1、血液净化与肾脏替代治疗,血液净化与肾脏替代治疗,利用净化装置通过体外循环清除体内代谢产物，异常血浆成分及蓄积在体内的药物及毒物，纠正内环境紊乱的技术，统称为血液净化或肾脏替代治疗,血液净化种类,根据血液净化方式不同： 血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析根据血液净化的时间不同： 间断血液净化和连续性肾脏替代治疗（CRRT）,血液净化用途,急性肾衰竭合并心血管功能不全脑水肿高分解代谢状态严重的全身水肿重症感染ARDS急性重症胰腺炎,CRRT,Continuous Renal Replacement Therapy：连续性肾脏替代治疗，以一种更符合机体生理特性的方式，在几小时
2、，甚至几天的时间里连续不断的清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定,弥散与对流,溶质传递基本方式，弥散及对流弥散：弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。对流：对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,弥散 对流 吸附,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血
3、脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,CRRT 的基础分类,SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVV
4、H-连续静静脉血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,CRRT 的分类比较,CAVH, CAVHD, CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率) CVVH, CVVHD, CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者),用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环,持续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF),机制：对流、弥散目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除溶液：置换液,（一）血液滤过的基本原理及实施,模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流为基础的血液净化技术。
5、血循环用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，在跨膜压驱使下，水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过透析膜，再通过输液装置，在滤器前或后，补充与细胞外液成分相似的电解质溶液以防容量缺失，达到血液净化目的,血液滤过适应症,1.高血容量性心功能不全、急性肺水肿；2.严重酸碱及电解质紊乱：3.药物中毒；4.急慢性肾衰竭有以下情况时：低血压或血液透析时循环不稳定；血流动力学不稳定；全静脉营养；MODS；5.尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变；6.肝性脑病、肝肾综合征7.感染性休克8.急性呼吸窘迫综合征9.多器官功能衰竭,血液滤过并发症,1.导管相关并发症：穿刺部位出血、血肿；
6、穿刺引起气胸、血气胸、；导管相关感染、导管异位；2.滤过器及管道并发症 ：滤器内漏血，滤器与管道内血栓堵塞；管路破裂；3.抗凝相关并发症：肝素用量过大引起全身多个部位出血；滤器内凝血；血小板降低4.全身并发症：超滤液过多，置换液补充不足，低血压；酸碱平衡失调与电解质紊乱；长期滤过注意激素丢失引起内分泌系统紊乱；,CRRT与血液透析、腹膜透析的比较,置换液,血液滤过滤液中溶质的浓度几乎与血浆相等，当超滤滤为10-20ml/分时，需补充与细胞外液相似液体，称为“置换液”；置换液量=同期超滤液量补液量其他途径的液体丢失量（尿、引流、皮肤蒸发、呼吸）；,置换液配方,应根据人体细胞外液电解质成分，再加上
7、缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压,CRRT置换液配制原则,无致热原电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方；HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。,碳酸氢盐配方,根据电解质水平再做相应调整糖尿病减少葡萄糖用量。碳酸氢钠应在使用前加入，或单独使用，以避免与钙、镁形成沉淀,NS 2000mLGS(5%) 500mL复方氯化钠 500mLNaHCO3(5%) 125mLMg
8、SO4(25%) 2.4mL葡萄糖酸钙(10%) 20mLKCl (10%) 8mL胰岛素 8U,过滤器前和过滤器后稀释(post- pre-dilution) 前稀释,在过滤器前稀释减少过滤器凝血延长过滤器寿命降低有效清除率（多达15%）需要更多的置换液,后稀释 不会因为血液稀释而降低清除率需要的置换液较少抗凝剂的需要量增加,连续性肾脏替代抗凝方法,1.全身肝素抗凝：CRRT最常用抗凝方法,首剂20U/kg，维持量5至15U/kg，优点过量可用鱼精蛋白中和；出血发生率高，血小板减少；2.局部肝素抗凝：滤器动脉端输入肝素，静脉端鱼精蛋白，保证滤器APTT130秒；3.低分子肝素：抗Xa因子，首
9、剂15至20U/kg，7.5至10U/kg。出血危险小，但无法用鱼精蛋白中和，监测手段复杂。4.无肝素：含肝素5000U/L生理盐水冲洗滤器，血流量200至300ml/分，100至200NS/15至30分冲洗滤器。5.前列腺素抗凝法：抑制血小板聚集，4至10ng/kg/分，监测ADP刺激性血小板实验；缺点停用后2小时仍有抗血小板活性，剂量依赖性低血压发生率；6.局部枸橼酸抗凝：钙离子结合剂，滤器动脉端输入枸橼酸，静脉端氯化钙中和，4%枸橼酸钠170ml/小时，监测APTT，代谢性碱中毒发生率高，需监测游离钙、血气。,肝素抗凝方法及注意事项,1.常规肝素抗凝：首剂1000至3000U或20U/k
10、g，5至15U/kg维持，监测APTT/4h，APTT延长达到正常值2倍。2.存在潜在出血抗凝：首剂15至25U/kg，10U/kg维持，APTT比正常值延长15秒；3.出血倾向明显患者抗凝：首剂5至10U/kg，5-10U/kg维持，APTT达正常值；4.凝血功能异常：血小板小于100*109/L，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素。常见并发症：出血发生率5至30%不等。肝素引起血小板减少。,抗凝监测,实验室监测：APTT、外周血小板计数、活化凝血时间滤器凝血征象的判断：滤液尿素值/血尿素值0.7（正常1.0），表示滤液与血液溶质不完全平衡，提示滤器内凝血；最大超滤100ml/小时；
11、滤器前压力过高，引起管道搏动。,液体平衡的管理,液体平衡的计算： 每小时的液体平衡=同期入量-同期出量 液体平衡=(置换液+静脉输液）-（超滤液+其他出量）,肾脏替代治疗充分性,1.透析前后的血浆尿素氮比值（R），R=透析后血尿素氮/透析前血尿素氮；2.尿素下降比值（URR），URR=1-R；3.尿素清除指数（KT/V）,K为尿素清除率、T为透析时间、V是尿素的分布容积。KT/V=1.18*-In(R)；KT/V0.5)，患者并发症多，病死率高；KT/V=1.2-1.3,透析充分,肾脏替代治疗终止时间,尿量增加；代谢紊乱纠正；容量负荷过多改善；尿素氮或血肌酐水平下降；血流动力学稳定；,（二）血
12、液透析基本原理及实施,以弥散原理为基础，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜分子做跨膜运动，达到动态平衡，血液中代谢产物，尿素、肌酐小分子物质弥散入透析液中，碳酸氢盐弥散入血液中，清除有害物质，补充所需物质。,血液透析VS血液滤过,血液透析指征,临床症状：1.无尿2天或少尿3天；2.每日体重增加2.0kg以上；3.浮肿、肺水肿、胸水；4.恶心、呕吐；5.出血倾向；6.有神经、精神症状；实验室指标：1.血清肌酐8mg/dl;2.血清尿素氮80mg/dl；3.血清钾大于6.0mmo/L；4.血清HCO315mmol/L；5.血清尿素氮每日上升30mg/dl，血清钾每日上
13、升1.0mmol/L。,血液透相对禁忌症,1.休克及低血压；2.严重出血倾向；3.心功能不全及严重心律失常不能耐受体外循环；4.恶性肿瘤晚期；5.脑血管意外；6.未控制的严重糖尿病；7.精神失常、不合作患者,首次使用综合征,失衡综合征,透析中、后期结束不久发生与透析有关的以神经系统症状为主的症候群；恶心、呕吐、不安、头痛、惊厥、意识障碍、昏迷；血中尿素氮比脑脊液中下降过快，产生渗透压差，水分进入脑细胞出现脑水肿。1.血浆尿素氮不超过23.6mmol/L开始透析；2.采用低效透析器，时间3小时，逐渐过渡；3.提高透析液中钠浓度，静脉甘露醇及50%葡萄糖；4.已经发生时，轻者缩短透析时间，给予高张
14、溶液，镇静剂，重者立即停止透析，静滴甘露醇、地西泮；,（三）腹膜透析,定义：腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，使血液中的废物和毒素扩散到透析液中而排出体外的透析方法。 原理：利用腹膜作为半透膜反复向腹腔灌入透析液，借助毛细血管内血浆和腹腔内透析液中溶质浓度和渗透梯度不同，通过弥散和渗透原理，使机体中的代谢废物和潴留过多的水分随废旧透析液排出体外，同时由新鲜透析液补充必要的物质，达到清除体内毒素、脱水，纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。,腹膜透析适应症,大于65岁的老年人；原有心血管疾病或心血管系统不稳定者；糖尿病患者；有明显出血倾向者；反复血管造瘘失败患者；儿童,腹膜透析禁忌症,绝对禁忌症：1）腹
15、腔感染或肿瘤等所致腹腔广泛黏连或纤维化；2）腹壁广泛感染、严重烧伤或皮肤病；相对禁忌症：1）腹部手术后3天内，腹腔留置引流管；2）腹腔局限性炎性病灶；3）腹腔内容严重减少；4）严重呼吸功能不全；5）精神病患者或不合作者；6）长期蛋白质及热量摄入不足者；7）疝气，腰间盘突出,腹膜透析充分性标准,除小分子溶质的清除外，还应达到较大分子的清除；达到足够的超滤，维持水电解质平衡；纠正代谢性酸中毒；控制钙、磷代谢的平衡及维持甲状旁腺素正常水平；理想的营养标准及抗感染能力；理想的血压、血脂控制及控制心血管疾病的发生；改善贫血达理想水平；,腹膜透析并发症,插管合并症腹膜炎；营养缺失综合征；水、电解质紊乱；高
16、血糖、高脂血症与肥胖；肺部感染；腹痛腹胀；其他：心动过缓、低血压、呼吸困难等迷走神经反射,（四）血液灌流,将患者血液从体内引出进行体外循环，利用灌流器清除外源性及内源性毒物、药物及代谢产物，达到净化血液目的。适应症：急性药物、毒物中毒，肝性脑病，感染性疾病，系统性红斑狼疮，甲状腺危象。,血液灌流器,HA130型：维持性血液透析相关并发症、各种原因导致的肾功能衰竭。HA230型：推荐用于救治各种药物和毒物中毒。HA280型：某些重症免疫相关的皮肤病、风湿类疾病以及一些儿科疾病。HA330型：脓毒症、SIRS、MODS和急性胰腺炎。HA330-型：急慢性肝功能衰竭、顽固性胆汁淤积综合征、肝性脑病、
17、药物性肝炎、高胆红素血症等。,血液灌流模式图,药物中毒时血液灌流指征,1.血药浓度已达或超过致死剂量；2.药物及毒物有继续吸收可能；3.严重中毒导致呼吸衰竭，心力衰竭，低血压；4.伴有严重肝、肾功能不全导致药物排泄功能降低；5.能够产生代谢障碍和（或）延迟效应的毒物中毒（甲醇、百草枯）。,血液灌流的时机和时间,药物及毒物中毒3小时内血液灌流效果最佳；12小时后再行治疗效果较差；血液灌流每次2至3小时，吸附剂饱和，需更换灌流器；反跳现象：脂溶性药物（巴比妥）毒物分布于脂肪，脂肪组织中药物、毒物不断释放入血，必要时连续灌流2至3次或连用其他血液净化方式。,（五）血浆置换,血浆置换分离出全部或部分病
18、理血浆，连同致病因子一并弃去，将细胞成分输回体内，清除血浆中病理物质，同时有助于血浆因子功能恢复，调节免疫系统功能置换液配置新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉,动脉血路,静脉血路,新鲜冰冻血浆,超滤分离出血浆,细胞成分,血浆区,血细胞,置换液,废弃液,血浆置换plasma exchange,分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆,血浆成分,血浆置换的适应症,血浆置换不是病因治疗，仅能减少致病因子，减轻组织损害。清除炎症介质，清除内毒素，补充中和抗体，稀释毒素。常见疾病：急进性肾小球肾炎；IgA肾病；重症肌无力及危象；狼疮性肾炎；硬皮病；类风湿关节炎；肝性脑病；甲状腺功能亢进危
19、象；系统性红斑狼疮；风湿病。,血浆置换的不良反应,1.低血容量及低血压：有效循环血量减少，血浆蛋白减少，胶体渗透压下降，或发生迷走神经亢进； 处理：减慢血浆分离速度，补充血容量；2.高血容量及心功能不全：常见于快速输注20%白蛋白胶体渗透压快速上升； 处理：输注胶体时速度要慢，或改用4%白蛋白；3.低血钙：应用枸橼酸抗凝所致。 处理：改用肝素抗凝；4.心律失常：电解质紊乱及心功能不全。 处理：使用抗心律失常药物，纠正电解质紊乱；,血浆置换的不良反应,5.发热反应：发生率1至18%； 处理：使用激素或抗热源药物6.感染:输入污染血浆造成肝炎；7.血栓：置换液含抗凝血酶III因子少。处理：使用含的新鲜血浆。.出血：血小板或凝血因子消耗、丢失所致；.过敏反应：发生率0至12%； 处理：使用激素或抗组胺药物；10.溶血：膜分离TMP过大引起红细胞机械损伤。 处理：熟练掌握操作技术,
