1、,肠外与肠内营养支持,1,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）,“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。” -Dr.James Stevens,2,肠外营养（parenteral nutrition，PN） 肠外营养即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采
2、用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。,3,肠外营养,一、PN的适应症 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征） 2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐,4,3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人4. 中、重症急性胰腺炎5. 蛋白质热能营养不良6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤7. 炎性肠道疾病8. 围手术期9. 妊娠剧吐或神经性厌食10.七天以上不能进食者,5,
3、二、PN支持的方法,PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以实现的。,6,对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。 由于上腔静脉管径粗，液体流
4、速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。1.经锁骨上静脉置入上腔静脉2.经锁骨下静脉置入上腔静脉3.经颈内静脉置入上腔静脉,7,肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。 (一)糖类 (二)脂肪(三)氨基酸(四)维生素(五) 微量元素,8,三、肠外营养制剂,全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。临床应用越来越广泛，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。TPN是由
5、水、糖类、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素等组成。根据病情需要可酌加胰岛素、抗生素等药物。,TPN“全合一”的特性和优势,更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,11,肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。 （一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情、体位
6、、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。 1气胸 2血管神经损伤 3胸导管损伤 4纵隔损伤 5空气栓塞,12,四、肠外营养支持的并发症,6心脏损伤 7导管内血栓形成 8导管错位或移位 9静脉内血栓形成 10血栓性静脉炎,与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。 1局部感染 2导管性败血症 3肠源性感染,13,(二)感染性并发症,(三)代谢性并发症 1高血糖高渗性非酮症昏迷 2低血糖休克 3高脂血症及脂肪超载综合征 4氨基酸代谢异常 5电解质紊乱 6肝胆系统损害,1
7、4,（四）消化道并发症 长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。（五）代谢性骨病 长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病。,15,五、肠外营养支持的禁忌症,1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者医学|教育网搜集整理。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,16,肠内营养（enteral nutrition，EN）,肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘
8、管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。 EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。 基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。,17,一、肠内营养的优点,1.符合生理，易于消化吸收。2.有利于改善门静脉系统循环。3.有利于肠蠕动功能。4.有利于肠道激素的分泌。5.有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位。6.有利于蛋白质合成。7.有利于改善肝胆功能。8.有利于免疫功能的调控。9.营养全面、安全、价格低廉。10.并发症少，操作简单，便于临床护理。,18,二、实施EN的途径和适应症 1.经口喂养 2.鼻胃管途径 3.鼻肠管途径4.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等 。最
9、普遍应用的是空肠造口喂养途径 。,19,适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者： 口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者； 食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者； 脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人； 老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者； 营养不良或可能出现营养不良的危重病人； 不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。,20,1口服法 2管饲法 (1)一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在10min内注完 。每次250400ml，每日46次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻 。 (2)
10、间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注3040min，间隔34h再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。,二、EN的喂养方式,21,二、EN的喂养方式 (3)连续输注 通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法。 (4)循环输注 循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。,22,三、肠内营养的注意事项,1.在输注营养液时，病人应取半卧位。
11、 2. 逐渐增加营养液的浓度和给予速度 在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4，并以缓慢的速度输注(如25ml/h)。624h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。3.肠内营养液的温度以37左右较为适宜。 4.要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。,23,四、肠内营养制剂,非要素制剂（non-elemental diet）要素制剂（elemental diet）组件制剂（module diet）特殊需要制剂等均是流质状态
12、的饮食，可经口喂养和管饲。,24,（一）非要素制剂 （多聚体膳，polymeric formulas）：包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂。(二)要素膳(Elemental Diets )又可称作化学配方膳，是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。 常用的要素制剂有安素（肠内营养粉剂(TP)）、能全力（肠内营养混悬液(TPF)）、百普力（肠内营养混悬液(SP)）、瑞代（肠内营养乳剂(TPFD)）适用于糖尿病患者等。,25,要素膳的临床应用（1）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；（2）消化功能不良。即使失却消化功能，但只要
13、有部分吸收功能即可应用；（3）炎性肠道疾病（4）消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；,27,要素膳的临床应用（6）短肠综合征；（7）创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持；（8）脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；（9）特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。,28,使用要素制剂应注意的问题,（1）根据病情选择适合类型的要素制剂；（2）一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；（3）一切用具，须经高压消毒后方可使用；（4）须定期观察；（5）要
14、素制剂中不应有难溶的块状物;（6）下列病人不能使用： 3个月内的婴儿，因其不能耐受高渗液体； 糖尿病及代谢异常的病人； 先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。 有消化道出血及各种类型的肠梗阻的病人。,29,（三）组件制剂（module diet）仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modular formula），满足病人的特殊营养需要。常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。 （四）特殊需要制剂 特殊需要制剂（diet formula in specific conditions）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治
15、疗作用的EN制剂。婴儿用要素制剂：Pregestimil（美国产）适用于对双糖不耐受的婴儿和儿童。,30,肠内营养并发症：胃肠道并发症、代谢并发症、感染并发症、机械并发症、精神心理并发症。,腹泻的预防和护理胃潴留的预防和护理误吸的预防和护理堵管的预防和护理便秘的预防和护理,31,三、肠内营养并发症的预防和护理,腹泻的预防和护理,进行EN时，遵循适宜的浓度、容量、速度、温度注意无菌操作，做到现配现用使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方使用持续加温器，保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入的方式避免引起腹泻的药物纠正低蛋白血症 因此，肠内营养期间，护士要加
16、强各环节的管理，预防腹泻的发生，当腹泻发生时，应首先查明原因，去除病因后症状多能缓解，必要时可对症给予收敛和止泻剂，还要做好皮肤的护理。,32,胃潴留的预防和护理,喂养后2小时，胃内残留 150ml 为胃潴留重症患者在接受（胃）时应采取半卧位，最好得到30-45度。经胃喂养的患者第一个48小时内应4h检测胃残留量，胃内残留量200ml，可应用促胃肠动力药，应避免不恰当终止EN，胃残留量500ml时，若没有不耐受的其它表现，不应终止EN。经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注，当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN。在EN开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4
17、-6h.重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养。,33,误吸的预防和护理,误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之一国内外统计返流误吸的发生率 11%23%误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因原因：与病人情况相关 胃排空障碍 气管切开 机械通气 长期卧床 与肠内营养管相关 营养管材质较硬，管道较粗，置管 EN输注速度相关 推注或输注速度过快 其它原因 昏迷因此，掌握误吸发生的风险因素及护理对策，帮助患者做到安全喂养，可减少吸入性肺炎的发生，缩短病人住院时间，节省病人费用。,34,误吸的预防和护理,意识障碍患者，尤其是神智不清或GCS评分9分者
18、以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后降低速度，匀速方式进行鼻饲EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力,35,管道堵塞的预防和护理,为管饲EN的机械并发症之一，保持营养管通畅是EN成功实施的重要环节。堵管常见的原因：导管固定不牢、异位、喂养管较细、时间长、营养液浓度高、温度低、冲洗不充分、药物碾磨不细。,2018/7/23,36,管道堵塞的预防和护理
19、,每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行持续滴注时每4h用30 ml 温开水脉冲式冲管一次尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于NaHCO3冲管使用加温器喂养泵的应用。,因此，在实施EN时，要进行周密的监测和护理，防患于然，避免堵管发生，一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理。,37,便秘的预防和护理,便秘会使患者排便困难，若不及时改善症状，会引起腹胀、腹痛，导致一场发酵，产生对身体有害毒素，引起头晕、头痛、口臭等症状，对患者疾病恢复产生极大的
20、影响。原因：自备流食多为少渣，少纤维物质水分不够长期卧床疾病因素,38,便秘的预防和护理,推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数，排便量，从而达到改善便秘的效果。摄入充足的水分早期肠内营养药物,2018/7/23,39,EN的禁忌症,1.年龄小于3个月的婴儿；2.小肠广泛切除后宜采用PN 68周，以后采用逐步增量的肠内营养；3.胃部分切除后；4.空肠瘘的病人；5.处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，不宜给予肠内营养；6.严重吸收不良综合征及衰弱的病人；7.症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷；8.先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。,40,肠内营养护理健康教育,首先告知营养重要性肠内营养的适应过程可能出现的并发症及时处理并发症因人施护,41,42,谢谢！,
