1、医院感染的诊断标准及病例分析,渝北区中医院院感科 刘巧, 彭旭 2017-12-18,一、医院感染现状,三级医院评价指标,医院感染率10% 医院感染漏报率10% 卫生部医疗质量万里行检查标准,感控专职人员不能及时发现漏报,医院感染诊断标准掌握不全,医生缺乏上报意识,医院感染漏报率高,制度落实不到位,培训不到位,科室感控小组未发挥作用,医院感染病例漏报率高根本原因分析,对医院感染认识不足,信息化水平低,医生提高对医院感染病例的上报意识 医院感染病例漏报减少,二、医院感染的临床特征,感染与医院感染的概念,感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等所引起的疾病均可称为
2、感染性疾病。,社区感染：患者入院时已经存在或处于潜伏 期的感染。,广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染。,医院感染广义,由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院,医院感染狭义,住院病人在医院内获得 住院期间发生（潜伏期） 48小时 医院获得出院后发生 入院前已开始 入院时已存在医院内工作人员在医院内获得,医院感染暴发,指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。,医院感染分类,传播途径,感染源,易感人群,
3、人体正常菌群,内源性感染（自身感染）： 指原来存在于肠道、口、咽、阴道等部位的正常菌群，由于各种因素的影响，如宿主患病、外科手术、应用抗菌药物、抗肿瘤化疗、激素等，致使机体免疫力低下，在机体其他部位造成的感染。,引起医院感染常见的病原体,肺炎克雷伯菌,传播途径,1、接触传播 （1）直接接触 （2）间接接触2、飞沫传播3、空气传播4、共同媒介传播 （1）饮水和食物传播 （2）输液制品的传播 （3）血液及血液制品传播 （4）医疗器械和设备5、生物媒介传播,医院感染的主要传播途径,易感人群,机体免机能严重受损者 婴幼儿及老年人 营养不良者 接受各种免疫抑制剂治疗者 长期使用广谱抗菌药物者 接受各种侵
4、袭性操作者 住院时间长者 手术时间长者 ,接触传播,医院感染,1993年安徽黄山市某医院妇产科柯萨奇病毒B3感染爆发，14例患儿发病，10例死亡1998年广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发，切开感染166例2005年安徽宿州“眼球事件”2005年德惠市艾滋病病毒感染者献血，致18人被感染2008年西安交大附属第一医院新生儿科9例新生儿发生院感，8例死亡2008年福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡2009年天津市蓟县妇幼保健院6例新生儿发生院感，其中5例死亡2013年安徽省淮南市新华医院血透丙肝暴发事件,患者：住院时间延长、人身伤害、医疗费用增加 医务人员：职业安全受威胁、医疗纠纷增加、
5、相关人员被处分 医院：声誉受损、行政处罚、业务关停、 经济赔偿 社会：进一步损害医院和医务人员形象， 增加医疗行为的风险,医院感染的临床特征,（一）临床表现的非典型性：1.医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖：如尿毒症并肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热。2.病人的反映各有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不发热；3.免疫功能严重低下者；吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑制，使得胸片上都无肺部的渗出病变，只在活检时才发现大量病原体。,4.住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表现轻化和不典型：如神经外科术后脑膜炎，除发热外，颅高压及脑膜刺激征可不明显，甚至脑脊液改变也只有白细胞轻度升高。,5
6、. 医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。,（二）、感染流行特征： 1.感染发生多与侵入性操作有关； 侵入性操作极易破坏人体的正常屏障，可将一些条件致病菌带入或将正常菌群异位定植。重点关注使用呼吸机，中心静脉插管，尿道插管患者。每天评估，尽早拔管。 2.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接、间接引起感染和造成感染的流行,某院ICU 2013年10月1017日相继发生4例肺部感染病例，疑似医院感染暴发。感染管理科进行流行病学调查，发现首例感染病人是5床，因脑出血入院治疗，10月7日，痰培养为鲍曼不动杆菌，随后发生3例病人 男2例，女1
7、例，原发病：1例脑出血，1例肺心病，1例脑挫伤。均接受相同操作，呼吸机辅助呼吸。2例气管插管，1例气管切开，3例都相继出现下呼吸道感染症状和体征。痰培养均为鲍曼不动杆菌生长，血清学鉴定为同源性（药敏结果基本一致）。 初步考虑为疑似医院感染暴发，特点呈外源性感染引起。,对多位ICU工作人员手、病房空气、呼吸机管道，心电监护仪、床护栏、水龙头等环境物体表面进行监测采样，以明确感染途径，查找感染源。 两天后，监测采样结果出来了： 1、呼吸机管道监测培养无细菌生长（由消毒供应中心集中处置消毒灭菌后使用）排除了由呼吸机管道污染或灭菌不合格引起的感染；2、空气培养符合标准，无鲍曼不动杆菌生长，排除由空气传
8、播引起的感染；3、心电监护仪表面采样培养出鲍曼不动杆菌，多位ICU工作人员手培养为鲍曼不动杆菌生长，血清学证实与痰标本是同源。 本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发，手直触，间接传播和环境污染是造成感染暴发的主要原因。,鲍曼不动杆菌是人体定植菌群的一部分，对生存环境要求很低，在医院环境中容易存活，并且存活时间长。由于一般常规性的消毒剂不能将其杀灭，因此医务人员的手及使用中的医疗器械有可能成为重要的交叉感染媒介。,三、医院感染诊断,下列情况属于医院感染,1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染（绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症等无明确潜伏期 ） 有明确潜伏
9、期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染(主要是法定传染病)。,入院 发病 具有明显潜伏期者平均潜伏期 无明显潜伏期者48小时注意：潜伏期 平均潜伏期48小时+,2本次感染直接与上次住院有关。如:输血相关感染和手术切口感染。无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。,3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。注意：在原有感染基础上出现其他部位新的感染 肺炎败血症，属新的医
10、院感染 迁徙灶不算医院感染：败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。,某院神经内科一位脑梗死患者肺部感染-痰液培养：金黄色葡萄球菌，在治疗过程中，病情加重，气管插管，再次进行痰液培养：铜绿假单胞菌，是新的医院感染。脑梗死患者长期卧床，意识障碍，致使呼吸道分泌物难于排出，这是脑梗死患者容易发生肺部感染的原因。铜绿假单胞菌可广泛定植于医院内各种潮湿物体表面（如氧气湿化瓶、门把手等）。,培养出来的微生物病原体 可能是定植或污染 常见情况：痰和分泌物标本中的菌种替换 感染、定植还是污染？需依据患者临床表现,4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
11、注意：宫内感染与新生儿感染鉴别： 宫内感染 院内感染 患儿一般反应差 患儿 一般反应好 口鼻腔分泌物涂片脓球（+） 涂片脓球（-） 出生后48小时内出现明显 出生48小时以后出现 临床症状和体征,5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。注意：潜在性感染激活： 人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。,6医务人员在医院工作期间获得的感染。,下列情况属于医院感染,病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。这类病人发
12、生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。,下列情况不属于医院感染,1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 各种微生物（细菌）经常从不同的环境侵入到人体，并能在一定的部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为定植。 定植是感染的前提，感染是定植的结果(条件致病菌)。定植和感染均可在医院内传播，具有高危害。,2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。,生物性因子指的就是微生物，更具体一点指的就是致病微生物。非生物性因子指的
13、就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化学的，如灼伤引起的红肿热痛。,3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。,4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。如慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。,感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。 另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。,医院感染诊断依据,1.详细的病史（既往史、现病史）2.疾病发展过程的记录3.实验室及影像学检查结果4.易感因素5.流行病学资料6.入院至发病时间7.该感染平均潜伏期
14、 医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。,医院感染诊断分为临床诊断和病原学诊断两个层面,临床诊断不依赖培养，培养出细菌/真菌感染 分泌物、痰培养：污染、定植、感染 经管道取的培养（导管尿、导管血、T管胆汁、引流液等）：污染、定植、感染 无菌部位（血、脑脊液等）培养：污染、感染 难以鉴别是炎性反应或感染时，应送常规（查WBC、脓细胞）而非培养,诊断医院感染依据,特异性指标支持的临床诊断如: WBCDC、 CRP、PCT医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。,24小时填报,医院感染部位：12大类,1、呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染2、心血管系统：心肌炎或心包炎、心内膜炎3、血液
15、系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染4、腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染5、中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内,6、泌尿系统：7、手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染8、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病9、骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、锥间盘感染10、生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它感染11、口腔12、其它部位,呼吸系统,一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染,一、上呼吸道感染,临床诊断 发热(38.0超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺
16、等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。,入院48小时后发生的上呼吸道感染，无论是何种病原体引起，理论上都属于院内感染，都要进行治疗并给出感染的诊断，但具体到上呼吸道感染，还是要严格按照医院感染诊断标准，除了有症状体征以外，还要考虑发热38.0超过2天，排除普通感冒和非感染性病因，才能给出上呼吸道感染的诊断。,二、下呼吸道感染,临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1症状-咳嗽、痰粘稠，体征-肺部罗音，并有下列情况之一：(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比
17、例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。,2慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染（稳定期必须在半月以上）急性感染+病原学改变急性感染+X线胸片明显改变或新病变,病原学诊断,符合下述六条之一即可诊断。1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2痰菌定量培养病原菌数106cfum1。3血培养或胸腔积液分离到病原体。,4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌数105cfuml；经支气管肺泡灌洗分离到病原菌数104cfuml；原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfuml。,痰标本来源病原菌数支气管镜或人工气道吸引 105cfu/ml支气管肺泡灌洗(BAL) 104cfu/
18、ml防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)103cfu/ml,5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 6免疫血清、组织病理 病原诊断证据。,说明：,1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野鳞状上皮细胞:白细胞1：2.5免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮纽胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。,2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。 3病变局限于气道者为医院感染气管一支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎 (包括肺脓肿)。报告时需分别标明。,泌尿系
19、统,临床诊断,症状-尿路刺激症状(尿频、尿急、尿痛等) 可能发热。体征-下腹触痛、肾区叩痛， 并具有下列情况之一： 1尿检WBC男性5个高倍视野， 女性10个高倍视野， 插导尿管患者 应结合尿培养 2 临床已诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,有症状CAUTI判断标准,患者留置导尿管2天后且在拔管当天或1天后。 患者至少具有以下体征或症状之一，排除其他原因： 发热（38） 尿频 尿急 排尿困难 耻骨压痛 肋脊角疼痛或压痛 以及尿培养阳性，且菌落数105 cfu/ml（病原体2种）,无症状CAUTI判断标准,患者留置导尿管2天后且仍在留置期间；或者留置2天后且在拔管当天或1天后。
20、 无上述有症状尿路感染的症状体征 尿培养尿路病原体阳性、细菌数105CFU/mL（ 2菌） 且有至少一种血培养阳性病原菌与尿培养病原菌相匹配（当匹配的病原菌为皮肤常居菌时须至少两次不同时段不同部位的血培养阳性病原菌相同） 尿路感染病原体：革兰阴性杆菌、葡萄球菌、酵母菌、溶血链球菌、肠球菌、阴道嗜血杆菌、脲气球菌、脲酶阳性的棒状杆菌,病原学诊断,病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 1清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数104cfum1、革兰阴性杆菌菌数105cfuml。 2耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfuml。,3. 新鲜尿液标本经离心
21、应用相差显微镜检查(1X400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。 4无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfum1、革兰阴性杆菌浓度105cfum1，应视为泌尿系统感染。,说明：,1非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。 2尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或105cfum1，亦不应作为诊断依据，应于重新留取标本送检。,败血症 【临床诊断】 发热38或低体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一：1有入侵门户或迁徙病
22、灶 2有全身中毒症状而无明显感染灶3有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释 4收缩压低于90mmHg，或较原收缩压下降超过40mmHg,说明： 1入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。 2血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间 采血，有两次或多次培养阳性。,（一）、表浅手术切口感染（二）、深部手术切口感染（三）、器官(或腔隙)感染,手术部位感染（SSI）,SSI细菌的来源,空气 5%,手术器械10%植入物,手术人员
23、35% 口、鼻、手,患者 50% 皮肤,Revision Due to Infection,Friedman(1990): 4% (5/137)Kim et al. (2003): 13% (8/60)Shai et al.(2003): 23%(18/78)Puyi et al.(2008): 5% (113/2637)Garcia .(2010): 42% (19/45)Cho et al. (2010): 39% (44/113),Late-Onset Vascular Graft Infection,Slime-Forming Staphylococcus epidermidis,19
24、5,000,31,224,死亡率 X4,住院日數 X4,4060SSI可预防,SSI的分类,切口浅层组织的SSI,切口深层组织的SSI,器官/腔隙SSI,外科手术部位感染,占整个住院病人院内感染总数 的1416院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎38的院内感染均与外科部位感染有关外科部位感染中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染,(一)表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内 【临床诊断】 具有下述两条之一即可诊断 1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物 2临床医师诊断的表浅切口感染。 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染 难以判断时
25、，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞,（二）切口深部组织感染,无植入物术后30天（有植入物术后1年）内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织的感染【符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断】 1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术 后引流液除外。 2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌 物或有发热38，局部有疼痛或压痛。 3再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现 涉及深部切口脓肿或其它感染证据。 4临床医师诊断的深部切口感染。,注意：难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞 同时累及切口浅部组织和切口深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致的器官/腔隙感
26、染，无需再次手术者，应视为切口深部组织感染。,（三)、器官/腔隙感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生的累及术中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，并符合下列条件之一：【 符合上述规定，并具有下述条件之一即可 诊断】1.器官或腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.从器官或腔隙的分泌物或组织标本中培养出病原微生物。3.经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查，发现器官或腔隙脓肿或其它感染证据,四、医院感染案例分析,医院感染案例分析1,患者甲，于2017年2月2日以化脓性阑尾炎诊断入院，入院当天急诊行阑尾切除手术。2月6日，患者切口红、肿、热，有脓性分泌物。 是否医院感染？ 表浅切口组织感染,虽然化脓性阑
27、尾炎穿孔为感染性手术，但其感染部位为腹腔，如果手术后发生切口感染即说明手术过程可能存在问题，导致手术部位被腹腔或环境中的细菌所污染，故应为医院感染。符合医院感染诊断标准中的“在原有感染基础上出现其他部位新的感染”,医院感染案例分析2,病人，女、65，入院日期：2017年5月8日，感染日期：2010年5月29日，入院诊断：2型糖尿病，类风湿性关节炎，易感因素：免疫抑制剂、糖尿病诊断：慢性胆囊炎急性发作问题：是否医院感染？,No,依据 下列情况不属于医院感染,患者原有的慢性感染在医院内急性发作,医院感染案例分析3,患者，女，20岁，以“反复右下腹疼痛1年半，再发伴加重7 天”为主诉于11月12日入
28、院，诊断：“慢性阑尾炎急性发 作”，11月15日行“阑尾手术切除术”。11月21日患者切口拆线后出现手术切口渗液，呈淡黄色，无臭味，行切口引流;11月22日引流液培养结果：大肠埃希菌生长；11月24日二次送检培养结果：同前。本科诊断： 手术切口脂肪液化问题：是否院内感染？切口感染(深部切口感染),分析：,考虑为手术切口感染（深部切口感染） 诊断依据为二次引流液培养结果：大肠埃希菌生长；脂肪液化培养应无菌，也可通过镜检看是否脂肪细胞多于白细胞，如果脂肪细胞多于白细胞，则考虑为脂肪液化，反之，则为感染。,医院感染案例分析4,男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度
29、昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心率70次每分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培养：PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）。请问如何诊断和处置感染情况。,从痰标本中检出泛耐药鲍曼不动杆菌，但临床症状体征均没有肺部感染的特征，可能是泛耐药鲍曼不动杆菌的定植。应该严格按照接触隔离措施做好隔离，严格执行手卫生，器械专用并做好消毒。密切关注其他易感人群，提高标本送检率，防止泛耐药鲍曼不动杆菌在医院传播。,医院感染案例分析5,男，58岁，急性蛛网膜下腔出血，发热，38-39，偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管
30、。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。检查：血WBC20X109/L, N90.0%，尿常规：正常，血培养：阴性；尿培养：大肠埃希菌，计数大于106，如何诊断和处置该患者的感染情况？,病人发热，偶有寒战，血象高，中性粒细胞90.0%，病人留置导尿管。无全身中毒症状、也没有出现皮疹或出血点、无肝脾肿大，血培养阴性，尿培养为大肠埃希菌。是大肠埃希菌所致的泌尿系感染，按照药敏结果选用抗菌药物，同时做好导尿管的无菌操作护理，并每日评估，尽早拔除导尿管。,医院感染案例分析6,女，28岁，急性阑尾炎手术后4天，低热，伤口敷料潮湿，换药时发现伤口有黄色脓液流出，无恶臭，无
31、咳嗽咳痰，大小便正常。体查：一般情况可，心肺无异常，腹部平软，手术部位敷料潮湿带黄色，去除敷料见切口有黄色脓液覆盖。血WBC正常，N86%，尿常规正常，二次脓液培养阴性，血培养阴性。如何诊断和处置该患者的感染情况？,急性阑尾炎手术后4天,伤口有黄色脓液流出,血WBC正常，但中性粒细胞高为86%，二次脓液培养菌阴性，是表浅手术切口感染. 二次分泌物培养菌阴性，与标本留取的正确与否有关。严格执行接触隔离预防措施。,体外的脓液组成物一般是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，没有 活细菌生长。 送检应取血、脓交界处的组织，血供丰富，细菌营养好 有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。 方法：用含生
32、理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁放入无菌 试管中，塞上试管塞，及时送检。（注意：不能用消毒液消毒创面，用 无菌盐水清洗创面，不用干棉签取样，用无菌盐水醮湿再取样并及时送检）,某患者，69岁，肺癌，于2016年8月2日入院行化疗，8月12日患者背部出现水泡，带状分布，并自诉非常疼痛，请皮肤科会诊，诊断结果为带状疱疹。 是医院感染吗？,医院感染案例分析,由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 初次感染后表现为水痘，以后病毒长期潜伏在脊髓后根神经节，免疫功能减弱可诱发病毒再度活动。,是医院感染。,医院感染案例分析8,1、患者，女，30岁，以“G4P0孕39+w头位”于
33、7月9日入院，7月10日行“剖宫产术”，7月11日体温最高都达到39。C，血常规白细胞计数12.24109/L，中性粒细胞百分比90.5%；7月14日体温39。C，白细胞11.77109/L，中性粒细胞百分比86.4%，CRP158.39；7月17日CRP200。7月12、14、17日全血培养结果均无细菌生长，18日切口分泌物培养和20日阴道分泌物培养结果均无细菌生长。,7月18日00:30，腹部切口疼痛，切口流脓，按压切口两侧见大量黄白色脓液渗出，有臭味；阴道恶露增多，有臭味。7月18日11: 00，腹部切口疼痛，切口流脓，按压切口两侧见大量黄白色脓液渗出，有臭味；阴道恶露增多，有臭味。11
34、日至17日体温均在39。C以上，7月17日用美罗培南（j），体温逐渐下降，切口分泌物减少7月21日白细胞8.22109/L，中性粒细胞百分比67.2%。心肺未闻及明显异常。床头胸片无异常，产科B超未见明显异常，腹部切口敷料潮湿，阴道流血不多，以腹部切口愈合不良出院。 本科没有上报医院感染医院感染诊断：深部切口感染,医院感染案例分析9,患者，男，47岁，以“风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全，2型糖尿病”于2017年7月15日入院。7月30日行“二尖瓣机械瓣膜置换术”，术后入住ICU一天，气管插管两天。8月1日体温38.2, 白细胞计数34.9，中性是84.8, 8月2日体温38.5，白细胞计数27.1
35、4，中性84.18.,术后第三天患者出现痰多，色黄粘稠，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，伤口敷料干燥，考虑为“术后肺部感染”，但科室未做痰培养和胸部影像学检查，建议科室立即取痰送培养，同时做胸部的影像学检查以明确术后的肺部,是医院感染,医院感染案例分析10,患者，男，75岁。因“痰中带血一天”于2016年7月31日入院。初步诊断：右肺中叶占位，8月20日于全麻下行“VATS右肺中叶肺癌根治术” ，手术顺利，术中出血量4600ml，术后（8月21）入住ICU，经口插管使用呼吸机辅助呼吸。8月27日转入该科，8月31日痰多，咳痰，肺部呼吸粗 ，可闻及湿性罗音，血常规白细胞10.75109/L，
36、中性81.4%，C反应蛋白89.82。使用美罗培南抗感染治疗。,危险因素 1、术前住院时间过长 2、高龄 3、手术时间长，出血量大 4、入住ICU5天 5、使用经口插管呼吸机辅助呼吸,以上是抛砖引玉。医院感染和复杂和不典型，医院感染容易被病人的原发病和基础病所掩盖；住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表现轻化和不典型，医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。在临床上重点关注老年人、免役功能严重低下者等的感染和有侵入性操作患者；每天评估，尽早拔管 手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接、间接引起感染和造成感染的流行,4, 主管医师没诊断就没有
37、医院感染? 漏诊漏报非常普遍 没诊断感染，但长时间使用抗菌药物很常见 对感控人员：医院感染的监测诊断不依赖于临床主管医师诊断（SSI除外） 对临床医师：治疗性使用抗菌药物需要有相应诊断,医院感染的诊断思路,是否有感染征象？ 是否有感染（感染在哪里）？ 是否为医院感染？ 感染的病原体是什么？,预警、疑似感染 确认感染 确认医院感染,医院感染的诊断思路,是否有感染征象？ 是否有感染（感染在哪里）？ 是否为医院感染？ 感染的病原体是什么？,是否有感染征象？ 临床表现 发热 局部症状体征（特别是手术和穿刺部位） 咳嗽 腹泻 辅助检查 血WBC X线 体液常规 培养 使用抗菌药物是重要线索,医院感染的诊
38、断思路,是否有感染征象？ 是否有感染（感染在哪里）？ 是否为医院感染？ 感染的病原体是什么？,是否是感染？ 明确感染灶 应满足卫生部医院感染诊断标准至少一个部位感染的诊断标准 或本专业公认指南所规定的某个感染部位的诊断标准 是否是医院感染？ 感染发生与住院时间关系？ 是否是医务人员？ 是否近期（1周内）曾住过院？ 是否接受过手术？本次感染是否与手术相关？,总结,丰富的综合知识是及时发现和正确诊断医院感染的前提； 仔细的观察、完善的检查、准确的记录是及时发现和诊断医院感染基本条件； 与临床医护人员及时的信息沟通是及时发现和诊断医院感染的保障； 全面的综合分析是及时发现和诊断医院感染的关键； 医院
39、感染诊断并不是新课题，只是临床诊断的一个分支，具有一定的复杂性。需要经验的积累，才能摆脱各种难点和盲点，真正做到医院感染“ 监、控、管”全方位管理。,医院感染诊断标准无法直接判断的，只能与临床沟通后达成 一致意见，任何的标准都不是万能的，只能是一个指导性的。 医院感染诊断是一个从理论实践理论实践，循环往复、反复推敲的过程，需要临床多学科及检验科、放射科等多科室共同探讨、最终明确诊断这样的一个过程。,建立安全文化,病态期只要不被抓到 谁在乎?,新生期安全是工作的一部份,病态期只要不被抓到 谁在乎?,管理期具备伤害管理机制,反应期只要出問題 一定处理,活化期安全是我的责任,新生期安全是工作的一部份,心路历程,最开始不愿意理睬院感，随便应付交差配合院感工作，统计数据上报主动走在院感前面，不觉得是负担,Thank You !,
