1、中医病案首页规范填写,（北京东直门医院病案室王文霞主任讲课稿）,提 纲,1,2,3,国家局关于病案首页三文件,01 病案首页填写质量规范02病案首页质控指标03 病案首页质控考核细则,国家中医药管理局发文,为加强中医住院病案首页质量管理与控制，提高中医住院病案首页填报质量，国家中医药管理局组织制定了：中医（住院）病案首页数据填写质量规范（暂行）中医（住院）病案首页质量管理与质控指标 （2017版）中医（住院）病案首页质控考核细则（2017版）,三文件2017版,文件一 共三十三条，明确了医疗机构、医师、编码员、信息采集录入等人员的责任。 文件二具体标明了住院病案首页填报完整率、治疗类别准确率、
2、出院中医诊断中医主病编码正确率等十四项指标计算方法及意义。 文件三 考核病案首页信息完整性共100分，包括基本信息、诊 疗信息、费用信息。,2011版病案首页,卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫医政发201184号 为提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。请于2012年1月1日开始施行。,病案首页书写要求,病案质控人员职责,病案质控人员职责,质控医师：临床医师与编码员联系的纽带，掌握或了解诊疗过程，指导编码员用特殊的语言上报首页诊疗信息，准确全面地反映医务
3、人员的医疗工作。,病案首页设计的基本原则,病案首页设计思想,1、为医疗、教学、科研服务2、为医院管理信息统计服务3、为医疗付款提供服务,病案首页设计的基本原则,获得性：每一项数据均可从病案中采集科学性：每一项内容的制定有明确的意义 民族客观性：减少临床医师主观判断的内容，如删除了出院 情况（治愈 好转 未愈等）共享性：通过HIS、电子病历系统达到基础数据的共 享，减少临床医师工作量,病案首页填写要求,病案首页填写要求,全面不能有空项 “”填写阿拉伯数字准确实事求是有统计意义，否则是垃圾数据,全,准,一致,国际疾病分类,疾病分类：根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，把
4、同类疾病分在一起使其成为一个有序的组合 。国际疾病分类（International Classification of Diseases ICD）用编码的方法来表示疾病分组情况,ICD10,ICD10特点：字母数字混合编码 例：上呼吸道感染 J06.903 类目 指三位数编码，包括一个字母和两位数字 J06 亚目 指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个 小数点 J06.9 细目 指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个 小数点 J06.90,病案首页填写要求,1、年龄不足1周岁，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示。分数的整数部分代表实足月 龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的
5、 天数，如7/30代表新生儿为出生后第7天住院 2、新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称 得的重量，精确到10克。,病案首页填写要求,3、职业 ：按照国家标准个人基本信息分类与 代码（GB/T2261.4）要求填空，共13种职 业：国家公务员、专业技术人员、职员、企 业管理人员、工人、农民、学生、现役军人 自由职业者、个体经营者、无业人员、退（ 离）休人员、其他。,病案首页填写要求,4、治疗类别 1.中医（1.1中医1.2民族医 ） 2.中西医3.西医5、实施临床路径： 1.中医 2.西医 3.否6、使用中医诊疗设备： 1.是 2.否7、使用中医诊疗技术： 1.是 2.否 注意治疗类别！（中
6、医治疗率）,病案首页填写要求,8、离院方式 1.医嘱离院2.医嘱转院 3.医嘱转社区医院 4.非医嘱离院（病情不 允许） 5.死亡 9.其他9、损伤中毒的外部原因：从床上跌落 （W07.901） 滑倒（W18.901）10、药物过敏 1、有 2、无 过敏药物：,病案首页填写要求,11、重症监护室名称：进入、离开时间 精确到：年 月 日 时 分12、呼吸机使用时间： 小时（有创呼吸机）13、病理诊断 疾病编码 病理号14、住院天数 入院与出院日只计算1天15、输血品种：自体输血（ml)16、是否有出院31天内再住院计划：1 无 2有， 目的,病案首页填写要求,入院病情1 有：本出院诊断在入院时就
7、已明确。例 如 ： 患者因“右外踝肿胀、疼痛1小时”入院，入院前门诊经X光片已明确诊断“右外踝骨折”。2 临床未确定：本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如 ：患者因“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有手术后病理结果确诊为“乳腺纤维瘤”。,病案首页填写要求,入院病情 3 情况不明：本出院诊断在入院时情况不明。如患者在住院期间经B超检查有“脂肪肝”，这种情况是患者住院后新发现的。4 无：在住院期间新发生的，入院时明确无此诊断。例如：患者在住院期间发生了肺部感染。,病案首页填写要求,出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以
8、及门、急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析而得出的最终诊断。诊断：临床医师将四诊所得和辅助检查获得的资料，运用医学知识判断疾病本质和确定病变名称的过程。通过疾病表现认识疾病内在属性。诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现等。,出院诊断：包括主要诊断和其他诊断,主要诊断选择总则及细则,主要诊断选择总则（三“最”）,对于有多个诊断的患者，主要诊断选择遵循的原则：一般是患者住院的理由。,对患者健康危害最大,消耗医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断,主要诊断选择总则（三“最”）,说明 ：本例因重症肺炎、 型呼衰、休克从外院转入重症监护病房，病情重，经积极抢救病情平稳后转心内科治疗陈旧性心梗
9、、支架植入再狭窄。出院时综合考虑住院全过程，依据总则将在本次住院期间危害最大、风险最高、投入医疗资源最多的重症肺炎作为主要诊断。,主要诊断,主要诊断选择总则,病历摘要：5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。,主要诊断选择总则：患者住院的理由,主要诊断选择细则 1.1,病历摘要：中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒
10、性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。,1.1 若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。,主要诊断选择细则 1.2,病历摘要：患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，术后病情好转出院。,1.2 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。,主要诊断选择细则 1.3,病历摘要：患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。,1.3 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾
11、病诊断作为主要诊断。,主要诊断选择细则 1.4,病历摘要：患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。,1.4 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。,主要诊断选择细则 1.5,病历摘要：患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年，冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。,1.5 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现为主要
12、诊断。,主要诊断选择细则 1.6,病历摘要：患者男性，51岁，因呕血1天入院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。,1.6 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。,主要诊断选择细则 1.7,1.7 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断： 1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按 第一条选择主要诊断。,主要诊断选择细则 1.7,病历摘要：患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示
13、有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后病情平稳出院。,主要诊断选择细则 1.8,1.8 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗作为主要诊断。4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。,主要诊断选择细则 1.8,病历摘要：患者男性，76岁，因确诊 胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后
14、患者病情好转出院。,主要诊断选择细则 1.8,病历摘要：患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年。头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。,主要诊断选择细则 1.8,病历摘要：患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌c期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。,主要诊断选择细则 1.8,病历摘要：患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。,主要诊断选择细则 1.9,1.9 产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症，没有并发症或合并症
15、的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。,主要诊断选择细则 1.9,病历摘要：患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。,主要诊断选择细则 1.10,病历摘要：患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。,1.10 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。,主要诊断选择细则 1.11,1.11 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。,病历摘
16、要：患者女性，20岁，因煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。,主要诊断选择细则 1.11,主要诊断选择细则 1.12,病历摘要：患者男性，28岁， “误服稀料32小时”入院。入院后血及尿毒物筛查检出三氯丙烷和二甲苯，给予血液净化治疗。经治疗好转出院。,1.12 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。,主要诊断选择细则 1.13,1.13 由于发生意外情况，即使原计划未执行，仍选择造成 患者入院的情况为主要诊断，并将原计划未执行的原因作为其他诊断。,例：胆囊结
17、石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者由于自身原因暂不手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎作为主要诊断。另外，在其他诊断写明原因。,出院诊断疾病排序,出院诊断疾病排序：按疾病的严重程度， 主要治疗的疾病在前，先写并发症，再写合并症。 并发症：与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 合并症：与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其他诊断,入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症现病史中涉及的疾病和临床表现住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病,主要诊断选择疾病排序,主要诊断选择疾病排序,主要诊断选择,冠状
18、动脉粥样硬化性心脏病以某种临床表现为诊治目的时，以其临床表现为主诊,主要诊断选择,脑梗死主诊选择,主要诊断选择,脑出血几种情况主诊选择,主要诊断选择,Z编码相关问题- XX术后和XX状态等不做主要诊断,主要诊断选择,R编码相关问题-病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断,主要诊断选择,疾病临终状态错当主诊,手术与操作,主要手术和操作：首先选择与主要诊断相对应的手术或操作。一般是技术难度最大、操作过程最复杂、风险最高的手术术式和操作。 先手术，后操作； 先治疗性操作，后诊断性操作,手术和操作填写要求,范围（部位）+术式+入路+疾病性质 阑尾 切除术 垂体 切除术 经额 腺瘤 准
19、确书写手术名称是编码的基础 术式和部位是手术名称的核心要素,手术和操作填写要求,手术分级：根据风险性和难易程度分为四级,手术切口分级,主要诊断选择（有手术）,以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病为主要诊断,主要诊断选择（有手术）,本次住院针对肿瘤进行手术或进行确诊的，则选择肿瘤作为主要诊断，XX术后不能作为主诊,主要诊断选择（有手术）,本次住院针对继发肿瘤进行手术或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，则选择继发肿瘤作为主要诊断。,主要诊断选择（有手术）,本次住院对肿瘤进行手术、放化疗以外的其他治疗时，则选择该具体治疗方式作为主要诊断（如介入治疗、生物治疗、内分泌治疗、支持治疗、随
20、诊检查等）。,几点关注,几点关注,1 转科患者，出院主诊2 以症状为主诊： 住院时间短 住院时间长：没有明确诊断，有无病例讨论3 主诊入院病情为2（临床未确定），有无明确诊断4 感染性疾病（肺部感染等），入院病情为4，有无上报传染病卡5 手术病人：主要诊断与主要手术一致性6 ICU、CCU病人：呼吸机、气管插管7 死亡病例 死亡报卡 低风险死亡率8 输血病人,输血病历,输血知情同意书输血前感染八项：乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋 血常规：输血前三天输血记录单输血记录（病程）手术科室：手术记录 、护理记录、非手术科室：血液肿瘤科、肾病内分泌科、ICU、CCU 等科室 贫血诊断：低于6克，重度贫血,D
21、RGs(疾病诊断相关组）,DRGs是一个把病人病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。 D-diagnosis R-related G-group S-system,DRGS,疾病诊断相关组理论（DRGs） ，是一种住院病人病例组合方案。主要用于对医院进行科学评价。DRGs包含三层含义：第一，它是一种病人分类方案，是将具有某一特征的病例归为一组；第二，DRGs分类的基础是病人的诊断，然后再考虑病人的年龄、手术与否、并发症合并症等情况 ；第三DRGs把医院给病人的治疗和所发生的费用联系起来。病历是基础，首页中病人的主要诊断、年龄、手术与否、并发症合并症等因素共同决定了病例组合。,CMI,病例组合
22、指数（Case Mix Index,CMI），是DRGs评价体系中最常用的指标之一。代表医院所收治的患者病情严重程度。CMI是建立在DRGs分组的基础上。DRGs权重反映的是该组收治病例的复杂程度与治疗 技术难度，CMI值代表医院收治的所有住院病例的例均权重。如果该医院收治病例中技术难度大、资源消 耗多(在数值上表现为权重值高)的病例比例高，其 CMI值就大；反之，难度低、花费少的病例占的比例高，则其CMI值就小。住院医疗服务总量：通过各医院出院病例数 来反映医院住院医疗服务收治能力和住院医疗服务总量。某 DRGs权重= 该DRGs组内病例的例均费用/全体病例的例均费用总权重=(某DRGs权重该医院该DRGs的病例数)病例组合指数(CMI) =(某DRGs权重该医院该DRGs的病例数) /该医院全体病例数,DRG相关指标,首页质量,管理水平,诊疗水平,思想重视程度,技术服务能力,教学水平,临床基本功,参考,主要诊断填报指南2016年试用 北京市公共卫生信息中心,谢 谢！,
