1、中国新生儿复苏指南中国新生儿复苏项目专家组2016北京修订,分娩前后肺和肺循环的改变,胎儿时肺和肺循环,2,出生后的改变,动脉导管可在生后继续开放数小时,3,呼吸暂停的概念,新生婴儿处于发生进一步改变心肺状况的事件的高危期。,4,5,复苏流程图,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后1-10min的正常值 1 min 60%-65% 2 min 65%-70% 3 min 70%-75% 4 min 75%-80% 5 min 80%-85% 10min 85%-95%,6,复苏准备和快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1足月吗？2羊水清吗？3有哭声或呼吸吗？4肌张力好
2、吗？以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏,7,呼肌足月清,初步复苏的步骤（1暖2摆3吸4擦5刺激）1、保持体温： 将新生儿放置在辐射暖台（32-34）上、彻底擦干、拿开湿毛巾，对体重1500g的极低出生体重儿，有条件的医疗单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。,初步复苏,8,2. 体位：置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）；,9,3、清理呼吸道（必要时） 肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物。 娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物。先吸嘴后吸鼻、“M” 在 “N”之前。 过度吸引可能导致喉痉挛
3、和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压80-100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。,10,4、擦干全身,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,11,5、给予刺激,6、重新摆正体位,12,具有潜在危险性的刺激形式拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动,13,关于羊水胎粪污染的处理,当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，先评估新生儿有 无活力有活力的定义是： 规则呼吸或哭声响亮 肌张力好 心率100次/min 以上3项中有一项不好者为无活力。,14,羊水胎粪污染无活力,
4、根据我国国情和经验，我国新生儿复苏项目专家组做如下推荐：当羊水胎粪污染，仍首先评估新生儿有无活力，有活力继续初步复苏，无活力时应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。,全身擦干拿走湿毛巾重新摆正体位给予刺激,吸引胎粪后,16,评估：呼吸、心率、经皮氧饱和度（肤色） 呼吸：良好胸廓起伏，足够频率和深度。 (喘息是无效的) 心率： 应 100 次/分。数6秒内的心率 、乘以 10即得 出每分钟的心率数值。 最快、最简单方法是用触摸脐带根部的脐动脉搏动经皮氧饱和度：,17,1 min 60%-65% 2 min 65%-
5、70% 3 min 70%-75% 4 min 75%-80% 5 min 80%-85% 10min 85%-95%,脉搏氧饱和度仪的应用,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制），或心率100次/min，应应即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。,18,用氧饱和度仪确定新生儿是否需要给氧传感器应环绕探测部位，使探测器能“看到”光源。应放氧饱和度仪的传感器在新生儿的右手或腕部以检测导管前氧饱和度传感器应先连接新生儿，后连接仪器。有助于最迅速地获得信号应注意SPO2不可超过9
6、5%,19,正压人工呼吸的指征,呼吸暂停/ 喘息样呼吸心率低于 100 次/分,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,20,正压人工呼吸装置的类型,自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器,21,自动充气式气囊: 控制氧浓度,自动充气式气囊需要连接储氧器才能提供高浓度氧。连接氧源但没有储氧器，气囊只能提供约40%的氧。对于新生儿复苏，这个浓度可能是不够的。连接储氧器，给病人提供 90% 100% 的氧,22,自动充气式气囊: 储氧器种类,23,自动充气式气囊,使用前检测,24,用于新生儿的气囊容量为200-750ml 足月儿每次通气量需要10-20m
7、l （4-6ml/Kg)推荐正常足月儿的呼吸容量在自动充气式气囊要小于气囊容量（240ml）的1/10，在气流充气式气囊要小于气囊容量750ml的1/30,25,T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置指南推荐县以上医疗单位，尤其是三级医院，需要使用或创造条件使用T-组合复苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。,T-组合复苏器（T-Piece复苏器）,26,用法：1、需接压缩气源，氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。2、预先设定吸气峰压2025cm H2O、呼气末正压5cm H2O、最大气道压（安全压）3040
8、cm H2O。提供恒定的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要3、操作者用拇指或食指关闭关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流入新生儿气道。,27,准备工作,选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置,在开始正压人工呼吸前：,28,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖下颌尖口鼻右势者，用右手控制复苏装置，用左手握住面罩更轻松左势者，则用左手控制复苏装置，右手握住面罩。,先下颌再覆盖口鼻操作起来更容易,29,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上不要按压喉部（气管）为了面罩与面部更
9、好的密闭轻轻地下压面罩可以轻柔地把下颌向上推向面罩,30,密闭是获得有效正压的基础气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀堵住T-组合复苏器的PEEP帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀有效通气的表现：心率、肤色、肌张力改善,31,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸呼吸频率40-60次/分，略少于1秒,32,MRSOPA,开始的5-10次呼吸没有有效通气表现，开始矫正通气步骤,33,1、建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、 脉搏氧饱和度仪。用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧 浓度，使氧饱和度达到目标值。2、无论足月儿
10、或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监 测指导下进行，在缺氧和不良组织灌注期间或之后给予 过度氧可能是有害的3、足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30%40%的氧 4、如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意， 应当考虑将氧浓度提高到100%。,有关用氧的推荐：,34,胎儿在整个宫内发育过程生活环境氧饱和度在60%左右。 出生后的第一个60秒被称为“黄金1分钟”若清理气道和刺激新生儿诱发呼吸在60秒内无改善，应当开始正压通气在进行胸外按压前必须确认有充分的正压通气。Apgar评分:在出生后1分钟和5分钟进行，如5分钟 评分7，应每5分钟再进行一次评分，直到20分钟.不是理想的预后指标，但
11、可反映新生儿对复苏措施的反应。,35,、通气压力需要2025cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少数病 情严重的新生儿可用23次3040cm H2O，以后维持在 20cm H2O。、通气频率4060次/min（胸外按压时为30次/min）。、有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音 及氧饱和度来评价。心率增加是有效复苏最重要指征 、经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率100次/min， 可逐步减少并停止正压通气。,气囊面罩正压通气,36,、正压通气达不到有效通气，或心率100次/min，须继 续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通 气操作。、
12、如心率60次/min，予气管插管正压通气并开始胸外按压、持续气囊面罩正压通气（2min）可产生胃充盈，应常规插 入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。,37,（8）、新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸 用90% 100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给 新生儿用空气进行正压通气。（9）、国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml）。有 条件最好配备压力表。要达到高浓度氧（90% 100%） 需要连接储氧器。,38,气管插管,气管内插管的指征羊水胎粪污染且新生儿无活力正压通气需要延长胸外按压需要需要经气管注入药物。特殊指征：早产儿，应用表面活性物质，先天性
13、膈疝,39,气管内插管：设备,40,气管导管:选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号 可使用金属导管芯,型号 体重 孕周 (mm) (g) (wks) 2.5 1000 28 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 3000 38,41,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号：-00号适用于超低出生体重儿-0号用于早产儿-1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况直镜片比弯镜片好,42,插管的准备工作,准备复苏气囊和面罩打开氧气源备好听诊器准备气管导管的固定装置连接吸引器，压力调节到100 mmHg使用大号吸引管(10F)吸引口咽分泌物,43,气管内
14、插管：上呼吸道解剖,44,持喉镜方法1、左手持喉镜，使用带直镜片的 喉镜进行经口气管插管。将喉 镜夹在拇指与前3个手指间， 镜片朝前2、小指靠在新生儿颏部提 供稳定性。3、喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入 将舌头推至口腔左侧，推进镜 片直至其顶端达会厌软骨谷。,45,暴露声门：1、一抬一压手法，轻轻抬起镜片 上抬时需将整个镜片平行朝镜 柄方向移动使会厌软骨抬起即 可暴露声门和声带。2、如未完全暴露，操作者用自己 的小指或由助手的食指向下稍 用力压环状软骨使气管下移， 有助于看到声门。在暴露声门 时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。,46,3、插入有金属管芯的气管导管：将管端置于声门 与气管隆凸之间，接近气
15、管中点。4、整个操作要求尽快在近20-30s内完成。,47,喉罩气道,48,喉罩气道-喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。 1指征 新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时， 喉罩气道能提供有效的正压通气。 小下颌或舌相对较大，如Robin综合征和唐氏综合征。 新生儿体重2000g。,49,2方法： 喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。 弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。 采用“盲插”法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约23ml后，扩张的喉罩覆盖喉口，并使边圈与咽下区的轮廓
16、一致。 该气道导管有一个15mm接管口，可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。,50,喉罩气道（LMAs）-使用限制,此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药。密封不够，高通气压力时空气可从在喉口与喉罩之间的不太密封的空隙中漏出，导致对肺的正压不充分并产生胃扩张。当需要施行胸外按压时，应用喉罩气道尚无经验。可是，如气管导管没有插成功，而又需要胸外按压时，可以赏试用本装置与胸外按压同时进行正压通气。,51,喉罩气道（LMAs）-使用限制,喉罩气道不能用于很小的新生儿目前最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿近期有将1号喉罩成功的用于小于1500g的早产儿的报道,52,胸外按压,注意：暂时性增进循环
17、必须与正压人工呼吸同时进行开始胸外按压时，给氧浓度应增加至100%。,53,54,压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官,包括大脑,胸外按压：,胸外按压,指征：充分正压通气30s后心率60次/min。 在正压通气同时进行胸外按压 方法：新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨 体下1/3进行按压。,55,胸外按压：2人操作,一人 按压胸廓 一人 进行通气,56,拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制下压深度，并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小的效果双指法：右手食、中2个手
18、指尖放在胸骨上，及操作者手大小的限制。,57,拇指法(首选)不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药,58,研究显示：自主循环可能要在胸外按压开始后1分钟左右恢复测心率中断胸外按压可引起冠状动脉灌注压的下降在冠状动脉灌注压恢复前，胸外按压应继续45秒或更长,59,按压节律：1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒每分钟呼吸频率30次，按压频率90次这相当于每分钟有120个“动作”,60,1、按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果 按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。2、胸
19、外按压和正压通气需默契配合，需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。 胸外按压和正压通气的比例应为3:1，即90次/min按压和30次 /min呼吸，达到每分钟约120个动作。每个动作约0.5s，2s内3 次胸外按压加1次正压通气。3、按压45s以上在重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,61,胸外按压：按压力量和深度,62,63,肝脏受损肋骨骨折,胸外按压：并发症,胸外按压心率仍持续低于60次/分,正压人工呼吸是否充分是否给氧？胸外按压深度是否为胸廓前后径的1/3 ?胸外按压和正压通气是否配合默契 如心率60次/分，应插入脐静脉导管并使用肾上腺素。,64
20、,药 物,新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。,65,应用肾上腺素的指征,在30sec有效的正压人工呼吸 及60sec胸外按压配合正压人工呼吸 心率仍 60次/min,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,66,肾上腺素剂量： 1:10000溶液静脉： 0.10.3ml/kg；气管注入：0.51ml/kg，必要时35min重复1次 肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。 用药方法：首选脐静脉导管（或脐静脉）注入如脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素一次若需重复给药则应选择静脉途径；
21、,较大剂量可导致脑和心脏损害。,67,给肾上腺素: 反应不良 (心率 60 次/min),检查效果：人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑：低血容量可能,68,扩容剂指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。扩容剂的选择：选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（10min）。在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症如颅内出血。 新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。,69,
22、扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容 (剂量 10 mL/kg),70,脐静脉插管： 脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。 可插入3.5 F或5 F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下 进入静脉，轻轻抽吸就有回血。 插入2 4 cm抽吸时血液回流，早产儿插入深度要浅些 插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必 避免将空气推入脐静脉。,71,静脉通路的替代方法,气管导管 骨髓内给药 (门诊环境下常用),有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内足够的吸收，包括肺泡内液体可稀释气管内的肾上腺素，和通过胎儿循环的血液分流（尤其在低氧
23、和酸中毒的情况下）使血液灌注不经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分布。,72,正压人工呼吸不能产生充分通气,气道机械阻塞胎粪或粘液栓塞后鼻孔闭锁气道畸形 (如 Robin 综合征)其它少见情况,73,后鼻孔闭锁 咽部气道畸形,Robin综合征引起的气道阻塞可插鼻咽导管或患儿仰卧缓解症状,74,正压人工呼吸不能产生足够的通气,肺功能损伤气胸先天性胸腔积液先天性膈疝肺发育不良极度早产先天性肺炎,75,先天性膈疝,怀疑先天性膈疝者不能用面罩进行正压人工呼吸应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管,膈疝新生儿常有典型的严重呼吸窘迫及异乎寻常的扁平腹（舟状腹）,76,新生儿持续紫绀和心动过缓,先天性心
24、脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因。新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起出生后通气不充分则是低氧和心动过缓最常见的原因。确保胸廓随呼吸运动听诊双侧呼吸音一致 确定已给100%氧考虑先天性心脏阻滞或紫绀型先天性心脏病（少见）,77,由于先天肺血管畸形，会有持续肺动脉高压，因肺血流量减少而表现持续发绀。肺部结构异常也常导致低氧。肺部的正常发育有赖于羊水的存在，任何导致羊水过少的情况，如肾发育不全，都有可能造成肺发育不全。出生时低氧和（或）酸中毒新生儿的肺血管可能持续收缩。被称为新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）严重的肺动脉高压会导致持续严重的低氧血症而需要三级医院的治疗，如吸入一氧化
25、氮或体外膜肺氧合（ECMO）,78,不能开始自主呼吸,考虑：颅脑损伤 (缺氧缺血性脑病) 严重酸中毒, 先天性神经肌肉疾病 母亲药物的抑制1、分娩前4小时内母亲曾使用麻醉剂，患儿持续呼吸抑制情况 下可考虑应用纳洛酮。2、母亲使用的其他药物，如硫酸镁、非麻醉镇痛剂、全身麻醉 药，也可使新生儿呼吸抑制，但使用纳洛酮无效。 3、疑似吸毒或持续使用美沙酮维持治疗母亲的新生儿不可用纳洛 酮，否则有可能导致新生儿惊厥。4、纳络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分,79,复苏后的问题,肺动脉高压肺炎和肺的并发症代谢性酸中毒低血压,液体管理 惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理,80,复苏后监护,1、
26、多器官损害的危险，应继续监护，包括： 体温管理。生命体征监测。早期发现并发症。2、继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度、心率、血压、红血球压积 血糖、血气分析及血电解质等。3、复苏后立即进行血气分析，有助于估计窒息的程度。及时对脑、心 肺肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常，以减少窒息造成 的死亡和伤残。4、应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。5、如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗。,81,对无呼吸的新生儿不应是首选的治疗方法，应先给正压人工呼吸,应用纳洛酮需两个指征同时出现： （1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现 严重的呼吸抑制。（2）母亲分娩前4小时有注射过麻醉药史,关于纳洛酮,82,复苏过程中使用碳酸氢钠仍有争议。碳酸氢钠是有害的，尤其在复苏早期使用。应用碳酸氢钠能提高PH，但会加重细胞内酸中毒。使用之前，必须保证肺充分通气，因为碳酸氢钠遇到酸性物质后会产生二氧化碳，需要足够的通气将二氧化碳排出。碳酸氢钠常用剂量是2mmol/Kg浓度为4.2%（0.5mmol/ml）速度不超过1mmol/（Kg.min）,关于碳酸氢钠,83,终止复苏,确定无可测及的心率至少10分钟，可以终止复 苏的努力。,84,
