1、宁波明州医院,脊柱滑脱和腰椎不稳定的处理,腰椎滑脱症,最早是Ki1ian在1854年提出，由希腊文spondylo(椎体)和Listhesis(滑移)集合而成。腰椎滑脱是临床上常见的骨科疾病，是慢性腰痛的常见原因，发病率约为5。,定义,Tailard将脊柱滑脱定义为由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移。,鉴于脊柱滑脱是是带动整个躯干一起滑移的，所以脊柱滑脱应该“ 是上位脊椎相对于下位脊椎的滑移”。,分类和病因,Wiltse-Newman-Macnab分类1976年,发育不良性峡部裂性（A.应力骨折、B.峡部拉长、C.急性骨折）退变性创伤性病理性,该分类具有
2、一定的局限性，是建立在病因学和影像学混合标准的基础上，其中并未包括日益增多的手术后滑脱。所以有人在此基础上提出了新的分类方法。,Marchetti-Bartolozzi分类1994年,发育性 获得性 高度发育不良 创伤性 病理性 A.合并崩裂 A.急性骨折 A.局部病变 B.合并延长 B.应力骨折 B.全身性疾病 低度发育不良 手术后 退行性 A.合并崩裂 A.直接手术 A.原发 B.合并延长 B.间接手术 B.继发,病理,滑脱时椎体向前滑移，在相邻椎体后缘形成阶梯，直接压迫马尾神经。滑脱椎上关节突前移，突入上位椎间孔，致椎间孔狭窄，压迫神经组织。椎弓峡部损伤后的纤维组织增生亦对周围神经造成挤
3、压和刺激。椎体前移，人体正常承重力遭到破坏，异常应力作用可使腰背肌、韧带组织、椎间盘等处于劳损状态而发生疼痛。,椎体前移时，上位椎体的棘突可与下位椎体棘突相接触，有些患者会有假关节形成，腰背伸时引起疼痛。局部骨支持结构丧失后，纤维环牵拉、磨损和撕裂均可导致慢性腰痛。,症状与体征,腰痛 腰部后伸 及旋转时加重。后期伴单侧或双侧根性疼痛症状腰部变短，肋缘至髂嵴间距离缩短腰部前凸增加腰骶部棘突压痛,影像学检查,X线摄片 侧位片提示病椎向前滑脱 斜位片可见“狗脖子”断裂 动力位片MRI 有助于确定减压和融合范围椎管造影,临床分级（Meyerding分级）,度,度,度,度,滑脱进一步发展,非手术治疗,适
4、用于病史短、症状轻、度以内的滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术者。体息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、治疗骨质疏松、有氧运动和减轻体重,手术指征,无或有症状，滑脱大于50，处于生长发育期的青少年进行性滑脱者非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者非手术治疗不能缓解疼痛者下肢出现神经症状或马尾压迫综合征,腰椎节段性不稳,定义,美国骨科医师协会(AAOS)有关腰椎节段性不稳的概念是腰椎间关节在正常负荷情况下，不能保持其生理对和关系，出现异常的活动范围增大及由此引起的一系列临床症状。,不稳是一个动态性概念。包括空间动态性和时间动态性。空间动态性指不稳不是单一体位下椎体的位置失常，而是不同体位下相邻椎体
5、间相对位置的变异，超过一定程度即为不稳。时间动态性则是指某一脊柱运动单元超过其极限运动参数和(或)出现异常活动，经定期随访这些指标进行性恶化，此时就可认为该节段处于不稳状态。,正常的腰椎稳定性是由腰椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌肉、腹压等影响。腰椎运动过程中椎体活动范围取决于椎间盘，而活动方向取决于椎间小关节。在维持脊柱稳定的所有静力结构中，椎间盘和小关节最为重要，故两者的病变可引起腰椎不稳。,Fujiwara等对70例椎间盘退变和小关节骨关节炎患者行功能位摄片，结果显示：屈曲位下的成角不稳定与小关节骨关节炎呈负相关前向不稳与椎间盘退变和小关节骨关节炎呈正相关矢状面的旋转不
6、稳及后向不稳与椎间盘退变和小关节炎无关。,一般认为，椎间盘退变所致不稳存在一个活动度逐渐增大，继而减小的过程。 椎间隙高度减低和骨赘形成是再稳定的标志。,症状,腰部酸胀、无力，久站后有“折断”感不愿长久站立及携带重物，以减轻腰部负荷有根性刺激症状但平卧后明显减轻在腰部屈伸活动中突然发生腰部“受阻”感，或轻微活动即引起突然的下腰痛。,影像学诊断,目前临床上多采用Frymoye动态屈伸位X线检查，与临近的椎间隙相比成角超过15,或位移超过3mm即可确定不稳的诊断。,White通过对体外腰椎运动范围的生物力学测试及文献复习，认为静态侧位X线片椎体水平位移4.5mm或相邻椎体矢状位成角22为腰椎不稳。
7、并认为在动态侧位X线片相邻椎体矢状位成角15 (L1-2 L2-3 L3-4)、 L4-5 20 、L5 S1 25 为腰椎不稳，此标准目前为多数学者采用。,手术间隙高度的降低并不意味着腰腿痛的出现，也不一定造成局部结构的不稳。腰椎与人体其它部位一样，存在着较强的代偿和修复过程，在髓核摘除术后局部组织在愈合过程中很可能又重新建立了新的稳定关系，维持了正常的生理功能。,非手术治疗,卧床休息药物治疗腰背肌锻炼理疗激素封闭腰围保护,手术适应症,适应症：经过保守治疗无效或效果不显著患者症状进行性加重影响到日常生活或出现神经功能缺失腰椎动力不稳手术治疗包括术中减压、弹性固定或植骨融合、传统的刚性固定。,
8、手术治疗,手术原则,减压复位融合稳定脊柱,间歇性跛行和下肢无力与椎管狭窄和节段性不稳有关神经性麻痛与侧隐窝狭窄、神经根压迫有关顽固性的腰背痛与节段的失稳有关 故术前应准确判断引起症状的原因,一、减压,减压是解除症状的主要手段。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外还有利于滑脱复位。轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张神经减压以缓解症状。,减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝。有椎管狭窄症状者需行椎管成形术,二、复位,滑脱复位的优点防止畸形进一步发展增加融合率恢复人体正常姿势和缓解神经症状,手术中应当在充分减压的基础上进行复位许多人仍然用复位率来评定手术效
9、果但必须认识到在手术中除了要争取最大限度复位外，恢复椎间隙的高度和纠正腰椎侧凸同样重要,三、内固定,内固定不但有助于防止畸形进展，提高早、中期临床疗效，还能增加椎管融合率。椎弓根钉可达到三柱固定可进行撑开、提拉复位其抗旋转、剪切性能很强。自Roy-Camillc 30年前发明椎弓根螺钉以来，椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。,Jager等对退变性疾病行单一节段后外侧融合，结果显示应用固定组与未用固定组的疗效无显著差异。一般认为，器械固定应用于有复杂畸形或明显不稳的患者，对精神状态稳定患者效果较好，对椎间盘源性下腰痛及前次手术失败患者的效果不肯定。,弹性固定
10、手术,弹性内固定系统(soft stabilization, non-fu-sion system, dynamic stabilization device)是一种与脊柱整体刚性相近的动态内固定系统，能够分担脊柱异常应力，保证脊柱正常生理活动，并限制脊柱异常活动。,Dynesys系统(动态中和系统，dynamic neutralization system)是广为关注的弹性内固定系统，它是一个椎弓根螺钉系统，其组成包括椎弓根螺钉及连接椎弓根螺钉、限制任一平面脊柱运动的弹性合成纤维。该系统可同时降低屈曲及伸展位活动，并在一定程度上降低椎间盘负荷。,Mulholland等介绍了一种新的弹性内固定
11、系统(已开始体外实验)，它包括一个邻近运动轴的支架(fulcrum)和一个位于后方的弹性韧带结构，可最大限度地降低椎间盘负荷，同时允许该节段在一定范围内运动，以保证患者在不同姿势下都能够维持矢状面平衡。,弹性固定系统还能够在维持正常活动范围的同时，通过在相应运动节段内减低椎间盘负荷，为椎间盘及其他软组织的恢复提供一个良好的环境，并能够延缓小关节退变的发生。 弹性内固定系统要提供整个生存期内的稳定，不但要保证固定节段正常的活动范围，同时还要提供与骨组织的牢固结合。任何内植物与脊柱的运动失调都会导致内植物松动。,四、融合,关于融合术是否需要包含邻近退变节段的问题，Throckmorton等回顾性研
12、究证实，融合与一个退变节段邻近时并未对该节段及临床效果产生不良影响。Kuroki等远期回顾性研究35例(37节段)患者，发现后外侧融合术很少发生未融合节段的不稳定。,按手术入路分为前路和后路融合术按植骨部位分为椎体间融合、椎板植骨融合、侧后方植骨融合术,1、后路椎板植骨融合术,包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创,目前因其假关节发生率高而较少采用 。,2、椎体间融合术,可经前路(ALIF)、后路(PLIF)、经椎间孔入路( TLIF)和腹腔镜进行。优点：由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳椎体间接触面积大，提供了较为理想的植骨床，
13、植骨融合率较高 可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神经根减压 。,前路椎间融合术（ALIF）,前路乎术可恢复椎间盘的高度，且不损伤椎旁组织结构，避免了椎旁肌失神经支配的并发症。但因其可能发生影响男性性功能的并发症，故较少被采用。,后路椎间植骨融合术（PLIF）,PLIF除了大部分髓核及纤维环结构，而这可能是疼痛的根源。PLIF重建椎间隙的高度，减轻了纤维环的应力。坚固的椎间植骨融合可完全消除节段性不稳。,经椎间孔入路椎体间融合术(TLIF),优点：对椎管内干扰小，避免术后椎管内瘫痕形成可避免硬膜神经根损伤或过度牵拉马尾、神经根引起的下肢麻木无力不破坏脊柱后柱结构，保持脊柱稳定性避开了椎管内静
14、脉丛，减少手术出血TLIF可用于不需要椎管减压的患者以及曾做过手术、椎管内严重粘连的患者,3、横突间植骨融合,一般若患者仅为动力性不稳，行横突间植骨即可如果有峡部裂且有滑移，最好行椎间植骨。,融合材料,椎体间融合可以选用的材料除了传统的自体、异体骨块外，还有各种Cage和Spacer。椎体间融合器(Cage)自10年前应用以来发展很快形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形。材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK最近几年Spacer开始用在椎间融合，其作用是支撑椎间隙，留更多位置植松质骨甚至还出现了HA涂层的Spacer能诱导骨生长不需要植骨。,微创技术治疗腰椎滑脱,可减少椎旁软组织的
15、损伤、减少出血、减轻切口疼痛、缩短住院天数。微创技术主要有:前路小切口腹膜后椎体间融合前路小切口经腹腔椎体间融合腹腔镜下前路椎体间融合通道管下后路椎体间融合通道管下经椎间孔入路椎体间融合经皮椎弓根钉内固定经通道管椎弓根钉内固定,缺点:学习曲线长，难掌握对手术者技术要求高，手术难度大要求手术者有良好的三维解剖知识需要专用器械，增加手术成本暴露不充分，视野小手术时间长并发症高,手术并发症,一.假关节形成,当患者出现疼痛持续加重而影像学未见螺钉周围透亮区，无内固定材料断裂、松动或椎体进行性移位、变形等情况时，提示假关节形成。最多见于腰骶节段，偶见于L4-5节段的滑脱，是术后远期疼痛的原因之一。,假关
16、节形成的常见原因有内固定失败、植骨不愈合、术后过早活动及对术后非钛合金类内固定物取出时间的判断失误等。动态X线检查结合高分辨率螺旋CT，有助于诊断。可行手术探查并采取重新固定或进一步植骨融合等措施。,为减少假关节形成的发生，术后须遵循以下3个原则 ：,1、确切的脊柱稳定性,目前国内外对腰椎滑脱复位广泛采用椎弓根螺钉系统，可提供良好的即刻稳定性。内固定失败包括内固定松动、弯曲及断裂等，仍是难题之一。,2、恰当的移植骨选择,自体骨移植可发挥自身骨组织的诱导性，利用其存活的骨细胞和间质干细胞促进移植骨的生长。各种人工骨。如重组人骨形态发生蛋白(rhBMP )、脱盐骨基质及浓集血小板或干细胞等，可增加
17、骨合成。选择移植骨时应确保有效，能产生活性分子。Xu等在BMP-2研究中发现，藻酸盐、骨胶原、琼脂糖胶等可促进骨诱导，而纤维素等对骨形成基本无效。植骨时强调“足量、紧密、重点、即用”的原则。,3、良好的植骨床要求,植骨床去除软组织强调“彻底”去皮质强调“完全”腰椎小关节强调“V”形截除软骨面并嵌塞植骨，横突间植骨则推荐火柴棒状。,二、神经功能障碍,神经功能障碍包括马尾综合征、L5神经根受损、自主神经功能障碍及硬膜外血肿压迫引起神经损伤等。,1、马尾综合征,马尾综合征可能与滑移椎体未复位、术中血管损伤、大量失血、L5一过性前移或体位不当牵拉等因素有关，其发生率与手术方式有关。对于重度滑脱，过分强
18、调复位可致神经损伤增加，因此强调部分复位;而对轻中度滑脱，则强调术中复位。当怀疑有马尾综合征时须立即行增强MRI或脊髓造影CT检查，需行手术减压，但手术时机尚有争议。,2、L5神经根损伤,L5椎向前滑移时，腰骶部后凸畸形，理论上可引起L5神经根缩短，S1神经根拉长，以适应这种解剖关系。如果将L5椎向后拉以强行复位，可能会破坏这种适应，引起L5神经根牵拉损伤。脊髓监测与唤醒试验是术中监测的主要手段。肌电图和神经传导检查常于神经损伤21天后方呈阳性，因此用于早期诊断的意义不大。,3、自主神经功能障碍,表现为逆行射精及勃起功能障碍，分为一过性和永久性，目前尚无有效的手术治疗方法，是脊柱下腰段前路手术
19、的常见并发症。Tiusanen等对40例前路腰椎融合术患者5年随访发现，9例出现逆行射精现象，其中7例为永久性，因此指出对男性患者不提倡前路手术;避免电刀使用及术中尽量钝性分离可减少该并发症发生率。医患双方在手术前后多沟通、交流、解释有助于缓解患者精神压力，一定程度上可降低阳萎的发生率。,4、术后硬膜外血肿,发生率较低。临床表现为局部疼痛，严重者很快出现压迫平面以下感觉消失，最后是单侧或双侧运动功能丧失。一旦发生应立即手术，为诊断而行的检查只会拖延时间而错过最佳手术时机。Pullarkat等回顾文献后认为，脊柱内出血与口服抗凝药有关。临床医生应提高对该并发症的认识，术后注意观察，以避免造成神经
20、系统不可逆性损伤。,腰椎术中神经监测,体感诱发电位(SEP)单独监测腰骸神经根损伤并不可靠。 Stephen等研究表明，运动诱发电位(MEP)联合SEP的监测效果优于单一监测。Rose等经回顾性研究得出诱发肌电图可用于腰骶神经根的实时监测，常用于植椎弓根螺钉、硬膜外操作及腰椎滑脱复位时对肛门括约肌的监测。,三、相邻节段退变,相邻节段退行性疾病常见的病理变化有：相邻节段不稳定椎管狭窄椎间盘退变关节突肥大性骨关节炎椎体应力性骨折脊柱侧突黄韧带肥厚等,Lee等认为融合区域刚度增加及旋转中心移位使邻近区域力学环境发生变化，数学模型上显示融合技术使邻近区域关节突应力显著增加，椎间融合对邻近节段椎间盘施加
21、了剪切应力和压缩应力。Krag实验得出腰椎融合后邻近节段的运动比生理状态下增加191。,近年来部分学者提出的相邻节段柔性固定(半坚固，semi-rigid)的腰椎固定融合新理念，就是在融合节段行坚强的融合固定而相邻节段行柔性固定，保持腰椎融合节段与相邻节段之间有一定的活动性，其融合结果比坚固固定更好，继发腰椎退变的进程相对减缓。目前国外已经在临床应用的柔性固定系统有Isolock、Isobar TTL等。,Etebar等对125例患者进行44.8个月的随访，发现发生相邻节段退行性疾病的患者中78%融合节段超过了2节。腰椎曲度小的患者相邻节段会代偿性过伸，因此会加速退变的发生。Kumar等通过临床随访发现，维持正常骶椎倾斜度和生理曲度可明显降低相邻椎体退变的发生率。,有研究认为，相邻节段退行性疾病往往因长期疼痛而需要重新手术治疗，但再次手术的疗效一般。在决定对腰椎滑脱行融合内固定术之前，应很好地分析和评价相邻节段的不稳定因素，术中尽量保护后方结构和相邻关节突关节的完整性，保持脊柱矢状位和冠状位的平衡。,四、慢性下腰痛,其主要原因是假关节形成和融合相邻节段的退变、蛛网膜炎、神经根粘连、内固定物突出、轻度感染、腰部肌肉大量剥离和骼骨取骨，以及精神因素等等。,谢谢大家！,
