1、 青海省消化内科医疗质量评价体系与考核标准考核指标 考核要点 考核方法 分值1、学科建设（12 分） 1.科研工作：每个学科学术骨干以上成员每年在省级以上期刊上发表本学科论文不少于 1 篇；承担至少 2 项省级以上科研课题，并获省级奖项以上。2.临床工作：完成三级医院标准中本学科所有技术项目；科室成分输血率95%;各项医疗统计指标达到主管部门标准；当年科室发表论文篇数不达标酌情扣分。无申报或完成课题扣 1 分。未能完成相关技术项目，酌情扣分。成分输血率95% 扣 0.5 分。各项医疗统计指标不达标酌情扣分。2 分2 分甲级病案率95% ，无丙级病历;三基考试，考核合格率 100%。3.学科队伍
2、建设：学科队伍、人才梯队结构合理，在职称、学历和年龄结构等方面得到优化。4.学术氛围建设：每年有计划地邀请专家或自行举办学术讲座不少于 3 次，有计划的派出进修 2-3 人次。5.教学能力：制作教学内容相关课件，完成教学及临床见习、实习医师的带教工作。6.基本设施：内镜中心仪器设备完好率，使甲级病例95% 扣 0.5 分，出现丙级病历扣 1 分。考试合格率未达标，扣 0.5 分。学科队伍建设不合理、人才梯队落后等酌情扣分。未能完成学术讲座、进修，扣0.5 分。未完成教学任务扣 0.5 分。设备保管不到位、使用率低酌情扣分2 分2 分2 分2 分用率达标。2、制度建设（5 分）1.严格执行医疗卫
3、生管理法律、法规和规章。1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。2.所有在科室执业的医师、护师均已注册。3.执业医师、护士无超范围执业。4.无虚假、违法医疗广告。5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6.在一切医疗行为中无收受红包。7.在一切医疗行为中无收受回扣。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的，1.5分2.建立健全各项规章制度和岗位职责。 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，
4、三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药师管理制度，交接班制度。2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法 、 中华人民共和国传染病防治法 、医当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度确实的不得分，少一条扣 1 分。每月随机抽查医护人员 1-2 名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。1 分2 分3.医务人员严格遵守医疗卫生管
5、理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。疗事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发公共卫生事件应急条例 、 医疗废物管理条例 、 中华人民共和国护士管理办法 、以及抗菌药物临床应用指导原则 、 处方管理办法 、 医师外出会诊管理办法 、 医院感染管理办法 。1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。0.5分三、科室管理（12 分）1.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相关预案不得分。 1 分
6、件）及医疗救援任务。2.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。3.学科带头人的专业技术水平领先。2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情
7、扣分。未达到规定要求的酌情扣分。1 分1 分1 分1 分1 分1 分4、医疗质量管理（一）门诊医疗质量与持续改进（12 分）1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1.科室严格执行门诊医疗工作管理规定 ，服从门诊部统一安排。2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4.对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。无监督措
8、施不得分，监督不到位视其情况酌情扣分。1 分2 分1 分1 分2.门诊医疗文书书写规范。3.严格执行传染病预检分诊制度，符合医院感染控制要求。5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备） 。6.副高以上职称门诊所占比例60%。7.在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1.门诊病历书写规范，并符合要求。2.门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1.执行中华人民共和国传染病防治法 ，疫情报告及时准确并有登记。2.严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，无相应预案及措施不得分。未达比例者不得分。发现医师
9、擅自离岗者不得分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。1 分1 分1 分1 分1 分1 分（二）病区医疗质量与持续改进（27 分）1.由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与并做好必要的隔离和消毒。3.在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及不同的疾病传播途径采取相应的消毒隔离措施。4.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1.病区执行三级医师负责制度。2.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情扣分。未执行三级医师负责制度不得分。未在规
10、定时间内执行的酌情扣0.5分0.5分1 分病情评估结果为患者提供规范的服务。2.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在 2 小时内执行。3.急危重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立即通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1.普通病人应在 48 小时内由主治医师评估结果及诊疗方案，72 小时内应有副主任医师评估结果及诊疗方案，并逐步实施。2.危重病人应成立相应抢救小组，并有副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。3.在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。分。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。未按规定执行者不得分。未成立抢救小组的不得分，未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例讨论的不得分。1 分1 分3 分2 分
