1、感染性休克与循环功能支持,公安县人民医院ICU 鄢邦华,休克的分类,低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克,分布性休克,体循环阻力正常或升高神经源性、麻醉药物应用血管扩张体循环阻力降低血液重新分布感染性休克,感染性休克的血流动力学特点,体循环阻力下降儿茶酚胺水平升高、受体兴奋性下降心输出量增加在补充循环容量之后肺循环阻力增加循环高流量同时伴有组织缺氧,血流动力学支持提高氧输送,前负荷心功能后负荷血红蛋白微循环,血流动力学ABC理论,A,B,C,D,EDV,SV,1,2,SV 每搏输出量EDV 心室舒张末容积,心功能分区图,CI,PAWP,2.2,12,一,二,三,四,S-G导管的应用,压
2、力参数CVP、PAWP、PAP流量参数CO氧代谢参数混合静脉血标本的采集其他派生指标 SVRI、PVRI、LVSWI、RVSWI,前负荷循环支持的基础,PAWP的临床意义心导管特征性参数PAWPPVPLAPLVEDPLVEDV感染性休克最适PAWP？在满足心脏最佳前负荷的情况下，避免急性肺水肿的发生,调整心脏做功状态,增加心肌收缩力提高心肌顺应性,压力容量？,PAWP,肺部因素左心室顺应性,LEDV,心室顺应性曲线1,a,a,b,v,p,A,B,C,b,心室顺应性曲线2,V,P,A,B,C,血管活性药物的应用,儿茶酚胺多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素磷酸二酯酶抑制剂强心、扩血管甲睛吡酮洋地黄类药物
3、,调整心脏后负荷,提高组织灌注压提高外周血管阻力降低后负荷扩张外周血管,提高氧输送,心脏提高心输出量呼吸改善氧和血液提高携氧能力,改善组织供氧,混合静脉氧饱和度氧输送和氧消耗phi监测,VO2,DO2,VO2 与DO2的相关性,C,病例1,女性、93岁、因“腹痛2天”入院，诊断为“小肠扭转”急诊手术术后第10天发生感染性休克转入ICUBp 70/30mmHg，HR120-180次/分，SpO2 95%（100%O2）处理：气管插管呼吸机辅助呼吸多巴胺20g/Kg/min维持血压120-90/48mmHg,血流动力学数据1,+900ml,+1000ml,+1500ml,+1500,PAWP、HR
4、、NE、Dobu、容量1,9h +900,14h +1000,11h +1500,14h +1500,CO和PAWP的关系1,CO,PAWP,病例2,男性、75岁因“腹痛伴恶心、呕吐3天”入院。诊断：重症胰腺炎。入ICU时伴有急性肾功能、呼吸功能、循环功能不全HR 110次/分、Bp85/45mmHg、加用NE、Dobu维持血压，1小时后突然出现窦速达160-180次/分,血流动力学数据2,+2100ml,+3600ml,+1000ml,（10支白蛋白）,PAWP、HR和容量之间的关系2,18h +2100,7h +3600,5h +1000白蛋白100g,CO和PAWP的关系2,CO,PAW
5、P,两例病例的共同特点1,在入ICU时病人处于感染性休克状态，循环非常不稳定需大剂量血管活性药物来维持血压,两例病例的共同特点2,在PAWP很高的情况下继续扩容后PAWP反而下降快速扩容后血流动力学明显改善血管活性药物很快减量,PAWP的意义？,指导感染性休克的容量调整？S-G导管在感染性休克中的作用？有临床调查结论：使用S-G导管不改善病人的死亡率,影响心室顺应性因素,可逆因素：心率、心肌缺血、儿茶酚胺类药物的影响、心包积液、心包填塞不可逆因素：心肌炎、心肌病、解剖结构改变,影响PAWP的肺部因素,呼吸机应用，PEEP的应用胸腔内高压：胸腔内积液、气胸、胸腔内占位ARDS，PEEPi,病例1、2中影响PAWP的因素,感染性休克低血压、心率快ARDS、正压通气病情急变，新入的ICU病人低血容量诱发心率失常及心肌缺血导致心室顺应性改变而影响PAWP，进而掩盖了低血容量,PAWP的临床意义,PAWP的具体数值对临床具有明确的指导意义在分析PAWP时要注意影响心脏顺应性的因素在特定的条件下，PAWP对临床治疗的反应更具有指导意义,总结,应用PAWP反应容量时必须注意胸腔压力和心脏顺应性的影响,
