1、医疗质量培训之一：医务人员应知应会,江海区人民医院质控科2017年4月,论题,医疗质量管理办法概述办法对医务人员的要求所做规定医疗主题：医疗质量与医疗安全18项医疗质量安全核心制度病历书写规范及病历书写制度我院目前病历书写存在问题医疗告知重要性,医疗质量管理办法概述,国家卫生和计划生育委员会2016年第10号令于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过2016年11月1日起施行。共8章48条第9条：医疗机构主要负责人是本机构医疗质量第一负责人，科室主要负责人是本科室医疗质量管理第一负责人,医务人 员在医疗质量保障上的义务,第15条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相
2、关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。医务人员医疗质量保障的抽象义务本条涉及两项要求恪守职业道德遵守法律广义上的法：法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定,医务人员在医疗质量保障上的义务,第17条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医务人员医疗质量保障的具体义务本条两项要求遵守指南、操作规范、行业标准、临床路径严格准守医疗质量安全核心制度,医务人员未尽医疗质量管理义务的责任,执业医师法第37条
3、医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；,医务人员未尽医疗质量管理义务的责任,45条 医疗机构执业的医师、护士在执业活动中有下列行为的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生法律、法规、规章制度或技术操作规范，造成严重后果的； （二）不负责任延误急危患者抢救和救治，造成严重后果的； （三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；,医务人员未尽医疗质量管理义务的责任,（四）泄露患者隐私，造成严
4、重后果的（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的（七）其他违反本办法规定的行为。,医疗损害责任,侵权责任法第7章55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有
5、过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的 规定; (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。,医疗损害鉴定：医疗过错认定,医疗过错认定的基本原则理论上，医院没有尽到其应尽的注意义务法律根据，医疗行为违反技术规范判断的基础，根据医疗机构的医疗水平医疗过错认定的特殊原则两种学说共存原则紧急情况下的宽容原则医疗过错认定的例外原则侵第26-31条，第60条条例第33条,第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,医疗过错认定例外原则,条例33条 有下列情形之一的，不属于医疗事故
6、：(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;(四)无过错输血感染造成不良后果的;(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;(六)因不可抗力造成不良后果的。侵权 60条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： (一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗; (二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务; (三)限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错
7、的，应当承担相应的赔偿责任。,18项核心制度,指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度主要包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。,18项核心制度,有个病人来了（首诊负责制）有点重，请上级一起看（三级查房制度）；上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）；大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难危重病例讨论制度）；讨论好决定做
8、手术，谁做？（手术分级管理制度） 怎么做（术前讨论制度）；这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度）；常规备血（临床用血审核制度）；术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分级管理制度）；护士姐姐来做三查七对（查对制度）；送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度）,18项核心制度,楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度）；化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（危急值报告制度）；这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊（危急重症抢救制度）心肺复苏时胸骨和肋骨骨折（不良事件上报制度）遗憾的病人还是去世了（死亡病历讨论制度）；这个时候天亮了
9、，交班了（交接班制度）；交完班还得写病历（病历书写规范和管理制度）；看看病历是否保存了，洗手下班回家（信息安全管理制度）。,18项核心制度和病历之间的联系,由上可知，一份病历几乎贯穿了18项核心制度的方方面面。收住入院：门诊病历（首诊负责制）住院期间：三级查房、疑难病例讨论、会诊 术前讨论、术前小结、手术分级、手术安全核对 输血、新技术 护理、护理分级 病危病重抢救、死亡讨论 出院： 病历归档。,医疗核心制度首诊负责制,第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记
10、录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊无能力诊治的患者，在接诊处置后后转诊,医疗核心制度首诊负责制,目的消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围 一般适用于门、急诊患者的诊疗过程意义在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度制度分解公示制度，咨询制度，导医制度，挂号制度，分诊制度，绿色通道制度，抢救制度，诊疗制度，病历书写制度，告知制度，奖惩制度，监控制度,责任主体,首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。,责任主体,转入专科
11、或医院。接替首诊诊室（医师）职责,首诊负责制面临的法律风险,推诿患者医保病人、三无病人接诊中诊疗操作不当误诊误治拒绝为无诊治能力的患者转诊强留病人不应当转诊而擅自转诊推诿、转嫁风险,医疗核心制度三级查房制度,查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。,查房形式,查房形式,医疗核心制度三级查房制度,医疗核心制度三级查房制度,副主任及主任医师查房每周查
12、房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。住院医师查房对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。,三级查房制度面临的法律风险,三级医师查房落实不到位疑难病例无高级职称医师查房无查房记录基层医疗机构副主任以上医师查房无高级职称可以由科主任代替返聘医师电话查房高级职称医师直接管病人如何查房,医疗核心制度会诊制度,会诊制度，是为了
13、加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。提出会诊邀请的医师填写会诊邀请单明确会诊目的，要解决的问题确定会诊科室及会诊医师的资质要求（主治及以上）,医疗核心制度会诊制度,会诊的形式,急诊会诊制度,医疗核心制度会诊制度,急诊会诊,医疗核心制度会诊制度,北京某知名三甲医院会诊医疗事故罪案患者马某因慢性肾功能不全入住北京某三甲医院，期间因甲状旁腺功能亢进由外科实施了甲状旁腺切除术，术后5天患者诉颈部疼痛、肿胀，外科派某实习医生张某会诊，先给予患者止痛治疗，后又带患者行B超检查，证实为颈部血肿，张某再给予面
14、罩吸氧，回病房后患者突然呼吸心跳停止，此时外科值班医生许某才前来给予患者颈部切开、清除血肿，并气管插管、呼吸机辅助呼吸，但终因抢救不及时，45天后死亡。死亡后，西城区医学会鉴定认为，医方对颈部血肿的判断和处理不及时，是导致患者死亡的直接原因，结论为，马丽病例构成一级甲等医疗事故，北京大学人民医院承担完全责任。后北京市医学会再次鉴定，分析意见基本相同，但增加一条，医方让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊，违反了医院工作制度关于会诊制度的有关规定，结论一级甲等医疗事故，主要责任。后北京市西城区人民检察院以外科值班医生许某严重不负责任、造成患者死亡，涉嫌医疗事故罪应予追究刑事责任而提
15、起公诉。,医疗核心制度急危重患者抢救制度,“急危重”定义“急危重症”为医学术语，通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。急，病情发展快，预后难以判断危，病情影响重要器官或者功能，生命危险重，病情影响重要器官或者功能，但暂无生命危险“急危重”在核心制度中应视为一个整体概念,医疗核心制度急危重患者抢救制度,抢救能力建设（软件）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。科室规范管理和维护各种抢救设备（硬件）抢救车、氧气瓶（接口）管理责任人（管理、维护、保证其物归其位，使之处于可使用状态
16、）设备使用登记本（使用情况溯源）急救用品必须实行“五定”：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。,医疗核心制度急危重患者抢救制度,抢救实施要求须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属
17、或单位的配合。,急危重患者抢救制度面临的法律风险,抢救不及时抢救措施不当紧急情况下的免责问题侵权责任法第60条：在紧急情况下抢救垂危患者，医疗机构尽到合理诊疗义务的，即便患者出现了不良后果，医疗机构不承担责任。紧急情况下对“注意义务”要求降低“合理诊疗义务”：相对合理,医务人员在医疗质量保障上的义务,第23条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范客观与真实重复实际上是5个原则,病历书写规范及管理制度,病历的作用病历书写的基本要求广东省病历书写与管理规范病历在医疗诉讼及医疗纠
18、纷中的作用,病历的作用,病人-疾病全过程医护人员-技术水平、医德医风医疗-治疗依据教学-教学题材科研-重要资料 晋升职称必备医院管理-卫生部门对医院的评价法律-原始证据医疗保险,重新审视病历的功能和作用,病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历书写的基本要求,广东省病历书写与管理规范(2010年）基本要求共22项要求 病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。,病历书写注意事项,入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上
19、医师签名。诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。,病历书写注意事项,对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字,病历书写注意事项,体格检查：体现专科专治出院当天病情记
20、录要有上级医师意见三级及以上手术要有术前讨论手术切口分类正确手术记录及手术同意书主刀签名死亡讨论在一周内完成要由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格医师主持,病历书写注意事项,病危病重通知书一式三份，患者医务科及病历归档各一份输血同意书患者及医师签名并填写日期,手术分级及手术切口,个别医生存在对手术分级及手术切口分类不明确情况手术分级三级及以上手术要申报重大手术 脊柱相关手术问题手术切口分类,手术切口分级,根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类：1、清洁切口，用“”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次
21、全切除术等。2、可能污染的切口，用“”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口，用“”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 愈合的分级：1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。,我院病历书写存在问题,首页遗漏诊断入院
22、记录中病史陈述者有创记录没有记录和签知情同意书知情同意书的作用输血病历问题抢救记录问题出院记录问题,高危医疗纠纷病例识别,患者死亡者低收入阶层的患者孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者在与医务人员接触中已有不满情绪者预计手术等治疗效果不佳者本人对治疗期望值过高者对交代病情中表示难以理解者有感染征兆或已发生院内感染者,增强医疗风险告知的意识,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。民事案件案由规定（2011年版）侵害患者知情同意权责任纠纷,医疗告知中需要强调的问题,医疗告知的全程性所有医疗环节，所有医务人员，所有患者医疗告知对象,患者本人,患者近亲属,医疗机构负责人,首选,保护性医疗，未成年，精神病，昏迷,紧急情况,特鲁多医生的墓志铭,To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。,结语,谢谢,
