1、,护理质控数据统计要求,护理部2014年7月,ACC追踪环节标准培训,2016.10.27,ACC章节特点,JCI标准并未把质量改进的重点放在先进设备引入、床位数增加以及专家水平提升等技术指标上 JCI的思维：JCI要求做任何一项工作，均要求标准化、规范化、流程化，应用于医疗中对每个病人的来院、诊断、治疗、住院、手术、甚至于出院均要有流程、有制度、有规范来执行每一项的处理，似乎等同于工厂的流水线。,按照患者就诊过程设计，注重整个过程是否流程化、制度化,提供连续的照护,患者离院出院的流程方式,患者来院方式：1、自己前来2、他院转来3、医院自己去接,患者类别：1、一般患者2、紧急患者,JCI标准中
2、所涉医疗范围最广，延续性最长的部分,ACC章节“督导要点”及应对,督导方法,待归档病案、门诊病历（转科病案、尤其是急诊入口、ICU转出入病案）流程规范、安全,标准一：入院、挂号前需要的筛查或评估（访谈）,一、门诊护士评估：1、筛查：完成患者营养、疼痛、功能、心理状况筛查。2、评估：完成跌倒风险、经济、社会评估等，有发热病史、高血压病史及高风险患者需要测量体温、脉搏、血压3、筛查评估内容记录于门诊电子病历中，并签名。二、急诊护士初始评估：1、预检分诊：急诊患者就诊时，预检分诊护士按照急诊预检分诊制度入院制度对患者进行病情评估分级，按照“四级三区”合理分诊。2、预检分诊护士在5分钟内对患者进行预检
3、，判断病情危重程度并确定相应首诊科室，安排患者建卡至相应区域就诊或直接进入抢救室。患者评估制度、分诊制度,标准 二：入院、转移、转诊人员按要求提供诊断化验结果，在所需的化验结果出来之前不得安排入院、转移、转诊。（访谈、看材料）,1、临床科室根据本科室疾病的诊疗规范，在患者入院、转科或转院前 要做病史和体格检查所提示的与诊断相关的各类化验或影像学检查2、当主管医生评估患者合并其他专业的疾病需转科治疗时，首先邀请 相关科室医师会诊，确定需转科治疗时，经科主任或医疗组长同意后方可转科。 3、科室服务计划书（明确科室疾病收治范围） 4、 转运条件：危重患者均应经积极抢救、复苏等综合治疗后，待病情相对稳
4、定，达到以下转运条件方可转运。（1）原发病有效控制，生命体征相对稳定，具备转运条件。（2）呼吸功能在转运吸氧条件下或转运呼吸机维持下满足：动脉血氧分压(PaO2)60mmHg，或脉搏血氧饱和度(SpO2）90。（3）循环基本稳定收缩压(SBP) 90mmHg，平均动脉压(MAP)65mmHg。5、部门服务计划：特殊族群进行特殊检查和化验：如活性腹泻的患者要接受梭状芽孢杆菌入院制度、转科制度、转院制度、科室服务计划（科室疾病收治范围）筛查,标准三：根据循证分类标准确定有紧急需求的患者（哪些患者需要紧急施救？）（访谈）,一、门诊优先诊治患者范围： 分诊护士初步筛查，生命体征不稳定，不适宜长时间候诊
5、，需尽快处置，优先安排诊治者。 1、婴儿：T39或既往有高热惊厥病史者，脉搏率160次分，呼吸率60次分；幼儿：T39或既往有热惊厥病史者，脉搏率140次分，呼吸率50次分；儿童：T39或既往有热惊厥病史者，脉搏率120次分，呼吸率40次分；哮喘急性发作患者。 2、成人：T39，脉搏率120次分，呼吸率20次分，血压180110mmHg或急诊室病房。4、情况有冲突时，由医务科、ICU科负责协调解决,标准十一：熟悉一般会诊和急会诊时限，会诊流程（访谈、病历）,1、急会诊：在10分钟内到达。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)2、普通会诊：会诊医师应在24小时内完成会诊 会诊流程:参见
6、会诊制度,标准十二：转科患者、急诊患者收住院需填写转科病人交接记录单，危重患者同时需要填写患者转运途中风险告知书标准十三：住院病人应有住院诊疗计划及护理计划、主诊医生签名标准十四：转科患者有转科记录及护理记录，急诊患者入院有病历及护理执行单,（材料 查阅病历）,标准十五：患者出院或转院符合相应的标准，出院计划应在早期制定（材料 查阅病历）,住院病历书写制度：1、首次病程记录及入院后沟通记录诊疗计划中包括护理常规、检查计划、治疗计划、饮食及康复计划、出院计划、患者住院期间主管医师、诊疗计划制定者。其中出院计划包括预计住院的天数和患者出院标准，该标准具有个性化、可测量性、具体化等特点。并指定主管医
7、师负责患者在住院各个阶段的诊疗工作。2、出院评估：主管医师每日评估患者病情，符合出院标准后及时安排患者出院3、科室根据专业特点设立出入院标准,标准十六：住院患者请假外出，参照住院患者外出管理制度请假，并填写请假单，提供医院医护人員及单位电话，以利病患紧急联络使用（访谈、材料）标准十七：用药、医疗技术、饮食与营养、疼痛、康复等培训与患者教育指的是出院教育（访谈、材料）,标准十八：出院小结内容应完整（材料 查阅病历）,住院病历书写规范制度：出院记录、出院沟通记录 1、患者一般信息及入出院日期等、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院指导、随访说明等。 2、出院指导：用药指
8、导(药物名称、剂量、用法、频次、疗程、药物潜在副作用)、饮食与营养指导、疼痛与康复指导、出院后去处、复查随访、联系提供必需的服务，根据病人病情助其选择合适的交通工具，让病人安全地出院。3、随访说明：包括急需医疗场所的名称和地点、是否需要返回医院进行随诊，以及何时需要紧急医疗。 4、如出院后去处为其他医院，应注明拟转入医院、转出原因、与转运有关的特殊情况。 5、出院记录、出院沟通记录保存：一份留存病历，一份交患者或家属。随访中心根据出院记录电子信息；为患者进行随访指导。,标准十九：随访指导以书面和患者能理解的方式提供，包括继续医疗场所的名称和地点、返回医院进行随诊的时间、何时需要紧急医疗等（材料
9、 查阅病历）,医疗服务连续性制度：在患者出院时，在出院小结中说明随访事宜，如患者不能理解，可向其合适的家庭成员交待随访时间。出院随访一般在门诊进行，特殊情况下也可建议患者在当地医院随访。出院制度：随访说明,标准二十：门诊病历阶段小结设定于本院门诊电子病历系統（访谈、材料）,病人3个以上诊断、3个月内就诊3次以上、收入院病人，须门诊小结（系统自动提示）标准二十一：门诊阶段小结內容应完整（材料 ） 门诊阶段小结内容包含病人本阶段主要诊断、药物过敏史、用药史、手术史、住院史。主诊医师整理阶段小结内容，并保存于门诊电子病历系统中,标准二十二：住院及門診应备有电话追踪服务统计表可查。（擅自离院）标准二十
10、三：住院患者强行离院的流程，参见患者擅自离院管理制度自动出院的处理（病程关注风险、原因、传染病）标准二十四：患者出入院工作规程对不符合出院标准但要求出院的患者或家属应做好解释说明工作，劝阻无效者请患者或授权委托人签署患者自动出院申请书后，办理自动出院手续。,（材料 查阅病历）,标准二十六：熟悉患者转院流程、转院标准，护送人员资质，药物、医疗用品和医疗技术，哪些情况无法转移,一、转院流程：1、主管医师：确认接收医院能满足转运患者的医疗需求，有床位和适合的人员为即将转入的患者提供相应的服务。 2、在医师作出转院、转诊的决定所需的化验检查结果出来之前，不得安排患者转院、转诊。3、科室：组织讨论后填写
11、淄博市第一医院转诊申请单和淄博市城镇基本医疗保险异地住院申请表，科主任签字后交医务科和医疗保险科主任签字审核。4、提前与转入医院联系，征得同意，方可转院。5、转院应征求患者及家属意见，向其交待注意事项、为其安排好交通工具。6、根据患者情况安排具有相应资质的医生、护士负责转运。由急救中心转运时，急救中心工作人员负责患者转运期间的监护和安全。 7、经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续。 8、患者转院时，应将出院记录交于患者或家属，出院记录中除常规内容外还应包括拟转入医院、转出原因、与转运有关的特殊情况。二、特殊患者转院：1、患者转院如估计途中可能病情恶化或死亡者，应留院诊治，待病情稳定后，再
12、行转诊。2、生命支持治疗的患者转院时应安排具备相应支持设备的救护车转运。3、传染病、多重耐药菌感染患者、长期住院治疗者转诊时需提供病原学检测结果，并通知相应科室做好接诊准备。急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。4、若患者病情不适合转院，但患者或家属主动要求转院者，按自动出院处理。三、转院标准：限于本院技术和设备条件，医师在疑难、危重等特殊患者的临床诊疗工作过程中遇到困难，须转到具有相应诊疗能力的医院(上级医院、专科医院等)继续治疗；或经治疗后患者病情稳定后或处于康复期，可转到具有相应诊疗能力的医院(专科医院、当地医院、社区医院等)继续治疗；或外院患者由其他医院转入我院继续治疗。四：护送人
13、员资质，药物、医疗用品和医疗技术参见院内转运制度中分级系统与护送系统规定五：禁止转运病人：心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未插管；血液动力学及其不稳定，但未使用药物控制病情,标准二十七：给接受机构提供患者病情的信息(出院小结)，包含患者状况、提供的干预措施、患者的连续性医疗需求标准二十八：医生应先确认接受医院，并将接受医院及医生记录在病历中，记录转院原因，转诊过程中任何特殊情况，填写转诊单,（材料 查阅病历）,标准二十九：评估患者交通工具的需求，提供合适的交通工具,如果病人是危重病人，联系“120”护送，病人出院时病情稳定，可联系出租车、或私家车。急救车服务及安全监管流程,标准三十：车辆的驾驶、车况、保养符合相关法律法规，配备适宜的医疗技术、医疗用品和药物，满足患者需求120救护车相关制度,医疗督导组,督导目的：摸底临床各科室完成JCI相关工作完成情况 科室服务计划书（含诊治病种） 科室临床指南（修订完善符合临床工作） 科室出入院标准（参考济医附院标准） 修改后病历书写情况（入院记录、转科记录、出院沟通记录、入院后沟通记录等）模板（血液科、内分泌科）联系李大鹏、许聿新督导表,谢 谢,
