1、肝破裂护理查房,大 纲,护理要点,肝破裂相关知识,肝 脏 解 剖,定 义,肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。,肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。,肝破裂病理生理,关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：
2、 级：血肿：包膜下，50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内10cm或仍在扩张；裂伤深度3cm 级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，50%肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 级：血管：肝撕脱。,国内常用通常采用的损伤分级法：,2017-07-12,肝外伤的病理分类,肝破裂：肝包膜和实质均裂伤包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿,2017-07-12,临床表现,1、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是
3、肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。,知识链接休克指数,休克指数：脉率/收缩压=0.5 休克指数1血容量损失20% 休克指数1失血20%30%，轻度休克 休克指数1休克 1.5 严重休克，失血量30% 50% 2 重度休克，失血量 50%,辅助检查,血常规显示红细胞、血
4、红蛋白、红细胞比容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高,诊断肝破裂的首选方法,CT检查,确定是否存在骨折,确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出,阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。,治疗方法,手术治疗,以手术治疗为主。原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。出现以下情况时应及时手术：1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又继续出血；3、伴有其他脏器损伤；4、
5、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。,非手术治疗的指征,入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)，生命体征平稳。未发现其他内脏合并伤。,护理要点,2017-07-12,病史汇报,,患儿李美辰，女，1岁7月，汉族，阜阳市颍上县建颍乡顶楼村于海队，2017-07-04 3:00 因“肝破裂修补术后2小时”入院。初步诊断：1.肝破裂修补术后、2.失血性休克、3.面部挫伤 病史陈述者：患儿奶奶,病史汇
6、报,现病史：患儿昨日下午5时许在家不慎于2楼楼梯间窗口坠落，后家属急至我院普外科就诊，诊断为1.创伤性肝破裂2.失血性休克3.面部挫伤，急诊予行肝破裂修补术，术后为进一步监护患儿，遂转至我科。患儿入院时为药眠状态，无发热、无抽搐、无大小便失禁。,病史汇报,既往史：平素身体健康，否认有药物过敏史，肝破裂修补术中输血4U，否认传染病接触史。个人史：第2胎第2产，足月平产，无产伤窒息史。母乳喂养，加辅食时间不详，开始普食时间不详，5-6月会坐，11月独走，生长发育与同龄人相符，已接种疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、脊髓灰质炎,,病史汇报,家族史：父母体键，非近亲结婚，否认家族性遗传病史。体格检查：
7、T：36.3，P：138次/分，R：32次/分，BP：110/60mmHg,体重：11Kg；神志模糊，精神差，药眠状态，营养良好，前囟闭合，面部多处软组织挫伤，额部一约1*1cm缝合伤口，右眼睑水肿，双肺呼吸音粗糙，右侧上腹部手术切口纱布覆盖中，无渗出，四肢肌张力可。,病史汇报,诊疗计划：1.病情评估，患儿系肝破裂修补术后，随时有再次出血可能，必要时需再次剖腹探查。2.病重,特级护理,禁食,胃肠减压，留置导尿，鼻导管吸氧1-2L/min,记24h尿量，记24h引流量，腹腔引管护理，心电、血压、呼吸、血糖、血氧、血氧饱和度监测等处理，予头孢唑肟预防抗感染，补液支持等对症治疗。3.完善相关检查。4
8、.向患儿家长告知病情及诊疗方案。,,病史汇报,2017-07-04 09:00 患儿腹腔引流管引出10ml血性液体，神志清楚，前囟平软，皮肤弹性差，四肢末梢稍凉，毛细血管再充盈时间3s,急查血示转氨酶明显升高，肌酸激酶同工酶明显升高，遵医嘱予加用还原性谷胱甘肽护肝，维生素C营养心肌，补液扩容，营养支持对症治疗。2017-07-04 11:00 患儿腹腔引流出少量血性液体，血压108/76mmHg,氧饱正常，遵医嘱予血凝酶针静注止血。,病史汇报,2017-07-04 11:30 患儿尿量少，体温正常，血压正常，心音有力，毛细血管再充盈时间3s，查凝血功能，纤维蛋白原降低，遵医嘱予输血浆补充血容量
9、、凝血因子。2017-07-04 17:00 遵医嘱予输A型RH+新鲜冰冻血浆200ml，输血过程中无发热、皮疹、血红蛋白尿等不良反应。,病史汇报,2017-07-04 20:00 患儿现安静状态，神志清楚，呼吸略快，口唇红，右眼睑水肿，不能睁开，腹胀，腹腔引流管在位，通畅，引流出暗红色血性液体约50ml左右。详细与家长沟通，患儿母亲入内探视表示理解。 2017-07-05 09:00 患儿神志清楚，四肢末梢暖，予继续抗感染、护肝、营养心肌、营养补液治疗，予复查血。,病史汇报,2017-07-05 9:20 患儿急查血气，未见明显异常。2017-07-05 14:00 患儿查血示低钠血症,遵医
10、嘱予补液补钠.2017-07-05 19:00 患儿一直禁食胃肠减压中,腹腔引流管引出少量血性液体,遵医嘱予临时静脉补液,西咪替丁保护胃粘膜,静脉用维生素K1、酚磺乙胺止血治疗。,病史汇报,2017-07-06 09:16 患儿神志清楚，呼吸平稳，颜面部皮肤有多处擦伤，右侧眼睑肿胀稍明显，双眼睑之间见少许白色粘稠分泌物，腹腔引流管引流出约28ml深红色液体，胃管引流出约7ml透明胃液，尿管引流量约760ml淡黄色尿液。今给予患儿换药一次，予以金霉素软膏外用改善右眼睑肿胀，清除分泌物，请普外科会诊，明确术后管理，停保留导尿，继续补液，补充能量。,病史汇报,2017-07-06 18:30 普外科
11、会诊如下：1.伤口换药，2.继续抗炎补液，保持腹腔引流管通畅，3.我科随诊。2017-07-06 21:13 患儿HR166次/分，T：38.5，遵医嘱予温水擦浴退热。2017-07-07 09:23 患儿神志清楚，小便正常，大便未解，颜面部擦伤已结痂，右眼睑红肿轻微，双眼睑之间白色粘稠分泌物。肠鸣音弱，,病史汇报,腹腔引流管引出60ml深红色液体，胃管引出约5ml透明胃液，尿量620ml淡黄色尿液。患儿病情较稳，予白蛋白静脉治疗。2017-07-08 08:45 患儿右侧眼睑肿胀较前好转，可睁开，皮肤弹性可，肠鸣音存在，腹腔引流管引流出约15ml暗红色血性液体，胃管无引流液，已排便，今予停吸
12、氧、禁食、胃肠减压，改流质饮食，遵医嘱予复查血常规、肝肾功能、电解质、CRP、血培养，予继续抗感染、护肝、营养心肌治疗。,病史汇报,2017-07-08 13:00 患儿CRP(112.29mg/L)高，无发热，精神好转，考虑与手术损伤有关，暂不予加强抗感染处理。患儿仍有低钠血症，继续补充钠盐及补液处理。2017-07-09 09:00 患儿体温正常，食纳一般，大便次数稍多，呈黄色软便，小便可，腹部手术切口敷料在位，干燥，肠鸣音正常，腹腔引流管在位通畅，引流出7ml暗红色血性液体，今予停用止血敏，加用宝乐安调节肠道菌群，复查血示转氨酶较前好转，但白蛋白仍稍低，今再次予白蛋白支持。,病史汇报,2
13、017-07-10 09:00 患儿无发热，精神一般，食纳一般，颜面部皮肤多处擦伤已结痂，右侧眼睑稍肿胀，前囟平软，腹腔引流管引流出5ml暗红色血性液体，今予改软食。,病史汇报,2017-07-11 09:07 患儿无发热，精神食纳一般，颜面部皮肤瘢痕形成，右眼睑无明显肿胀，腹腔引流管引出约5ml暗红色血性液体，今予普外科会诊，清洁换药一次，复查血RT、肝功能、电解质、CRP。,有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关,体液不足：与损伤致腹腔内出血有关,清理呼吸道无效：与外伤、手术导致咳嗽无力有关。,焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关,1,2,3,4,5,6,护理诊断,有感染的危险：与手术创伤
14、、机体抵抗力下降、各种引流有关,潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。,7,疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关,2017-07-12,皮肤完整性受损：与外伤有关,营养失调：低于机体需要量 与禁食、创伤恢复有关,8,9,护理诊断,10,舒适的改变 与各种有创治疗、管道等有关,2017-07-12,体液不足,与损伤致腹腔内出血有关,体液不足得到纠正,1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。3、快速输入胶体、等渗盐水。4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。,知识链接大量输血后反应,大量输血指在
15、24h内输注红细胞大于或等于18u（成人）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。大量输血后反应：1 肺水肿2 低体温3 出血倾向4 枸橼酸钠中毒反应5 酸中毒6 高钾血症,2017-07-12,有管道滑脱的危险,,与留置各种管路有关,患者住院期间未发生管路滑脱,1 悬挂防导管滑脱标识2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。4 予镇静镇痛治疗5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。,有管道滑脱的危险,6.观察引流管是否固定牢固，管路无打折弯曲 引流液的量、颜色、形状、气味等。,清理呼吸道无效,清理呼吸
16、道无效：与外伤、手术导致咳嗽无力有关。,患儿无缺氧，能自行咳出痰液,1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。2、严格无菌操作。3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。4、遵医嘱给予吸氧1-2L/min。,舒适的改变-疼痛,与手术伤口及患儿的耐受性有关,患者疼痛感减轻。,1、遵医嘱给予镇痛镇静剂。2、分散病人注意力，以减轻疼痛。3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取舒适体位。4、进行护理操作时动作应轻柔。5、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。,有感染的危险,与手术创伤、各种引流有关,患者伤口无红肿，未发生新的感染,1、评估引起感染的危险因素。2、
17、密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。 4、做好预防感染的各项措施。5、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,潜在并发症,出血,肺部感染,膈下脓肿,胆漏,表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,腹腔引流管持续血性液流出,引流量超200mL/h,连续3h,提示腹腔内有活动性出血,应立即通知医生,立即做好术前准备,准备再次剖腹探查。,表现为发热、咳嗽、咳痰,肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增高,X线片显示肺部感染。指导患者每日进行呼吸锻炼；雾化吸入；协
18、助翻身, 鼓励患者行有效咳嗽。,表现有寒战、高热、右上腹疼痛、乏力、出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒症状,B超提示膈下脓肿。鼓励患者半卧位,有利于引流；保持引流管通畅,定时挤压；加强营养支持；按医嘱予抗生素治疗；密切观察体温、白细胞计数变化。,表现为术后1周腹腔引流管有胆汁样液流出,每日引流量200mL以上,引流管周围有少量胆汁外渗。保持引流管通畅,定时挤压,注意引流量、性质变化；密切观察引流管周围有无渗液,及时更换引流管口敷料,保持干燥。,恐惧/焦虑,与意外创伤的刺激、出血有关,患儿情绪稳定，配合治疗,多鼓励观察患儿，减少其焦虑恐惧心理，做任何治疗护理时动作轻柔集中进行，耐心与家长沟通交流，
19、讲解疾病相关知识，使其积极配合治疗。,2017-07-12,营养失调：低于机体需要量,,Company Logo,与禁食、创伤恢复有关,患儿营养正常，无需静脉营养,1 观察患儿面色、神志、皮肤弹性等2 记录24h出入量3 遵医嘱合理静脉营养支持4 留置胃管期间保证胃管引流通畅，标识清晰，保证胃管在胃内，严格交接班。,2017-07-12,健康教育,1、加强安全教育，普及急救知识。在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。家长要看护好小孩。2、发生腹部外伤后一定要及时去医院进行全面的检查，不能因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心。3、饮食方面,加强调理,提高体质,增强免疫力。4、出院后注意适当休息，
20、加强锻炼，促进康复，若有腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适，及时到医院就诊。,2017-07-12,总 结,外伤性肝破裂常伴有休克的发生,休克是危及生命的常见症状,情况紧急,在休克的抢救过程中,护理工作占有极其重要的地位。只有早期诊断和及时抢救才能提高治愈率,降低病死率,术前抢救失血性休克最为关键。急诊手术是治疗肝破裂的主要方法,术后严密监测患者的生命体征,尤其注意血液动力学变化,及时发现并紧急处理术后并发症特别是出血和感染,是术后护理的重点。同时要做好患者围手术期的心理护理,给予患儿心理上的安慰,加强基础护理,以达到促进患者早日康复和改善预后的目的。,Thank You !,2017-07-12,
