1、2018/7/23,护理程序,1,护理程序,五官科,2018/7/23,护理程序,2,第一节 概述,定义：是护士在为护理对象提供护理照顾时所用的工作程序，是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法。护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。,2018/7/23,护理程序,3,第一节 概述,护理程序是临床护理、护理科研及护理教育的基础。临床护理工作中，不论采用功能制工作方式，还是小组制工作方式，都可以应用护理程序来安排护理工作。,2018/7/23,护理程序,4,具有以下几方面的特点：,1以病人为中心 2设立特定的目标3具有顺序性 4具有连续性 5具有互动性 6具有理论依据,2018/7
2、/23,护理程序,5,护理程序的历史发展,1955年Hall 提出Primary Nursing1961年Orlando提出“护理程序”1967年Yura和Walsh完成护理程序教科书，确定4个步骤 1975年Roy等提出护理诊断，确定5个步骤 1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化,2018/7/23,护理程序,6,护理程序的步骤,评估,诊断,计划,实施,评价,收集资料整理分析资料记录资料,确定护 理诊断,排列诊断顺序确定目标制定措施构成计划,实施准备执行计划书写记录,建立标准收集资料评价效果修订计划,2018/7/23,护理程序,7,第二节 评估,护理评估：是指有组织、有系统地收集资
3、料并对资料的价值进行判断的过程。入院评估、住院评估、出院评估。目的？工作内容： 收集资料（来源、内容、种类、方法） 分析整理资料 （分类、复查、核实） 记录资料 （填写护理评估单）,2018/7/23,护理程序,8,第二节 评估,收集资料的范围（内容）一般资料 现在健康状况 既往健康状况 心理状态 社会方面,1）你住院的主要问题是什么？2）你什么时候注意到自己患病了？3）你认为患病的主要原因是什么？4）你认为应该对你采用何种治疗及护理措施？5）疾病给你带来了那些主要问题？6）你期望治疗及护理能够取得什么样的结果？,2018/7/23,护理程序,9,第二节 评估,资料的来源患者：第一来源（主要来
4、源、直接来源） 与患者有关的人员 其他医护人员 各种医疗记录 参考资料、书籍,间接来源,2018/7/23,护理程序,10,资料性质（类型）,胸闷心率110次/分，每分钟早搏8次神志不清，呼吸急促，呼出的气有 烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。睡不好觉，头昏,哪个是客观资料哪个是主观资料？,2018/7/23,护理程序,11,收集资料的方法,观察 交谈 信息准备 环境准备 尊重病人 体检 阅读资料,2018/7/23,护理程序,12,整理分析资料,分类：马斯洛需要层次论、按人类反应型态分、戈登的11个功能性健康型态分 复查核实 分析 与正常值作比较 与患者健康时状态作比较 预测发展，找出潜
5、在性问题记录资料,2018/7/23,护理程序,13,第三节 护理诊断,定义：护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。北美护理诊断协会在1990年提出并通过的定义。128项148项155项2004年增加到155个护理诊断。,2018/7/23,护理程序,14,护理诊断的发展历史,弗吉尼亚弗尔（Virginia Fry）在1953年提出二十年后，美国护士学会在1973年才正式将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断,2018/7/23,护理程序,15,护理诊断的组成
6、部分,名称定义诊断依据相关因素,名称:语言沟通障碍定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据主要依据：不会通用语言；说话和发音困难；不会或不能说话次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱 ，用语言表达思想有困难或措词不当；说话不能成句；听力差或对声音无反应相关因素：病理、生理因素：情境因素：心理、社会因素；文化差异：年龄因素：,2018/7/23,护理程序,16,（一）名称,改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等特定用语来描述健康问题。1现存的2有危险的3健康的,是对个人、家庭或社区的健康状况或生命过程的反应的描述。,是对一些
7、易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。,是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平健康潜能的描述。,现存的（actual） 例：体温过高（P）：39（），与肺部感染有关（E)有危险的（risk for） 例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关可能的（possible） 例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关合作性问题 例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关健康促进性的 例：潜在的社会应对能力增强（遵守治疗方案有效）,2018/7/23,护理程序,17,（二）定义,定义是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。,2018/7/23,护
8、理程序,18,（三）诊断依据,是作出护理诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所具有的一个或一组症状和体征，以及有关病史，也可以是危险因素。主要依据次要依据,2018/7/23,护理程序,19,（四）相关因素,是指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素，又与护理诊断存在关系的因素，故又可称促成因素、相关因素、危险因素。,2018/7/23,护理程序,20,（四）相关因素,包括以下几个方面：1身体方面 即与身体或生理有关的因素。2心理方面 指与病人的心理状况有关的因素。3治疗方面 由于治疗措施引起的因素。4情景方面 指环境、情景等方面因素。5成长、发育方面 指与年龄相关的认知、生理、心理、社
9、会、情感的发展状况。,2018/7/23,护理程序,21,举例名称:语言沟通障碍定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言 的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据主要依据：不会通用语言 说话和发音困难 不会或不能说话次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当 说话不能成句 听力差或对声音无反应相关因素：病理、生理因素： 情境因素：心理、社会因素 文化差异： 年龄因素：,2018/7/23,护理程序,22,举例 名称:活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的状态 诊断依据主要依据：活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（心率、R ） 次要依据：面色苍白或
10、紫绀 眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢能量消耗增加 情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床、手术制动 年龄因素：,2018/7/23,护理程序,23,护理诊断的形成过程（步骤）,（一）分析资料（二）分析问题（三）作出护理诊断,2018/7/23,护理程序,24,护理诊断的陈述,护理诊断的书写格式有三种三部分陈述二部分陈述一部分陈述,2018/7/23,护理程序,25,护理诊断的陈述,1三部分陈述 即PES公式，具有P、E、S 三部分。P 问题（Problem），即护理诊断的名称。E 原因（Etiolog
11、y），即引起护理问题的相关因素和危险因素。S 症状和体征（Signs and Symptoms），也包括实验室和器械检查的结果。,2018/7/23,护理程序,26,护理诊断的陈述,2二部分陈述 即PE公式或SE公式包括护理诊断名称和原因，或临床表现和原因。二部分陈述可用于现存的或有危险的护理诊断。,2018/7/23,护理程序,27,护理诊断的陈述,3一部分陈述 只有P护理诊断名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。一部分陈述用于健康的护理诊断和综合征护理诊断。,2018/7/23,护理程序,28,护理诊断的陈述,举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物 过多有关（PSE） 便秘：
12、与生活方式改变有关（SE） 焦虑：与缺乏疾病知识有关（PE） 焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁 有关（PSE） 缺乏知识：不会自理人工肛门（PS）,2018/7/23,护理程序,29,护理诊断与医疗诊断的区别,2018/7/23,护理程序,30,护理诊断练习,生活自理缺陷：与肺心病有关 生活自理缺陷：与体力衰弱有关焦虑：与膀胱造瘘口有关 焦虑：与造瘘后体像失调有关感知改变：听力减退 感知改变：听力减退,与用链霉素有关需要排痰：与肺部感染有关 呼吸道分泌物过多：与肺部感染有关排便异常：与急性胃肠炎有关 排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有,2018/7/23,护理程序,31,合作性问题,护士
13、的主要职责：进行病情监测陈述方式潜在并发症：PC： 举例 PC:出血性休克,2018/7/23,护理程序,32,护理诊断与医护合作性问题的区别,2018/7/23,护理程序,33,举例,1、刘某，68岁，因肺炎球菌性肺炎住院：T39、P92次/min、R24次/min，神智清楚，面色潮红、口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理。医嘱给予抗生素点滴。根据上述资料，请针对病人存在的健康问题列出护理诊断。2、P130,2018/7/23,护理程序,34,书写护理诊断的注意事项,1护理诊断名称应使用NANDA认可的护理诊断名称2一个护理诊断针对一个具体问题3统一使用“与有关”的格式来书写
14、 4避免将病人的临床表现当作相关因素5贯彻整体护理的观念。 6避免使用可能引起法律纠纷的语句 7避免价值判断 8、有关“知识缺乏”的护理诊断的陈述,2018/7/23,护理程序,35,第四节 护理计划,护理计划的种类1入院时护理计划。2住院时护理计划。3出院时护理计划。计划的步骤排列护理诊断顺序 确定护理目标 制定护理措施护理计划成文,2018/7/23,护理程序,36,一、护理诊断排序原则,优先解决危及病人生命的问题首优问题（high-priority problem）中优问题（medium-priority problem）次优问题（low-priority problem）先低后高，适当
15、调整与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题潜在性问题，根据性质决定序列,2018/7/23,护理程序,37,举例,洋洋，16岁，足球运动员，10h前因外伤导致脾破裂行手术治疗，术后生命体征平稳，敷料清洁干燥，受伤后未解大小便，伤口疼痛，自诉：“我的情况很糟糕，我希望有妈妈陪我。当问及他妈妈时，得知他妈妈患了癌症。“我不知道没有了妈妈怎么办”。你处理以下问题，怎样排序（）未解大小便（）伤口疼痛（）因母亲的病而悲伤 。 说出你排序的原因,2018/7/23,护理程序,38,举例,刘建国，男，76岁，因慢性阻塞性肺气肿2天收入院,入院后医嘱给予鼻导管吸氧2升/分,患者表现呼吸浅快,45次
16、/分,氧饱和度从92%下降至88%。护理问题:低氧血症,低效性呼吸形态,焦虑请排列以上护理问题的优先顺序并给出理由,2018/7/23,护理程序,39,二、制订护理目标,护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。护理目标分类短期目标：一周内可解决举例：三天内能自行在病房内走动长期目标：一周以上举例：卧床期间无褥疮发生,2018/7/23,护理程序,40,护理目标陈诉公式,主语谓语行为标准时间、条件状语例1：8h内能自行排尿200ml (时间） (条件)(谓语)(行为标准)例2：二周内能借助拐杖行走，2次/日，30min/次 （时间）（条件）（谓语
17、）（行为标准）,2018/7/23,护理程序,41,护理目标陈诉原则,目标主语是患者而不是护士 必须切实可行，具有明确的针对性是护理工作范畴内，但应与 医疗工作相协调 必须准确、清晰、具体、可测量、可评价应具有时限性 应让患者参与目标的制定护理目标与医疗措施方向一致。,2018/7/23,护理程序,42,制定目标练习,住院期间预防肺部感染住院期间无肺部感染发生一周后情绪稳定一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理一周内使患者呼吸改善一周内咳痰停止,呼吸平稳,20次/分三日内体重增加1kg一周内体重增加0.5kg三日内,学会自我保健 三日内,能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效 咳嗽,2018/
18、7/23,护理程序,43,三、制定护理措施,（1）依赖性护理措施：是指护士执行医生、营养师或药剂师等人的医嘱。如给药、输液、输血、膳食等活动。（2）协作性护理措施：是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。（3）独立性护理措施：是指护士运用自己的护理知识和能力，自行或授权其他护理人员进行的护理活动。另外，对病人病情和心理社会反应的监测也属于独立性护理措施。,2018/7/23,护理程序,44,三、制定护理措施,四个基本要素内容、时间、方法、剂量举例1：鼻导管吸氧，必要时，2L/min举例2：健康教育1次，指导患者避免心绞痛的诱发因素,2018/7/23,护理程序,45,制订护理措施的注意事项,
19、1.护理措施要保证病人的安全2.护理措施应切实可行3.护理措施应针对预期目标4.护理应与其他医疗措施一致5.护理措施应具体6.护理措施应有科学依据7.对于现存性护理诊断、危险性护理诊断和合作性问题其侧重点各有不同,2018/7/23,护理程序,46,四、护理计划成文,概念 将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。 要求 体现个体差异性 临床护理计划 标准护理计划具有动态发展性 教学护理计划 计算机护理计划,2018/7/23,护理程序,47,第五节 实施,方法分管护士直接为护理对象提供护理 与其他医护人员合作 教育护理对象及其家属共同参与护理 步骤准备执行记录,为什么（
20、why)做什么（what） 谁去做（who） 哪里做 (where)何时做（when）怎么做（how）,2018/7/23,护理程序,48,护理病程记录,记录目的记录内容 记录格式 记录要求,目的：可作为护理质量评价的内容；有利于其他医护人员了解病人情况；为以后的护理工作提供资料和经验；是护士完成护理工作和病人接受护理的证明。,1.病情的发展变化及所采取的临时性治疗、护理措施2.实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效果3.患者出现的新的健康问题4.患者身心需要及其满足情况，包括日常生活方面出现的问题5.各种症状、体征，器官功能的评价6.患者对治疗、护理的反应用药剂量、途径、疗效、毒副反
21、应,2018/7/23,护理程序,49,护理病程记录记录格式,1.PIO格式PProblem（问题）IIntervention（措施）OOutcome（结果）2. SOAPES Subjective data（主观资料）O Objective data（客观资料）A Assessment（评估）P Plan（计划）E Evaluation（评价）,2018/7/23,护理程序,50,举例,S：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。O：检查局部发现骶尾部有33cm皮肤呈暗红色，表皮完整。A：估计为术后连续3日平卧，局部受压，血循不良所致，如继续发展，可导致褥疮形成。P：给予局部加强按摩，1/2h 协助
22、翻身。E：至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继续上述措施。 张宁,2018/7/23,护理程序,51,实施过程中的注意事项,1.贯彻“整体”观念2.注重安全3.注重互动4.注重科学性和灵活性5.明确医嘱，不盲目执行,2018/7/23,护理程序,52,健康教育程序,评估患者的教育需求确定教育目标制定教育计划实施教育计划效果评价,1.患者的学习能力2.患者的学习态度2.所需知识的种类,计划内容：1.教育目标2.教育内容3.教育方法4.预期效果,2018/7/23,护理程序,53,健康教育目标内容,入院教育目标 手术前后教育目标 住院教育目标 出院教育目标,2018/7/23,护理程序,54,健
23、康教育目标种类,认知目标指一般的知识信息 技能目标指需要患者学会、掌握的自我护理技术 情感目标指对与健康、康复、预防有关的事物做出行为选择的倾向性态度,2018/7/23,护理程序,55,教育的内容,入院指导医院规章制度、住院环境、病人的权利义务、标本采集注意问题、分管医护人员、病房设施与使用 住院指导各种治疗、检查、护理操作的作用意义、用药效果和毒副反应的观察、疾病恢复的方法、有关日常身心状态对疾病的影响、相关治疗的配合与协作 出院指导康复知识和相关保健知识，如用药、饮食、锻炼、复查,2018/7/23,护理程序,56,第六节 护理评价,一、护理评价的目的及意义1了解病人病情进展和反应 2明
24、确护理措施的效果3总结护理经验,2018/7/23,护理程序,57,评价方式（持续式和总结式）医院质量控制委员会检查护理查房护士长与护理教师的检查评定护士自我评价 评价内容组织管理的评价 护理程序的评价 护理效果的评价 评价步骤,2018/7/23,护理程序,58,三、评价步骤,建立评价标准,收集资料,对照检查判断结果,确定目标未实现原因,重新审定护理计划,停止,继续,排除,修改,1、护理诊断的正确性、完整性与规范性2、护理目标的可行性、可测量性与规范性3、护理措施的针对性、全面性、可行性与有效性4、护理记录的及时性、准确性与完整性,目标完全实现 目标部分实现目标未实现,2018/7/23,护
25、理程序,59,护 理 病 历,入院护理评估单 问题项目单 护理记录单 住院病人护理评估单 病人出院护理评估单,2018/7/23,护理程序,60,回忆护理程序的步骤,评估,诊断,计划,实施,评价,收集资料整理分析资料记录资料,确定护 理诊断,排列诊断顺序确定目标制定措施构成计划,实施准备执行计划书写记录,建立标准收集资料评价效果修订计划,2018/7/23,护理程序,61,第七节 评判性思维在护理程序中的应用,评判性思维的定义是指个体在复杂的情景中，灵活地运用已有的知识、经验，对问题及解决方法进行选择、识别、假设，在反思的基础上进行分析、推理，并作出合理的判断和正确取舍的高级思维方法。定义解析
26、：是一种思考过程；能明确目的和目标；能准确划分出问题；能分辨资料的完整性及资料间的相关性；能敏锐洞察观念和概念，能探索出资料所涉及的含义及其影响，亦能体会多元性看法。简而言之，它是一种不断训练、自我修正的思考方法。评判性思维就是护理过程中判断和决策的思维转换过程。,2018/7/23,护理程序,62,为什么要注重评判性思维,我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力。护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合。我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一。评判性思维是解决问题的金钥匙。如果我们不能进行评判性思考，我们就只能片面的解决问题。,2018/7/23,护理程序,63
27、,初学者与有经验者思考问题的对比,初学者知识分散注重执行制度约束人根本问题不明确缺乏自信注重过程、忽视患者反应资料肤浅死板遵守制度,有经验者知识有组织、有结构执行前充分思考知道如何完善制度根本问题明确自信、有重点考虑问题全面资料恰当、具有说服力分析问题时不断使其得到提高,2018/7/23,护理程序,64,学习评判性思维的意义,我们要学习如何思考问题,而不是简单的集中在护理知识内容的接受.,2018/7/23,护理程序,65,评判性思维的本质（特点）,具有自主性和创造性是理性和审慎的思考能博采众长,2018/7/23,护理程序,66,评判性思维的态度,公正、诚实谦逊完整性执着移情勇气和冒险好奇
28、心,2018/7/23,护理程序,67,评判性思维和护理程序,评判性思维就是护理过程中判断和决策的思维转换过程,2018/7/23,护理程序,68,评判性思维和护理程序,护理程序评估诊断,评判性思维技能 识别有组织性及综合性的条例问题 识别线索作假设护理 证实资料 组合资料 识别资料群及所呈现形态下的诊断结 论,2018/7/23,护理程序,69,评判性思维和护理程序,护理程序计划实施评价,评判性思考技能排优先顺序建立评价目标产生解决问题的方法考验臆测的解决问题的方法依据标准评价,2018/7/23,护理程序,70,诊断推理的思考图,收集资料 识别线索及假设推理 补充资料 证实资料 组合资料
29、补充资料 识别功能形态 臆测可能的合作问题或护理诊断,2018/7/23,护理程序,71,诊断推理的思考图,臆测可能的合作问题及护理诊断 补充资料 检查组合资料是否符合诊断特征 补充资料 再度检查资料中与诊断特征符合或矛盾之处 补充资料 接纳 或 否决决定因素及相关因素 没问题 其他问题确定护理诊断或合作性问题,2018/7/23,护理程序,72,练习：做出假设,线索表情痛苦、皱眉氧饱和度79患者拒绝医生的建议，坚持回家。协调,多一条线索，就越接近真相避免将假设建立在一个线索上。一旦做出假设，通过收集更多资料和及时补充资料来确定假设正确。,2018/7/23,护理程序,73,证实资料,证实资料
30、是检查资料的正确性为什么？什么时候？ 主观与客观资料的对应 资料正确与否 是否受自己偏见影响,证实资料的技巧：重复检查资料寻找其他资料询问他人再次检查所获得的信息对比主观与客观资料清楚考虑患者及家庭状况,2018/7/23,护理程序,74,练习：证实资料,李太太是一位结肠切除术后第一天的病人，交班报告中显示下列资料： 生命体征：BP: 80/64mmHg P: 82 次/分 R: 18次/分 实验室检查：BS: 112mg/dl BUN: 26mg/dl Cr:0.8mg/dl Na+: 138mmol/L K+:3.8mmol/L Cl: 102mmol/L 心理状况：时常哭泣 练习：从现有
31、资料中做出假设，怎样证实资料，哪些是遗漏的资料。,2018/7/23,护理程序,75,识别资料群所呈现形态下诊断结论,识别资料所呈现形态 哪些资料组合在一起下诊断结论： 通过组织线索做出最后诊断，并为其提供证据。核心问题 哪些资料适合组织在一起，所组合资料之间的关系是什么。在确定的功能形态下，有哪些可能的诊断？还需要补充哪些资料才能确定或否决这些可能性诊断。,2018/7/23,护理程序,76,举例：识别资料群所呈现形态下诊断结论,李力，76岁，因室性心律不齐入院，利多卡因 4mg/min静滴，既往有高血压，糖尿病，心力衰竭等。对磺胺药物过敏。如果你照护他，发现他神志清,言语不清,。 识别接纳
32、或排除假设诊断的资料。组合相关资料。 检查组合和识别可能的功能性健康形态 在可能的健康形态里，假设可能的诊断，将所有的组合资料与诊断鉴别相对比，识别接纳或排除假设诊断所需资料。 组合资料 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞,2018/7/23,护理程序,77,举例(续),资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞言语不清 活动 利多卡因中毒 其他中毒现象利多卡因过量心肌梗死病史:高血压.心力衰竭 做其他实验室检查 了吗？(如:肝功.肾功)高龄,2018/7/23,护理程序,78,举例(续),资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞口齿不清 认识、感觉 中风 有无其他神经 心肌梗死 中风体征？病史:
33、高血压.心力衰竭 需要做脑CT吗？,2018/7/23,护理程序,79,举例(续),资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞口齿不清、 角色、人际关系 护患沟通障碍 患者用假牙吗高龄 是否是口齿不 清的原因,2018/7/23,护理程序,80,评判性思维在护理程序中的应用过程,找出需要解决的问题你根据什么证据作这个判断,这些资料之间有什么关系,你怎么证实这个诊断的资料有没有漏洞,资料是否足够,是否需要其他资料还有什么其他可能的诊断符合这个情况,你还需要什么额外的资料才能接纳或否决这些可能的诊断患者及家属对这种情况的看法如何,2018/7/23,护理程序,81,评判性思维在护理程序中的应用过程（续）,首先解决的问题是什么,决策的标准是什么,理由是什么 目标是否被患者和家属认可,是否和治疗计划一致,是否符合实际 这些措施中,每一项可能的后果是什么何时评价效果,预想的反应是什么 可能出现哪些不良反应 如有XXX情况发生,你该如何处理,为什么,2018/7/23,护理程序,82,结束语,评判性思维的发展是一条漫长的道路.。由初学到能应用自如的程度,不可能一日即成。 而是通过一段时间在不同的学习经验下逐渐成长。,2018/7/23,护理程序,83,下课啦！,
