1、流行病学 人卫第 8 版第一章 绪论流行病学：研究疾病和健康状态在人群中的分布及影响因素，借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。上述定义的基本内涵有四点：流行病学研究的对象是人群，是研究所关注的具有某种特征的人群，而不是某一个体；流行病学的研究内容不仅包括疾病，还包括伤害、健康状态及其他相关的卫生事件；流行病学研究的起点是疾病和健康状态的分布，研究的重点是疾病和健康状态的影响因素；流行病学研究的最终目的是为预防、控制和消灭疾病以及促进健康提供科学的决策依据。 流行病学与临床的区别根据是否由研究者控制研究的条件，或者说是否有人为的干预，流行病学研究方法可以分为两大类，即
2、：观察性研究或观察流行病学和实验性研究或实验流行病学。是否有人为的干预因素是 否实验性研究 观察性研究随机分配？ 设立比较组？是 否 是 否随机对照试验 非随机对照试验 分析性研究 描述性研究研究方向？队列研究 病例对照研究 横断面研究暴露结局 暴露结局 暴露与结局同时调查观察性研究 描述性研究 现况调查生态学研究研究方法 分析性研究 队列研究病例对照研究实验性研究 临床试验现场试验社区干预试验流行病学研究的重要观点：群体的观点；比较的观点；概率论的观点；社会医学的观点；多病因论的观点。第二章 疾病的分布率和比的概念：率表示发生的频率或强度，可以取任何值，反应动态过程的一个参数。比是一个值。构
3、成比是指事物各部分所占比重，一般使用圆饼图，取值在 01 之间。如果把构成比当做率使用，将会得出错误的结论。率= k数可 能 发 生 该 现 象 的 总 例某 现 象 实 际 发 生 的 例 数 构成比= %10量 （ 个 体 数 之 和 ）同 一 事 物 内 部 的 整 体 数 数 量 （ 个 体 数 ）某 事 物 内 部 某 一 部 分 的 发病指标：发病率：在一定期间内、特定人群中某病新病例出现的频率。发病率= k同 期 暴 露 人 口 数生 某 病 的 新 病 例 数一 定 时 期 内 某 人 群 中 发 罹患率：指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间月、周、日或一个流行期为时间
4、单位。罹患率= k同 期 暴 露 人 口 数观 察 期 间 某 病 新 病 例 数 患病率：指在特定时间内，一定人群中某病新旧病例数所占的比例。患病率= k同 期 观 察 人 口 数病 新 旧 病 例 数特 定 时 间 内 某 人 群 中 某 时点患病率按观察时间 期间患病率影响患病率升高和降低的因素患病率升高 患病率降低病程延长 病程缩短患者寿命的延长 病死率增高新病例增加（发病率增高） 新病例减少（发病率下降）病例迁入 病例迁出健康者迁出 健康者迁入诊断水平提高 治愈率提高报告率提高发病率和患病率的区别和联系：两者分母可能一样，但分子不同发病率常用于病程短的急性病调查，患病率常用于病程长的
5、慢性病调查当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率=发病率病程续发率：家庭二代发病率，指某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。续发率= %10家 庭 中 易 感 接 触 者 总 数二 代 病 例 数家 庭 中 易 感 接 触 者 中 的 死亡指标死亡率：指某人群在一定期间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。死亡率= k该 人 群 同 年 平 均 人 口 数某 人 群 某 年 总 死 亡 人 数 死亡专率：按疾病的种类、年龄、性别、职业或种族等分类计算的死亡率。粗死亡率：死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的死亡率。
6、病死率：表示一定时间内，患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。病死率= %10同 期 患 某 病 的 人 数 人 数一 定 期 间 内 因 某 病 死 亡 疾病的流行强度散发：指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，病例在人群中散在发生或零星出现，病例之间无明显联系。流行：指某地区、某病在某时间内的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。大流行：有时某病的流行在短期内可越过省界波及全国甚至超出国界、洲界，形成大流行。暴发：指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然出现许多临床症状相似的病人。疾病的分布一、地区分布地方病：指疾病经常局限于某些特定区内某一特定人群中发生，不需自外地输入。
7、地方性 自然地方性：自然环境统计地方性：生活习惯、卫生条件或宗教信仰等社会因素的不同自然疫源性：病原体在野生动物间传播输入性或外来性判断地方性疾病的依据1. 该病在当地居住的各类人群中的发病率均高，并可随年龄的增长而上升；2. 在其他地区居住的相似人群中，该病的发病率均低，甚至不发病；3. 外来的健康人，到达当地一定时间后可能发病，其发病率和当地居民相似；4. 迁出该地区的居民，该病发病率下降，患者症状减轻或呈自愈倾向；5. 当地对该病易感的动物可能发生类似疾病。二、时间分布季节性：疾病在一定季节内发病频率升高的现象。1.严格的季节性：节肢动物媒介传播的传染病，如流行性乙型脑炎2.季节性升高：
8、呼吸道传染病、肠道传染病3.无季节性：如艾滋病周期性：疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况，通常每隔1、 2 年或几年后发生一次流行。 有效的预防措施可以改变疾病的周期性规律长期趋势：又称长期变异，指在一个相当长的时间内，疾病的发病率、死亡率、临床表现、病原体种类及宿主等随着人类生活条件的改变、医疗技术的进步及自然条件的变化而发生显著变化。三、人群分布研究疾病年龄分布的方法最易影响1.横断面分析：常用于描述传染病等急性病的年龄分布特征。但该法不适用于恶性肿瘤、高血压及冠心病等慢性病年龄分布的研究。2.出生队列分析：致病因子和年龄之间的关系四、疾病的地区、时间和人群分布的
9、综合描述移民流行病学：是通过比较移民人群、移居地当地居民和原居住地人群间的某病发病率和死亡率差异，分析该病的发生与遗传因素和环境因素作用的关系。是一种综合描述疾病三间分布的方法。移民流行病学研究的原则1.若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不同，而接近于移居地当地人群的率，则该病可能主要受环境因素的影响。2.若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相近，而不同于移居地当地人群的率，则该病可能主要受遗传因素的影响。第三章 病因与病因推断病因：就是使结果发生概率升高的因素，包括化学、物理、生物、精神心理以及遗传等。流行病学一般将病因称为危险因素。必要病因
10、：指引起某种疾病发生必须具备的条件，一旦该因素缺乏，疾病就不会发生。促成病因：指某因素存在时可能导致某病发生的概率增加，但该病发生时并非一定具有该因素。除了必要病因外，其他任何能引起发病概率增加的因素都可以认为是促成病因。充分病因：指有该病因存在，必定（概率为 100%）导致疾病发生。病因模型三角模型：疾病的发生是宿主、环境、动因三要素共同作用的结果。轮状模型：强调宿主与环境的密切关系病因网模型病因链：指不同的致病因素与疾病间构成不同的连接方式。环境 社会环境 理化环境遗传内核宿主宿主 动因 生物环境流行病学三角 疾病发生的轮状模型病因可分为宿主因素和环境因素。环境因素包括生物因素、物理因素、
11、化学因素、社会环境因素。病因研究的方法：描述流行病学研究、病例对照研究、回顾性队列研究、实验流行病学研究。假设演绎法的整个推论过程为：从假设演绎地推出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果证据成立，则假设亦成立。 推理形式为：因为假设 H，所以推出证据E（演绎推理） 。因为获得证据 E，所以反推假设 H（归纳推理） 。Mill 准则 Mill 准则有求同法、求异法、共变法、类推法和排除法。求同法：指在不同事件中寻求其共同点求异法：指在相似的事件之间寻求不同点共变法：该因素很可能是该病的病因，二者间往往呈剂量反应关系类推法：指所研究的某种疾病的病因和分布特征与另一种病因已知的疾病分布特征
12、相似，那么可以推测这两种疾病的病因可能相同排除法：指通过对假设的排除而建立假设的方法宿主 因果关联的判断标准：1.关联的强度 一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强。弱的关联强度更可能是未识别的偏倚所致。常以相对危险度（RR ）或比值比（OR）表示。2.关联的时间顺序 先因后果3.关联的特异性 一般只适用于传染病4.关联的可重复性 指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间由不同的研究者用不同的研究方法进行研究均可获得相同的研究成果。5.剂量反应关系6.因素与疾病的分布一致性 暴露因素与疾病有相似的“三联分布” ，提
13、示可能存在因果关系7.关联的生物学合理性8.实验证据第四章 描述性研究描述性研究：描述疾病或健康状况三间分布的特征，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，进而提出病因假设和线索。既是流行病学研究的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。个例调查：又称个案调查或病家调查，是指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。个例调查的目的：调查患者发病的“来龙去脉” ，从而采取紧急措施，防止或减少类似病例的发生。总结疾病分布特征核实诊断并进行护理指导掌握当地疫情，为疾病监测提供资料病例报告：是临床上对某种罕见病的单个病例或少数病例进行研究的主要形式。新出现的或不常见的疾病或疾病不常见的临床
14、表现，常为医学界所重视，从而可能形成某种新的假设。它是临床医学和流行病学的一个重要的连接点。病例分析：临床医生最为熟悉的临床研究方法，是对一组相同疾病患者的临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。属于回顾性研究范畴。病例分析目的和用途1.分析某种疾病的临床表现特征2.评价某种治疗、预防措施的效果3.促使临床工作者在实践中发现问题，提出新的病因假设和探索方向现况调查：指按照事先设计的要求，在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及有关变量的资料，以描述当时疾病或健康状况的分布及与疾病有关的因素。故又称之为横断面研究。 以个体为单位现况调查特点1.常用的流行病学调
15、查方法2.现况研究在时序上属于横断面研究3.在确定因果联系时受到限制4.一般不用于病程比较短的疾病现况调查目的描述特定时间疾病或健康状况的三间分布描述某些因素或特征与疾病或健康状况的联系以便形成病因假设评价疾病的防治效果现况调查研究类型1.普查：指为了了解某人群健康状况或某疾病的患病率，或制定某生物学检验标准，在特定时间内对特定范围内人群中每一成员所做的调查或检查。普查的优缺点 优点：能早发现人群中的全部病例，早发现、早诊断疾病；全面地描述普查地区人群总体的情况以及分布与特征；比较容易为公众所介绍 缺点：工作量大；不适用于患病率很低和现场诊断技术比较复杂的疾病；由于普查对象多，调查时间短，难免
16、重复和遗漏，无应答比例较高。2.抽样调查：随机抽样，调查特定时间、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围。随机化原则：指研究总体中每个个体均有同等的机会被抽到并组成样本。抽样方法1.单纯随机抽样（简单随机抽样）：从总体 N 个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取 n个，构成一个样本。重要原则：总体中每个对象被抽到的概率相等(均为 n/N)。是最简单、最基本的抽样方法。2.系统抽样：按照一定顺序，机械地每个若干单位抽取一个单位的抽样方法。3.整群抽样4.分层抽样：现根据某种特征将总体分为若干级总体（层） ，然后再从每一层内进行单纯随机抽样，组成一个样本。5.多级抽样现况调查
17、的方法：面访、信访、电话访问、自填式问卷调查、体格检查和实验室检查。现况调查的设计与实施：明确调查目的、确定调查对象、确定调查类型和方法、估计样本含量、确定研究变量和设计调查表、资料整理、分析及结果解释。现况调查存在选择偏倚和信息偏倚。生态学研究：是以群体为基本单位收集和分析资料，在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。是描述性研究的一种。 与现况调查不同，生态学研究在收集疾病以及某因素的资料时，不是在个体水平上进行，而是以群体为单位，无法得知个体的暴露与效应间的关系，但可以反应群体的平均水平，这是生态学研究的最
18、基本特征。优点与局限性（一）优点1.节省时间、人力和物力，可以很快的得到结果。2.对病因未明的疾病可提供病因线索供深入研究。3.对于个体暴露剂量无法测量的情况4.适合于对人群干预措施的评价（二）局限性1.生态学谬误：由于生态学研究以各个不同情况的个体集合而成的群体为观察和分析的单位，以及存在的混杂因素等造成研究结果与真实情况的不符，从而产生。2.混杂因素往往难以控制。3.当暴露因素与疾病之间存在着非线性关系时，生态学研究很难得出正确结论第五章 队列研究队列研究：是将某一特定人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局发生率的差异，从而判定该因素
19、与该结局之间有无因果关联及关联程度的一种观察性研究方法。也称前瞻性研究、随访研究。暴露：研究对象接触过某种的物质、具备某种特征或某种状态。队列分为固定队列和动态队列队列研究的特点：1.时间上是前瞻性的2.属于观察性研究3.研究对象按暴露与否进行分组4.是从“因”到“果”的研究，符合时间顺序队列研究用途一、检验病因假设：由因及果，能确证暴露与疾病的因果关系二、评价预防效果：有些暴露有预防某结局发生的效应三、研究疾病自然史：可以观察人群中不同个体暴露于某因素后，疾病逐渐发生、发展，直至结局的全过程四、评价医学干预效果队列研究类型一、前瞻性队列研究：优点：研究者可以直接获取关于暴露与结局的第一手资料
20、，能获得发病率，因而资料的偏倚较小，结果可信。缺点：随访观察的时间往往很长，所需观察的人群样本很大，花费较大，因而影响其可行性。二、历史性队列研究：优点：1.本资料搜集及分析可在较短时期内完成；2. 性质仍属前瞻性、从因到果的研究；3.具有省时、省力、出结果快的特点 缺点：资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求。资料的完整性和真实性将直接影响这种研究的可行性和研究结果的真实性、可靠性。三、历史前瞻性队列研究：双向性队列研究队列研究研究设计与实施一、确定研究因素二、确定研究结局结局变量也叫结果变量，指随访观察中预期出现的结果。结局是队列研究观察的自然终点。但观察终点与整个队列研究观察期
21、的终止不是一个概念。三、确定研究现场和研究人群研究现场：有足够数量符合条件的研究对象，发病率较高，有代表性；当地的领导重视，群众理解和支持，医疗卫生条件好，交通较便利。研究人群：1.暴露人群的选择：职业人群：要研究某种可以的职业暴露因素与疾病或健康的关系，必须选择想过职业人群作为暴露人群；特殊暴露人群：研究某些罕见暴露的唯一选择；一般人群：所研究因素都是一般人群中常见的；有组织的人群团体：利用他们的组织系统，便于有效地收集随访资料。2 对照人群的选择：内对照：选定的一群研究对象内部既包含暴露组，又包含对照组。 外对照：当选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露组时，不能从现有研究人群中选出对照，常需
22、在该人群之外寻找对照组。总人口对照：以所研究地区一般人群现有的发病或死亡统计资料，即以全人口率为对照。多重对照/多种对照四、确定样本量对照组的样本量不宜少于暴露组的样本量，通常是等量的。五、资料的收集与随访（一）基线资料的收集 基线资料一般包括暴露资料、与研究的疾病或结局判断有关的资料、人口学资料以及一些可能产生混杂作用的因素等。（二）随访1.随访内容：一般与基线调查内容一致，但随访收集资料的重点是结局变量。2.随访对象与方法：暴露组或对照组都应采用相同的方法进行随访 3.观察终点和终止时间：观察终点指研究对象出现了预期的结果，达到了这个观察终点，就不再对该研究对象继续随访。六、质量控制1 调
23、查员的选择.2 调查员培训.3 制定调查员手册.4 监督队列研究资料分析队列研究资料归纳整理表组别 发病 未发病 合计 发病率暴露组 a b a+b=n1 a/n1非暴露组 c d c+d=n0 c/n0合计 a+c=m1 b+d=m0 a+b+c+d=t常用指标累积发病率 CI：当研究人群的数量比较多，人口比较稳定（即固定队列） ，无论发病强度大小和观察时间长短，均可计算研究疾病的累积发病率。累积发病率= 观 察 开 始 时 的 人 口 数观 察 期 内 发 病 人 数发病密度 ID：观察时间比较长，存在失访，资料不整齐，研究动态人群发病密度= 观 察 人 年 数观 察 期 内 的 发 病
24、人 数标化比关联强度的估计相对危险度 RR：表示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。RR=1 表示两组的发病率或死亡率没有差别；RR 1 表示暴露因素是疾病的危险因素；RR1 表示暴露因素是保护因素。RR 值离 1 越远，表明暴露的效应越大，暴露与结局关联的强度越大。更加具有病因学解释意义。RR= 010/ncaIe归因危险度 AR：暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生率。AR 值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。对公共卫生学意义较大。AR=IeI0= AR=RR01_na100RIO归因危险度百分比 ARP：也称病因分值。暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡
25、百分比。AR%= %10%10RIe人群归因危险度 PAR：PAR=I tI0人群归因危险度百分比 PARP 或 PAR%：也称人群病因分值。P e 表示人群中具有某种暴露着的比例，PAR%既与反应暴露致病作用的 RR 有关，又与人群中暴露者的比例有关。%10%1%0 RPARet队列研究优点：1.研究者亲自观察得到，所以资料可靠，回忆偏倚较小2.直接获得暴露组和对照组的发病率或死亡率，直接计算出 RR3.先因后果，一般可证实因果联系4.分析一种暴露与多种疾病的关系队列研究局限性：1.研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当艰巨2.不适于发病率很低的疾病的病因研究3.不易保
26、持依从性，容易产生失访偏倚4.研究设计要求更严密第六章 病例对照研究病例对照研究基本原理：以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们对某个（些）因素的暴露情况，以研究该疾病与某个（些）因素的关系。这是一种回顾性从果查因的研究方法。 （不能计算发病率）病例对照研究的特点：属于观察法；设置对照组；由果及因；回顾性研究；分析的是暴露水平病例对照研究的用途：1.广泛探索疾病发生影响因素；2.研究健康状态等事件发生的影响因素；3.疾病预后因素的研究；4.临床疗效影响因素的研究类型（一）非匹配病例对照研究。（二）匹配病例与对照研究。匹配，或称配比，即所选择的对
27、照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是排除匹配因素或特征对研究结果的干扰。1.成组匹配病例对照研究：混杂因素2.个体匹配病例对照研究：以个体为单位使病例和对照在某种（或某些）因素（或特征）方面相同或接近。超过 1:4 匹配时研究效率增加缓慢且增加工作量，故不建议采用。设计与实施1.确定研究对象基本原则：有代表性；有可比性。病例的类型：新发病例、现患病例、死亡病例；尽量选择新确诊的病例。病例的来源：医院的现患病人；医院、门诊的病案，及出院记录（医院为基础的） ；社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料（社区为基础的） 。2.对照的选择：选择原则：选择对照应遵循代表性原则，以保证对照与病例具
28、有可比性。匹配过头：如果将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配，企图使病例与对照尽可能一致，不仅会丢失某些重要信息，而且会增加选择对照的难度和工作量，这种情况为匹配过头。3.对照的来源同意或多个医疗机构中其他疾病的患者社区人口或团体人群中非该病病例或健康人病例的邻居或同一住宅区内的健康人或非该病病人病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等可以选择多重对照，比如同时选择社区和医院对照，以弥补各自的不足。数据的分析1.描述性统计：均衡性检验；描述研究对象的一般特征。2.推断性分析：显著性检验非匹配或成组匹配病例对照研究资料分析表暴露因素 病例组 对照组 合计有 a b n1无 c d n0合计 m1
29、 m0 T优势比 OR 是指病例组某因素的暴露比值与对照组该因素的暴露比值之比。OR 是估计或近似估计的相对危险度，OR 的含义与相对危险度相同。OR=1，表明研究因素与疾病之间无关联；OR1，表明研究因素与研究的疾病呈“正”联系，数值愈大，危险因素可能性愈大；OR1，表明保护因素可能性愈大。1:1 配对病例对照研究资料整理模式病例组对照组有暴露史 无暴露史合计有暴露史 a b a+b无暴露史 c d c+d合计 a+c b+d T当 b+c40 或有理论数小于 5 但大于 1 时用校正公式bcR0偏倚及其控制选择偏倚入院率偏倚：也叫伯克森偏倚。指以医院为基础的病例对照研究中，目标疾病的入院率因待研究的暴露因素的存在与否或暴露水平的不同而存在差异，由此而引起的误差。属于流行病学中病例对照研究的一种选择偏倚。现患病例-新发病例偏倚：又称奈曼偏倚。病例对照研究往往只纳入现患病例或存活病例，即同时纳入新、旧病例而不包括死亡病例和病程短的病例。由此形成的病例样本与单纯由新病例构成的样本相比，其病情、病型、病程和预后等都不尽相同，既往暴露状况也各有特点。检出症候偏倚信息偏倚或称观察偏倚或测量偏倚。常见的信息偏倚：回忆偏倚、调查偏倚信息偏倚的控制：最好采用盲法调查
