：首选压力蒸汽灭菌。2、不耐热、不耐湿手术器械：应采用低温灭菌方法。3、不耐热、耐湿手术器械：应首选低
29、温灭菌方法，无条件的医疗机构可采用灭菌剂浸泡灭菌。4、耐热、不耐湿手术器械：干热灭菌。5、外来医疗器械，植入物，动力工具：按照器械说明书进行清洗、包装、灭菌处理。,消毒剂管理,1.手术室所使用的消毒剂应选择取得卫生部消毒产品卫生许可批件的消毒剂，并在有效期内使用。2.消毒剂使用范围应与卫生部消毒产品卫生许可批件的使用范围一致，使用方法应参考产品说明书，专人配置。使用中的消毒剂按卫生部消毒技术规范中的要求进行有效浓度的监测并记录。3.消毒剂应设专人管理、领取、摆放，并应与静脉输液等内用药分开放置。4.消毒剂的保存应根据厂家说明书要求，选择适宜的位置、环境、温湿度等。5.盛放消毒液的器皿每次使用后应进行彻底清洁消毒，干燥后再次使用。,医疗废物管理,1.医疗废物处理遵照医疗废物管理条例及相关规定进行分类、密闭运送及暂存，相关登记保留3年。2.医疗费物应选择专用通道或其他封闭隔离方式运送。3.病理废物应与其他医疗费物分别装入防渗透医疗废物袋，并按要求标记。4.液体废物可直接排入具备污水集中处理的系统，无污水集中处理的系统，应按传染病疫原地消毒卫生标准进行处理。,谢谢,
