1、眩晕的诊治,苏州大学附属第一医院 神经内科 方琪,主要内容,一、概述二、病理生理三、病因及分类四、诊断五、常见眩晕疾病六、治疗,一、概述,定义眩晕（Vertigo）：是一种自身或环境的运动性幻觉，包括旋转、翻滚、摇摆、浮沉等感觉，是对平衡觉和空间位象觉得体会错误。头昏：持续头脑昏昏沉沉不清晰感为主。头晕：头重脚轻，站立不稳，无外界或自身的运动旋转感。,二、病理生理学,平衡的病理生理学基础视觉系统：认识并判别周围物体的方位及其与自身的关系；本体感觉系统（深感觉）：感受自身的姿势、位置、运动的范围及幅度前庭-小脑系统：使人辨别肢体运动的方向及所处的位置，并经相关大脑皮质下结构整合来不断调整偏差以稳
2、定躯体,平衡机理,半规管的解剖,二、病理生理学,半规管生理功能：感受头部的正负角加速度的刺激旋转运动水平半规管：水平旋转角加速度上半规管：翻转角加速度后半规管：翻转角加速度球囊及椭圆囊的生理功能：感受头部的直线加速度维持静态平衡球囊：上下直线加速度椭圆囊：水平角直线加速度,前庭神经传导路径,第一级神经元：前庭神经节的双极细胞，其周围突至半规管的壶腹嵴和球囊、椭圆囊的位觉斑，中枢突组成前庭神经，止于前庭神经核。第二级神经元：前庭神经核（位于延髓）发出纤维内侧纵束向上止于动眼神经核、滑车神经核和展神经核，向下止于颈髓前角运动神经元及副神经核，完成眼肌及颈部的反射活动；一部分纤维下行组成前庭脊髓束，
3、止于脊髓前角运动神经元，完成躯干、四肢姿势的反射调节；一部分纤维经小脑下脚入小脑，再自小脑经锥体外系传至脊髓完成平衡调节；一部分纤维至网状结构和脑神经的内脏运动核。,前庭神经传导路径,二、病理生理,三、病因及分类,前庭系统性眩晕 周围性眩晕： 脑干神经核以下病变 除眼震和可能出现的听力障碍外无相关神经系统病变体征 中枢性眩晕： 脑干、小脑神经核团及核上性病变 伴有局灶性神经系统损害体征非前庭系统性眩晕全身疾病如心血管病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病等或精神疾病所致的头晕,三、病因及分类,周围性眩晕伴有耳鸣耳聋： 迷路内病变：美尼尔病、迟发性膜迷路积水、突发性耳聋、外淋巴瘘、急慢性中耳炎与
4、胆脂瘤骨迷路破坏、耳毒性药物中毒、内耳供血不足、耳硬化症、迷路震荡等 迷路外病变：脑桥小脑角肿瘤、颞骨骨折不伴有耳鸣耳聋：前庭神经元炎、BPPV中枢性眩晕血管性：后循环缺血、后循环出血、锁骨下动脉盗血综合征非血管性：后颅窝肿瘤、后颅窝炎症、癫痫发作、颅颈结合部畸形、药物作用,四、诊断,1、有无视物旋转或自身晃动感？ 眩晕/头晕/头昏？2、有无听力损害、眼震程度、其他特点 中枢性/周围性？3、若为中枢性进一步确定中枢性病因 血管性/非血管性4、若为周围性进一步确定周围性病因5、排除器质性原因，考虑功能性眩晕,四、诊断,五、常见眩晕疾病,良性位置性眩晕前庭神经元炎美尼尔病后循环缺血后颅窝肿瘤全身性
5、疾病所致眩晕功能性眩晕,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,BPPV是导致眩晕的常见原因（20%）可见于各年龄段，老年人多见具有自限性,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,发病机制半规管结石学说：椭圆囊斑上的耳石（碳酸钙结晶，通常附着在耳石膜上）脱落，进入到半规管内，耳石在头位变化时在半规管内的内淋巴液中游动，牵引壶腹嵴使其末梢收刺激而兴奋，引起眩晕发作。,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,临床分型后半规管型（PC-BPPV）：最常见水平半规管型（HC-BPPV）上半规管型（SC-BPPV）混合型（C-BPPV）,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,临床特征头位变化时发作，D
6、ix-Hallpike试验诱发短时（数秒至20s内），很少40s复发性中重度眩晕有潜伏期（位置变化到眩晕及眼震之间有1-2s延迟发作）无听力障碍、无耳鸣、无中枢症状体征,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,诊断：反复发作性眩晕眩晕往往在体位变化时诱发（Dix-Hallpike或滚转试验可诱发眩晕与眼震）眩晕持续时间一般小于1分钟眩晕的易疲劳性同时要注意除外其它眩晕疾病,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,Dix-Hallpike试验：,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,翻滚实验（Roll maneuver）是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位头部及身体向左侧作90桶装滚动平卧
7、位头部及身体向右侧作90桶装滚动平卧,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,治疗首选复位治疗：后半规管复位方法：Epley法、Semont法上半规管复位方法：以臀部为轴点、辅助患者快速坐起并继续趴于治疗床上水平半规管复位方法辅以药物治疗久治无效者可以考虑手术治疗,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）,（二）前庭神经元炎,病因：病毒感染定位：前庭神经节或神经干发作前多有上呼吸道感染史突发性眩晕，伴恶心呕吐，发作后常持续不稳感，眩晕多在1-2周内减弱，3-4周基本消失不伴耳鸣、耳聋，无中枢症状可有自发眼震，多向健侧,（二）前庭神经元炎,温度试验：一侧前庭
8、功能减退治疗应用糖皮质激素、止晕治疗呕吐停止后停用前庭抑制剂尽早行前庭康复联系,（三）Meniere病,美尼埃病是一种特发性内耳病病理机制：内耳迷路积水表现：眩晕波动性听力下降耳鸣耳部胀满感,（三）Meniere病,诊断：突发、反复发作严重眩晕波动性听力丧失:早期低频听力丧失，随病情进展逐渐加重，至少一次纯音域测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象伴有低调耳鸣、耳部胀满感眩晕持续数小时或数天前庭功能检查异常排除其他疾病所致的眩晕,（三）Meniere病,治疗：1、卧床休息，限盐饮食，少喝水2、药物治疗 镇静药、血管扩张药、钙通道阻滞剂、脱水剂3、手术治疗,（四）后循环缺血(PCI),后循
9、环，又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶和上端脊髓椎动脉或基底动脉的垂直分支发出内听动脉内听动脉发出耳蜗动脉和前庭动脉,（四）后循环缺血（PCI）,PCI:后循环TIA/脑梗死PCI的主要病因和发病机制1、动脉粥样硬化是PCI最主要的血管病理基础，好发于椎动脉起始段和颅内段2、栓塞是PCI最常见的发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见的栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。3、穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑和丘脑。,（四）后循环缺血（PCI
10、）,PCI的少见病因和发病机制：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅段纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉、遗传疾病、颅内感染 、自身免疫病等,（四）后循环缺血（PCI）,PCI危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏），肥胖高血压、糖尿病、高脂血症、卒中/TIA史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等大量临床试验表明颈椎骨质增生不是PCI的主要危险因素,（四）后循环缺血（PCI）,主要临床表现症状：头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、
11、肢体或步态共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏瘫、声嘶、Horner综合征等特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现,（四）后循环缺血（PCI）,常见PCI类型TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）,（四）后循环缺血（PCI）,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。 单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病
12、、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。,（四）后循环缺血（PCI）,后循环缺血的评估和诊断 详细的病史，体格检查和神经系统检查是诊断的基础。特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素；神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济失调的检查。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行DixHallpike检查。对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要时MRI检查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。 头颅CT检查易受骨伪影影响。诊断价值不大，只适用
13、于排除血和不能进行MRI检查的患者。,（四）后循环缺血（PCI）,治疗应积极开展卒中单元的组织化治疗模式对起病4.5小时的合适患者可以开展静脉rtPA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南,（五）后颅窝肿瘤,小脑或脑干肿瘤：小脑性共济失调、交叉性瘫痪、有时合并眩晕及头晕发作桥小脑角肿瘤：常有头晕发作，可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤治疗：病因治疗：手术、放疗、化疗 对症治疗：止晕,（六）药物源性眩晕,（七）非器质性头晕,主要表现：自身不稳感，担心失衡的焦虑感与恐怖感、头脑昏昏沉沉不清晰感焦虑症状抑郁症状躯体化症状：心悸、纳差、疼痛等，可伴有多汗、畏寒等治疗：抗焦虑、抗抑郁和心理干预,（八）全身性疾病相关的头晕,主要表现为自身不稳感，头部沉重及不清晰感，当病变损害前庭时可引发眩晕如：血液病（白血病、贫血）、内分泌疾病（低血糖、甲减、甲亢）、心脏疾病、低血压、眼部疾病、各种原因所致的水电解质、酸碱平衡紊乱治疗：主要治疗原发病，辅以止晕,六、治疗,病因治疗对症处理1、前庭神经镇静药：异丙嗪、地西泮、巴比妥类、赛庚啶、地芬尼多2、止吐剂：阿托品、山莨菪碱3、心理治疗手术治疗前庭功能训练,谢 谢！,
