1、肝豆状核变性的进展,安徽中医学院神经病学研究所杨任民,肝豆状核变性(WD)是较为常见的神经遗传疾病,属常染色体遗传的铜代谢障碍疾病。据欧美流行病学资料,年发病率0.2/10万人口,患病率为1/10万人口;人群中携带者频率约为0.011,基因频率为0.0056。本病属少数可以治疗的神经遗传病之一,早期(尤其是症状前)诊断和及时、确切的治疗常可获得与健康人一样的生活和寿命。,病因与发病机理,正常铜代谢,正常成人体内总铜量为100200mg,肝和脑组织各占10%。健康成人每天从食物中摄入铜约24mg,其中约30%吸收入血进入体内的Cu2先与白蛋白疏松结合,然后运送至肝脏在肝内90%98%与-球蛋白牢
2、固地结合成铜蓝蛋白(ceruloplasm,CP);其余与白蛋白、氨基酸(如组氨酸、苏氨酸等)、酶类(如细胞色素氧化酶)等疏松结合成游离铜游离铜经溶酶体大部分排入胆汁,少部分由尿中排出。,WD铜代谢异常的机制,WD的发病机制主要为体内游离铜增多,沉积于肝、脑、肾等脏器在组织内Cu2与蛋白、核酸、氨基酸、多肽类等过多结合,引起功能障碍但其机理迄今尚未完全阐明,目前有以下几种学说:,铜代谢合成障碍,血清铜蓝蛋白减少是WD的主要原因,但其基因(位于3q2325)及表达产物均未发现异常改变。Bichtrrich根据铜蓝蛋白电泳发现,正常成人是由大部分先构成的未分化的铜蓝蛋白D在肝脏内经肽酶转化为铜蓝蛋
3、白C,然后由80%铜蓝蛋白C与20%铜蓝蛋白D构成铜蓝蛋白;WD患者仅存在铜蓝蛋白D,而几乎没有C部分,故引致铜蓝蛋白合成障碍。,胆道铜排泄障碍,Frommer测定8例WD患者及10例对照组的十二指肠液内的含铜量,发现WD组显著低于对照组。作者等(1990)测定20例WD患者及22例非WD对照组的胆汁内含铜量,WD组平均值(0.2810.028mo l.L-1)显著低于对照组(2.6490.586mol.L-1),证实WD确实存在胆道排铜障碍。,溶酶体缺陷,多数研究证明,溶酶体具有掌管金属代谢功能。WD患者溶酶体内含铜量显著高于正常人,胆汁铜明显低于正常人,说明本病可能存在溶酶体对铜的分泌功能
4、缺陷,造成铜不能由胆汁排出,而沉积于体内。,异常蛋白质的存在,WD患者的肝、肾组织内存在一种与铜具有高度亲和力的金属巯蛋白(metalothionein,MT),竞争性地抑制铜蓝蛋白合成。,WD基因的克隆,1985年Frydman通过DNA标记连锁分析,发现WD基因与酯酶D紧紧连锁在13号染色体长臂 (13q)。Farrer等(19891991)进一步将WD基因定位于13q的D13S31和D13S59之间不足2厘摩(cM)的区域,即13q14.3。1993年底WD基因同时被3个实验室克隆,编码一种P型铜转运ATP酶(ATP7B),故又称ATP7B基因,它含有22个外显子和21个内含子。,迄今,
5、在ATP7B第2、5、7、8、10、12及1420号外显子上共发现134种突变存在,其中错义或无义突变81种类型,9种剪接位点突变,3种调节基因突变,31种小缺失,7种小插入,1种缺失和插入同时存在及2种大片段缺失。,近年,亚洲人WD基因突变研究也有较多报道作者等(1997)收集141例WD患者的DNA样品,应用PCR-SSCP及测序技术,对ATP7B基因第7、9、14外显子进行检测,突变率分别为1.4%(4/282)、2.1%(6/282)、及14.9%(42/282); 首次发现中国人WD患者一个新的基因致病突变类型,即4例WD的PCR-SSCP电泳存在相同的异常迁移,DNA测序均显示第6
6、62密码子(TTC)碱基发生CG颠换,导致其编码的丝氨酸(Ser)变为半胱氨酸(Cys)。,1998年对另122例WD应用PCR-SSCP(polymerase chain reaction-singlestrand conformation polymorphism)技术对ATP7B基因第18外显子突变频率检测,发现37例(30.3%)患者有PCR-SSCP异常迁移。提示中国人WD患者ATP7B基因第18、14外显子可能为突变高发区。,国内王柠等(1998)、马少春等(1998)和许月芳等(1998)先后检测WD的18号外显子,均发现了Arg778Leu,突变率均为30%左右,认为Arg77
7、8Leu是中国WD患者突变热点之一。,病理分期WD患者体内铜的沉着过程,众说纷纭,如各脏器被铜沉积的顺序和速度极其复杂多样,一般认为,Deiss、Sternlieb等的分期法,较为合理地解释了大多数WD患者的临床表现。Deiss分期(作者行部分修改)如下:,期(肝铜蓄积期) 自出生至5岁左右。游离铜在肝脏内渐渐蓄积,散在地分布于肝细胞的溶酶体内,不易排出,因此,在出生后的数年内,虽然逐渐引起肝细胞脂肪浸润和单小叶纤维增生;少数病人可发生隐袭性肝硬化,但绝大多数患儿不会出现临床症状。,a期(铜饱和释放期) 通常在510岁左右。游离铜在肝内蓄积达饱和状态,由于铜的毒性作用和免疫作用,使肝细胞大量坏
8、死,并同时向血液释出大量游离铜少数患儿可对血液中红细胞产生毒性作用,导致急性溶血性贫血大多数患儿在此期游离铜转移至肝外各组织(尤其是脑组织)沉着向期过渡。,b期(急性肝损伤期) 少数患儿肝脏铜已达超饱和状态,但却铜向血液释放困难,造成肝细胞大块坏死临床呈现急性肝功能衰竭,称腹型肝豆状核变性此型患儿大多数被误诊为暴发性肝炎而死亡,极少数幸存者直接进入期或期。,期(脑铜蓄积期) 多见于10岁以上患儿。肝脏释放的游离铜向肝以外脏器主要为脑、肾脏、角膜等组织缓慢蓄积,除肝脏已有不同程度损伤和角膜发生K-F(Kayser-Fleischer)环外,临床并不出现明显的神经精神等肝脏外脏器的临床症状,故称做
9、症状前期或潜伏期。,期(脑症状期) 部分WD患者肝脏多呈小叶性坏死后肝硬化。另部分患者随着脑内铜沉积逐渐增多,临床出现缓慢进行性、以锥体外系统为主的各种神经精神症状。,a期(治疗后缓解期) 通过较早期正确、系统的驱铜治疗,临床症状不同程度缓解,多数能恢复病前工作、学习,或自理生活。b期(终末期) 治疗不当或不能坚持长期维持治疗,往往迁延不愈,症状渐加重,产生慢性肝功能衰竭,或全身严重僵直、挛缩似植物人状态。,临床表现主要神经症状,震颤:一般多见于15岁后青壮年期发病的患者。早期常局限于一侧或双侧上肢,渐延及头部和全身。多表现为节律性、快速,或/及粗大、较缓慢的姿位性震颤称假性硬化型。作者统计4
10、84例WD中330例(68.2%)有程度不等的震颤。,肌张力异常:14岁儿童期发病患儿最常见的症状为肌僵直,并多数与肌张力障碍并发,称肝豆状核变性型晚期呈扭转痉挛状态。我们统计的484例WD中330例(68.2%)肌张力增高,并引起面部表情缺乏,讲话缓慢、写字困难、步行障碍。少数以舞蹈-手足徐动症为主征者,可出现肌张力减低。,全身高度扭转痉挛的WD患者,发音障碍和吞咽困难:多见于儿童期发病的肝豆状核变性型患者,亦见于重症假性硬化型。说话缓慢似吟诗样,声调平直似念经样,语言不流利似口吃样等。晚期患者常由于口、舌、咽部肌肉严重肌僵直引起吞咽困难。本组484例中166例有程度不等的发音障碍或/及吞咽
11、困难。,癫痫发作WD患者以癫痫为初发症状者极为罕见,少数在驱铜治疗过程中出现癫痫发作,这可能是铜向脑内转移所致。本组11例于驱铜过程中出现癫痫发作,其中2例呈癫痫持续状态。,其他:如流涎、皮肤变黑、性器官发育不全,女性患者月经紊乱或继发性闭经等。 作者等(1998)对39例男性WD行下丘脑-垂体-性腺轴内分泌功能测定,结果为:孕酮、黄体生成素、雌二醇显著低于正常对照组(P0.01)性激素结合蛋白(SHBG)显著高于正常对照组(P250g/g(干重)。,判断:,凡完全具备上述15项或1及3项者可确诊为临床显性型HLD。具有上述25项或24项者,属无症状HLD患者。仅有1、2项或1、3项者,高度怀
12、疑HLD,尚需与胆汁郁滞综合征、慢性肝炎等疾病进一步区别,如再存在5项或6项,也可确诊;对还有怀疑者,可进行7、8项以进一步确诊。,治疗进展,1951年Cumings及Denny-Brown先后创用二巯基丙醇(BAL)促进WD患者尿排铜增加,获得临床症状改善。但近年多数报道:BAL副反应较多,对重症病例往往可产生急性肝功能衰竭等严重副反应,而排铜效果差,故目前BAL已趋淘汰。1956年,Walshe率先用青霉胺(penicillamine PCA)治疗2例WD,证实尿排铜增高,同年又追加报道6例,并于1960年将PCA治疗WD患者的疗效作了详细的观察和总结。,右旋青霉胺(D-penicilla
13、mine,D-PCA)属强效的金属络合剂。理化性状与体内过程:口服后1h约57%被吸收,血液中浓度迅速达高峰,分布到全身各部;80%于24h内从肾脏排出。临床应用:成人开始剂量为250mg/d,逐渐增量至1000mg/d,重症也可20002500mg/d分34次口服;小儿每日每公斤体重2030mg,分24次服,应在饭前半小时服为宜。作者等观察62例WD服D-PCA1500mg/d,平均尿排铜增加4.5倍。,迄今,PCA仍为国内外治疗WD的首选药物。尽管青霉胺具有尿排铜量较高的优点,但PCA副反应较多是其缺陷早期可发生消化道症状和过敏反应,少数可引起白细胞或/及血小板减少、溶血性贫血等。长期服用
14、PCA过程中,可影响血细胞及骨髓功能,出现白细胞减少,皮肤紫癜,少数引起粒细胞缺乏、再生障碍性贫血或溶血性贫血;部分病人可引致系统性红斑狼疮(SLE)、重症肌无力及肾炎-肺出血综合征(Goodpasture syndrome)等免疫性疾病。不少病人由于副反应而被迫停药。,作者等对128例WD口服D-PCA观察36个月,发现45例(15.2%)产生各种近期不良反应,其中40例在服药后1月内出现。服药早期有恶心、呕吐、食欲不振、皮疹、发热、淋巴结肿大、关节病、白细胞减少、血小板减少等,青霉胺的不良反应,青霉胺的缺点,长期服用不良反应较多,尤其可引致免疫性疾病及骨髓损害等严重不良反应驱铜较慢,不适用
15、于急性型WD因此,正如Walshe(1982)所言,WD的治疗必须期待有新的驱铜药以补充青霉胺的不足。我们目前采用下列综合治疗:,二巯基丁二酸钠(sodium dimercaptosuccinate, Na-DMS)及二巯基丁二酸(dimercaptosucci acid DMSA)Na-DMS是1954年中国医学科学院上海药物研究所为治疗锑剂中毒而筛选出来的一种供静脉使用的金属解毒药,并于近年与我所合作制成DMSA口服胶囊。,理化性状与体内过程白色粉末,具硫臭味;水溶液呈微红色,溶液性质不稳定,久置毒性增大,必须新鲜配制使用。静脉注射Na-DMS 1g后4h,80%排泄,故重复注射体内无蓄积
16、。进入体内后,Na-DMS含有二个-SH可与体内金属离子络合,生成离解度低、毒性低的硫醇化合物,从肾脏排出,以解除金属离子对组织的损害。,尿排铜及临床疗效作者等(1987)用Na-DMS 1g静注每日二次,4周为一疗程,治疗65例WD,尿排铜较疗前(431.8025.41g/24h)显著增高(920.7588.90g/24h);52例(88%)临床症状改善。作者等1990年又以同样方法,6周为一疗程,治疗25例WD患者,尿排铜从疗前平均334.28100.48g/24h增至783.97392.81g/24h;18例(72%)临床症状改善(表12)。,表2 DMS-Na静注治疗WD的疗效,作者等
17、(1995)对20例WD口服DMSA70mg/kgd1 8周,结果为临床疗效:7例显效,12例改善,仅1例无效尿排铜量:疗前为6.651.26umol/24h,疗后平均为11.951.04umol/24h,较疗前显著增高(P0.01)每周间尿排铜量比较,以第4、5周排铜量最高,第8周最低(表3),口服DMSA,表1 口服DMSA治疗WD 4周(一疗程)的疗效观察,表3 服DMSA前与疗后逐周尿排铜量比较(平均值),Na-DMS及DMSA的不良反应:胃肠道反应:如恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等1987年用Na-DMS治疗65例中,9例(13.8%)出现胃肠道反应;1990年二组42例口服DMSA病
18、例中,仅7例(16.6%)出现轻度腹胀、食欲减退,继续用药,数天后上述症状自行消失。过敏反应:主要表现发热、药疹等。65例Na-DMS组仅发生2例(3%)1990年二组42例DMSA组发生2例(4%)。,Na-DMS及DMSA的不良反应:皮肤粘膜出血:65例Na-DMS组中14例(21.5%)发生鼻衄或/及牙龈出血,4例(6%)发生皮肤紫癜;20例DMSA组中12例(60%)发生鼻衄,皮肤紫癜2例(10%)。皮肤粘膜出血的主要原因为药物引致血小板减少所致,输注血小板后迅速恢复。(表4、5),表4 DMSA治疗WD的副反应,表5 DMS-Na治疗WD的副反应,二巯丙磺酸钠(DMPS),DMPS是
19、BAL的钠盐,它由前苏联(1951)合成。理化性状:白色结晶状粉末,易溶于水,呈无色透明溶液,性质稳定,毒性低于BAL。DMPS肌内注射后30min血浓度达高峰,56h下降至2.4%,24h完全消失,重复给药无蓄积作用。DMPS进入体内后,其具有的两个-SH能将酶系统已结合的金属离子夺出,络合后自肾脏排出,以解除金属离子对细胞酶系统的抑制作用。,尿排铜及临床疗效:Konovalov(1957)首先报道应用DMPS治疗WD患者,疗效不明显。国内赵葆询(1964)以DMPS治疗5例WD患者,其使用DMPS 0.125g,肌内注射,每日2次,共注射1050d不等,临床改善3例,2例无效。因此，长期以
20、来DMPS未被应用于WD的临床治疗,作者等(1998)应用DMPS 1g溶于5%葡萄糖溶液40ml静推,1d q6h、2d q8h、3d6d Bid,6d为一疗程,共8周,治疗50例WD患者,疗前尿排铜平均为4.8822.794,疗后平均为41.94323.296umol/L,较疗前平均增加8倍临床症状改善39例(78%)其中显效21例(42%)。,不良副反应:白细胞减少(3.0109/L)3例(6.6%)胃肠道反应9例(18%),发生轻度鼻衄及牙龈出血12例(24%)发生皮疹13例(26%),其中5例(10%)伴发热。,硫酸锌和葡萄糖酸锌,Schouwink(1961)首先给2例口服青霉胺的
21、WD患者加服硫酸锌,认为可增强前者疗效。Hoogenraad(19781984)对2例接受硫酸锌治疗的WD患者长期观察,疗效较显著。,作者等(1986)对60例WD患者口服10%硫酸锌10ml,每日3次,3周为一疗程48例(80%)症状改善其中50例,观察治疗前后尿排铜,从疗前平均360.8427.69g/24h增至515.8855.49g/24h(P14岁者给予912片,每日3次,4周为一疗程。,近期临床疗效 作者等(1998)以肝豆片治疗34例WD患者,显效3例(8.82%),好转21例(61.76%),无效6例(17.65%),恶化4例(11.76%),总有效率为70.59%。 尿排铜效
22、果 作者等(1998)对34例WD患者治疗4周,每周的尿排铜均较疗前增加(表6)。,表6 34例WD患者治疗前及疗后每周24h尿排铜量的比较(umol/L),*P0.01,EDTA(依地酸钙钠),1954年Zimdahl用EDTA治疗3例WD患者,先口服3060mg/kgd1,仅1例尿排铜轻度增加;其中2例改为EDTA1.0g加入5%葡萄糖液静脉滴注,每日2次,尿排铜有增高,但临床症状改善不明显。Bickel(1957)口服EDTA治疗6例WD患者,其中3例中途改为静滴,2例改为肌注,结果为:口服无尿排铜作用,推荐使用静滴和肌注。多数文献报告虽尿排铜可增高,而临床疗效不明显,因此长期以来国内外
23、均未被应用于WD的治疗。,作者等对240例WD患者采用EDTA5060mg/kg溶于5%葡萄糖液500750ml,缓慢静滴,1日1次,静滴5天停2天为一疗程,2个疗程间休息24天,共6个疗程,尿排铜量明显增高,而临床疗效也不明显。,在EDTA静滴过程,发现尿排锌及排钙量较排铜量更为显著。因此,在间歇期进行补锌补钙治疗,治疗68周。结果240例WD中,显效65例(27.08%),好转75例(31.25%),无效63例(26.25%),恶化27例(14.2%); 总有效率超过半数。,表7 EDTA治疗240例WD的尿部分宏量及微量元素变化(umol/24h,xS),不良反应:皮疹、发热37例(15
24、.4%),肌肉无力和关节酸痛32例(13.3%),齿龈出血及鼻衄41例(17.1%),尿中出现少量红、白细胞及蛋白者52例(21.6%),大多经对症治疗后短期缓解,仅15例因不良反应中途被迫停药。,三乙烯-羟化四甲胺(TETA),1982年美国食物与药物管理局(FDA)指定TETA为不能耐受青霉胺治疗的WD患者的专门药物。Walshe(1982)报道对TETA治疗的20例WD患者长期随访14个月至2年,全部病人均获得不同程度的临床改善。20例中2例罹患狼疮性肾炎(其中1例同时服青霉胺),部分病人血浆铁浓度下降。Sternlieb报道1例口服TETA 2年以上的WD患者,出现面部穿通性匍行弹性组
25、织变性(EPS)皮肤病损。迄今,文献有关TETA的文献多为个案报道,因此,其疗效及不良反应尚待进一步观察。,几种排铜药疗效的比较,作者等先后对5种常用排铜药和3种排铜药比较(见表8、9)。,表8 5种驱铜药对WD的疗效比较(1987),表9 3种驱铜药对WD的临床疗效比较(1998),中西医结合治疗的近期疗效观察,作者等(1996)采用DMS-Na、青霉胺、葡萄糖酸锌结合中药肝豆片号治疗418例WD患者420个疗程,结果为:显效103例(26.64%),好转286例(68.42%),无效22例(5.26%),死亡7例(1.68%),总有效率达93.06%。,中西医结合治疗WD的远期随访观察,作
26、者等(2002)对198例WD患者以DMPS和肝豆片进行中西医结合治疗后,观察近期疗效并随访6个月至24年。,疗效评定标准,参照作者等改良的Goldstein ADL分级法0级:无明显临床症状及体征。 级:极轻微震颤、肌僵直,但尚不影响正常工作与学习;级:轻度至中度震颤、肌僵直,紧张时加重;或轻度至中度肝脾肿大,肝功能轻度损害,尚能自理简单日常生活;级:中度震颤或轻度至中度扭转痉挛;轻度中度腹水及(或)黄疸,肝功能中度损害,需他人部分协助生活;级:高度震颤或严重扭转痉挛;高度腹水及(或)黄疸,肝功能高度损害,完全需他人帮助才能卧床(轮椅)生活。,疗效判断,临床痊愈:凡治疗后达到0级者;显效:治
27、疗后达级,或症状改善2级和2级以上者;改善:治疗后达级,或症状改善1级以上者;无效及恶化:无效是指治疗后改善不足1级,或症状不能达级者,恶化指症状反而加重或死亡者。,疗程结束时和出院后6个月随访时的疗效比较见表10。198例HLD患者均于出院后6个月时随访,显效率及总有效率与疗程结束时比较,差异有显著性(X25.58,P0.05;X211.12,P0.01)。无效及恶化的10例中,症状的改善不足1级7例,症状加重的3例(其中1例死亡),均因各种原因未坚持服药所致。,表10 195例随访6个月24年的疗效观察,注:*与出院6个月时比较,P0.05,*与出院6个月时比较,P0.01,不良反应 出院后用药过程中,肝功能异常(GPT升高)7例,鼻衄3例,血小板减少4例,白细胞降低2例,恶心、呕吐2例,牙龈出血1例。经对症处理和更换药物后,均好转,无一例被迫停药。,Thanks!,
