1、PICC导管维护,市三院内六病区 2017.7.25,经外周静脉置入中心静脉导管 （PICC） 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。,一、什么是PICC？,P I C C,二、PICC置管的优点,1.保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血浆、TPN等）对静脉造成不可修复的损伤和静脉炎后失去给药途径。2.减少反复外周静脉直接穿刺静脉的痛苦。3.患者的重要给药途径-“生命线”。,4.可长期保留，治疗间歇期可带回家，不限制手臂
2、的活动和日常生活。5.插管并发症少，无威胁生命的并发症。6.安全方便，维护简单。,三、picc置管期间观察要点,（一）导管留置第一个24小时内观察 1.前臂有无水肿或青紫。2.穿刺点有无出血、血肿或液体渗出。3.穿刺点上方有无红、肿、热、痛、硬结或条索状状物。4.病人有无不适感，如疼痛、有无心慌及心律不齐。5.指导穿刺肢体适度活动。,（二）导管留置过程中观察,1.体温有无变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指标）。2.输液状况。3.导管有无脱出。4.测量上臂臂围：手臂外展90度，在鹰嘴上10cm测量。如大于2cm或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意。5.穿刺点及周围皮肤状况。,四、
3、PICC 的维护纲要,冲洗导管更换敷料更换肝素帽维护记录病人教育并发症的处理导管的拔除,操作不规范宣教不规范对导管不了解,维护过程中存在的主要问题,不恰当的固定,不 恰 当 的 固 定,接 触 性 皮 炎,导管脱出 回血 阻塞,导管脱出 回血 阻塞,五、 PICC导管维护的流程,1.备齐用物：碘伏、酒精（或0.5%洗必泰消毒液）、一次性治疗巾、无菌巾、无菌生理盐水、20ml注射器、无菌手套、无菌透明贴膜（10cmx12cm)、无菌输液贴、抗过敏胶布、肝素帽或正压接头、7号头皮针1个。PICC换药包：无菌手套1副、弯盘1个、无菌镊2把、棉球610个、纱布块。2.洗手，戴口罩。,3.推车携物至病人
4、床旁，核对床号、姓名，向病人解释PICC维护目的。4.观察穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液，导管有无移动，是否脱出或进入体内，贴膜有无潮湿、脱落、污染，是否到期，测臂围。5.抽吸生理盐水接头皮针（或正压肝素帽）排气，放入无菌巾中6.暴露导管穿刺部位，在手臂下垫一次性治疗巾，自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外。7.再次洗手，打开无菌换药包，戴无菌手套。8.患者手臂下铺无菌治疗巾，建立无菌区。,9.穿刺点、皮肤消毒：以穿刺点为中心螺旋消毒，以75酒精3遍(除穿刺点、导管以外) ，碘伏3遍（或0.5%洗必泰3遍）消毒穿刺点、皮肤、导管体外部分、连接器及肝素帽，上下直径20cm，两侧至臂缘、待干
5、。导管进口处有渗液，可放小纱布敷贴则要24-48小时更换一次。10.取下原有肝素帽，连接器处在低于患者心脏水平，防止空气进入，75酒精用力摩擦式消毒连接器路厄氏接口3遍以上(或消毒棉包住接口左右旋转擦拭10次以上) 、消毒固定翼。11.无菌方式打开新肝素帽，生理盐水预冲排空12.安装新的肝素帽。,13.将准备好的连接注射器的头皮针插入肝素帽内，脉冲冲管+正压封管（接正压肝素帽者直接脉冲冲管正压封管）。14.固定导管：自然待干后，将体外导管放置呈“S”状弯曲，覆盖透明敷料，敷料、导管、皮肤三者合一，透明敷料覆盖体外全部导管。纱布上敷透明贴膜应认为是纱布包扎，每48h更换。15.消毒肝素帽，妥善固
6、定好导管，在贴膜上记录更换敷料的时间。16.妥善安置病人，交待注意事项。17.整理用物，洗手。18.记录。,导管露出体外部分S形或C形或U形固定，可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷料,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液前后或输注血液或血制品以及输注TPN前后在连续输液情况下，应每12小时冲洗一次。,警 告,使用10ml以上注射器,操作步骤（间歇期）：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽(或去掉针头接正压接头)，用脉冲方式冲入生理
7、盐水正压封管：在注射最后1-2ml生理盐水时，边注射边向后缓慢拔针，推注速度大于退针速度。(输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管),冲 洗 方 法,生理盐水用量:儿童用量：6ml成人用量：20ml特别限制生理盐水用量病人减半,冲 洗 导 管,脉冲冲管 正压封管 确保导管的通畅 PICC稀肝素冲管液浓度：0-10U/ml 巴德导管：生理盐水冲管 BD导管：10U/ml稀肝素,冲 洗 要 点,注意：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会增加导管内血凝的机会，最终导致导管阻塞。,冲 洗 导 管,目的：把由于过渡使用而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天
8、一次可能发生损坏时每次抽血、输血、输注脂肪乳挤后不管什么原因取下后肝素帽怀疑有裂纹或损坏时,更换肝素帽（正压接头）,把原来的肝素帽去掉消毒方法：用75%酒精棉球或棉片（尽量拧干）包住导管接口用力旋转10次以上。使用无菌技术打开包装，用生理盐水预充肝素帽连接新的肝素帽（正压接头）以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管牢固固定,更换消毒方法,敷料更换：目的：保证无菌屏障的有效 保证导管固定安全 预防感染频率： 初次更换是在穿刺后24小时内更换第一次 以后每3-7天一次，纱布固定时每天或2天更换 敷料松动或潮湿、或过多血迹 随时更换,消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定
9、翼根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏,注意点,更 换 敷 料,导 管 固 定,四禁禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止直接将胶布贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用,维护注意事项,三不不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,PICC置管后日常维护注意事项,1.保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、汗液、潮湿的请护士帮助更换。 2.置管当天，置管侧手臂尽量不要做弯曲、伸直等活动，抬高带管侧手臂。为适
10、应导管的存在，促进静脉回流可做握拳、指尖弹琴等活动，不要做使肌力过高的活动，穿刺当天穿刺点有少量渗血是正常现象，无需紧张。3.置完导管的头三天，可在沿导管走行的皮肤上轻轻叩击并观察有无肿胀，如有肿胀感向护士报告。,4.注意观察针眼周围有无发红疼痒、肿胀，有异常及时来院处理。 5.携带PICC导管的患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜以穿刺点中心在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后取掉保鲜膜检查贴膜下有无浸水，如有浸水应请护士帮助更换。 6.日常家务劳动时，避免来回拖地，洗刷衣服等吃力的活动。7. 治疗间歇期每7天对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，请按维护表中的规定时间去维
11、护，一定要在有条件的医院进行。,8.携带PICC的患者可从事一般性日常生活、学习和体育锻炼。但应避免以下方面： 避免提较重的物品，不托举重物等运动； 避免游泳、浴缸、泡澡等浸泡到无菌区的活动 避免重力撞击带PICC的部位； 避免碰触PICC体外部分，以免损伤导管或将导管拉出体外。9.置管侧不可测量血压，不可弯曲该手充当垫枕 。10.需做造影检查时，请提醒医生不能通过该导管用高压注射推注造影剂。11.规范维护：出院后请在当地找正规医院指定专业护士为您维护治疗。,PICC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔管去掉敷料,严格消毒沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔
12、管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热2030分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。穿刺点的护理：小纱布加压覆盖穿刺点后外贴3M膜，严防空气栓塞，并按压10-15分，再妥善固定留置1-2天评估导管的完整性，将该信息记录在护理病历中,拔 管,六、常见并发症的处理,1.导管腔内堵塞发生率最高的堵塞类型： 血栓性堵塞 ： 血液返流 非血栓性堵塞：如导管扭曲、打折、药物结晶沉积、异物颗粒堵塞等。 原因：冲管不到位； 药物配伍禁忌； 未经生理盐水冲管即用肝素盐水冲管； 纤维蛋白鞘形成。,症状：如发现输液速度变慢（每分小于50滴）或停止。冲管时感觉有阻力，无法抽到回血。血栓性堵管管腔内可见血凝
13、块。处理：导管堵塞后首先应检查外部因素和病人体位。仔细检查解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞可采用肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗。,不完全堵塞处理 ： 速度减慢初期：及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲式冲管无法缓解：予5000u/ml尿激酶或250u/ml肝素钠，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。完全堵塞处理: 负压方式再通：用5000u/ml脲激酶20ml或250u/ml肝素钠，回抽注射器活塞，导管内的负压会使脲激酶溶液/肝素钠溶液进入导管内约0.5 ml。20分钟后用5000u/ml脲激酶20ml，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃之。
14、如果经以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。,预防措施：规范冲管与封管,下列情况需用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管1次。1.每次给药前2.持续输液者，每隔12h3.输血或血制品、TPN、脂肪乳、甘露醇前后4.连续输血者，每袋血之间冲，持续输注脂肪乳超过4h，每4h冲1次5.治疗间歇期每3-7天冲1次注意点：脉冲式冲管，7号注射器针头，输液结束，正压封管,穿刺部位渗血 是最常见的合并症之一 ，多发生在穿刺后24h之内。常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。 护士在置管结束后应适当限制上肢用力和肘关节的伸屈活动。嘱病人可行前臂的内旋和外旋活动。穿刺点的选择应在血管下方23c
15、m，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制针眼部渗血。,3 机械性静脉炎,症状：导管置入后2天-2周 注射部位上方有红、肿、痛或条索状物，触诊有时会有 发硬发热的感觉。 原因： 1.导管太粗与血管不匹配 2. 穿刺技术不熟练，同一穿刺点反复穿刺 3.从头静脉处置入 4.穿刺太靠近关节或穿刺侧肢体活动过少或过多7.手套或纱布上的微粒随导管进入刺激血管5.固定不牢，造成针管滑动 6.患者过度紧张,处理：,1.可暂时保留PICC，将患肢抬高、做握拳运动，避免剧烈活动； 2.行热敷20min/次，4次/日；3，喜疗妥软膏外涂,3- 4次/日；4.疼痛严重者可用扶他林或分必得5.必要时应停止在患肢
16、静脉输液，若处理后23d症状不缓解或加重，应立即拔管。6. 应观察局部及全身情况的变化并记录。,4.导管相关性静脉血栓形成 若出现插管侧臂、肩、颈肿胀及疼痛，应警惕静脉血栓的形成1可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。2应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。,5.导管相关感染 局部感染：是指导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内； 隧道感染：是指感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm； 导管相关的血流感染CR-BSI：是指有全身感染症状，无其他明显感染来源，病人外周血培养及对导管半定量
17、和定量培养分离出相同的病原体。,导管相关感染的治疗,1.导管局部感染的治疗主要是采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时口服抗生素。2.CR-BSI，多数学者主张拔除导管，全身应用抗生素。但近来认为发生CR-BSI后是否拔除导管应视病人具体情况而定，目前认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48h抗菌治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感。,6. 拔管困难,原因：置管时间过长和静脉壁粘附、情绪紧张所导致的血管痉挛、静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等。 处理： 1.拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管，否则引起导管断裂。 2. 血管痉挛导致的拔管困难可先稍等再拔，因为血管痉挛一般不会持续很久，最终会松弛解除。 3.据文献报道，拔除导管有阻力时还可向导管内注射温热盐水，515min后再拔。 4.如果第2次拔管还有阻力，则应先将导管固定好，1224h后再尝试拔管。,谢 谢,
