1、,意外伤害的紧急救护,凤阳县人民医院 急诊外科,目 录,肝脾损伤毒蛇咬伤电击伤淹溺血管损伤,肝脾损伤,腹部内脏解剖位置,.,腹部内脏解剖位置,.,一、肝损伤(一)、分类 根据致伤原因:分为开放性损伤和闭合 性损伤 根据病理类型:分为包膜下破裂、真性破裂 和中央破裂 美国创伤协会(AAST)将肝损伤分为6级,.,(二)、临床表现,主要表现: 1、腹腔内出血或休克 2、腹膜炎 包膜下破裂和中央破裂: 1、多无休克表现 2、右上腹或右季肋部疼痛、多较轻、呼吸 时加重 3、可发展为真性破裂,真性破裂: 1、腹痛:弥漫性,右上腹或右季肋部较 重,呼吸时加重 2、失血表现:口渴、眩晕、心悸、心慌 等, 严
2、重时血压下降,甚至休克 3、腹腔积血多时,可有腹胀、移动性浊 音和直肠刺激症状 4、腹膜刺激征和肠鸣音减弱或消失,(三)、诊断,根据受伤部位、临床表现,多能作出诊断诊断困难时,可作下列辅助检查: 1、实验室检查:红细胞计数、血红蛋白、血细胞 比容同时进行性下降,说明有出血 2、腹腔穿刺:阳性率达90%以上 3、B超:可显示损伤部位、形态、腹腔内积液情况 4、X线:可显示肝脏阴影增大、膈肌抬高、肋骨骨折等 5、其他:CT、肝动脉造影(注意:血液动力学稳定者才能搬动病人),(四)、急诊处理,1、非手术治疗(1)、适应症: 流动力学稳定,无休克表现; B超或CT确定为级肝损伤; 未发现其它需要手术治
3、疗的内脏合并伤; 无明显活动性出血征象; 腹腔积血量少于500ml。,(2)、治疗措施, 绝对卧床休息不少于2周; 禁食,必要时置胃肠 减压,72小时后若伤情 稳定可开始进食; 纠正水、电解质紊乱,酌情输血,应用止血 药物;, 防治感染,营养支持; 适量应用镇静剂,避免腹内压增加; 严密观察血压、脉博、腹部体征、血象 及影象学变化; 伤后3个月内限制剧烈活动,半年内避免 重体力劳动。,2、手术治疗,(1)、基本原则: 彻底有效止血 清除一切失活组织及腹腔积血积液 消灭死腔 建立通畅引流 防止继发性出血、感染、胆瘘等并发症,(2)、手术方式, 缝合修补术: 主要适用于级肝损伤 常采用Pringl
4、e法阻断第一肝门后清创缝合 分单纯缝合修补和填塞缝合修补两种方法, 医用胶粘合术: 主要适用于级肝损伤 常用ZT或TH胶 前提是彻底清创、止血,肝动脉结扎术:,适用于清创后仍出血、切肝困难而阻断 第一肝门能减少出血者 尽可能行选择性肝右或肝左动脉结扎术,肝部分切除术: 分规则解剖性肝切除和不规则清创性肝切除,以后者为首选,可降低术后并发症和病死率,肝周填塞止血术,适应症: a: 肝损伤严重、出血量大、伤员情况差,不能耐受 较复杂的手术 b: 出血部位难以显露,用其它方法不能控制出血 c: 血源或手术条件不允许作其它手术 d: 大量输库血所致的凝血障碍 e: 合并腹内多脏器严重损伤,伤情不允许或
5、不宜立 即处理肝损伤,填塞方法: 将长纱布条、绷带或纱布垫填塞于肝周,另一端从切口引出体外,术后12周分次取出填塞物。 若用塑料膜、橡皮手套或大网膜将纱布与肝脏隔开,可预防或减少拔除填塞物时的继发性出血,合并大血管损伤的处理,肝后下腔静脉或肝主静脉损伤,阻断肝门不能控制出血时,可行下腔静脉导管法止血,修补血管。,肝移植术,(五)、预后 肝损伤病人不论轻重均应住院治疗,总病死率为10%15%,严重者可达50%。,二、脾损伤,1、临床表现、诊断、急诊处理基本同肝损伤2、脾损伤处理方法变迁:切脾保脾(手术 保脾非手术保脾)3、脾损伤处理总原则:救命第一,保脾第二4、脾切除适应症:级脾损伤,或脾部分切
6、 除残面出血,或病人情况不允许作保脾手 术者,如严重休克或合并其它脏器损伤需 迅速结束手术,毒蛇咬伤,蛇 毒 分 类,蝮蛇,常栖于平原、丘陵、低山区或田野溪沟有乱石堆下、草丛、水沟、坟堆、灌木丛及田野中。,又称过树龙。蛇体略细长,一般在1米以上。我国主要产于广东、广西、福建、等省区,灰 鼠 蛇,烙铁头蛇,俗称“小青龙”,全长可达2米,是具有管牙的毒蛇,五 步 蛇,属蝮蛇科,蝮蛇属,为剧毒蛇,头呈三角形,背黑褐色,头腹及喉部白色,散布有少数黑褐色斑点,乌 梢 蛇,成蛇体躯长达到2米,背面颜色由绿褐、棕褐到黑褐,眼镜蛇 蟒蛇,一、临床特点,神经毒,血循毒,肌肉毒,混合毒,1局部症状 仅有微痒和轻微
7、麻木,无明显红肿2全身症状 一般在咬伤后约13小时开始出现,重者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭,1局部症状 咬伤局部肿胀明显,伤口剧痛,伴有水疱、出血、瘀斑、坏死2全身症状 可有皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿等,除上述神经毒表现外,可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿,同时出现神经毒、血循毒的临床表现。发病急,局部与全身症状均较明显,血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡,二、生命指征评估,毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、开始施救时间,伤口情况、全身中毒表现类型及程度,救治效果,尤其是抗蛇毒血清的解毒效果,如有心脏停搏,积极评估复苏效果,三、诊断与鉴别诊断,鉴别毒蛇咬伤,分析毒蛇种类,主要靠牙痕、局部
8、伤情及全身表现来区别,临床表现类型是鉴别毒蛇种类的重要依据,四、急救处理,蛇咬伤急救,毒蛇咬伤结扎位置,解 毒 药-抗蛇毒血清,电 击 伤,电击伤(electrical injury) 也称触电,是一定量的电流通过人体引起的机体损伤和功能障碍,1. 电流在体内沿电阻小组织前行,引起损伤电流通过心脏导致心跳脏骤停通过脑干使中枢神经痹、呼吸暂停,一、临 床 特 点,电 击 伤,心电图心律失常心肌损伤,X 线显示骨折,生 化心肌标志物升高,血淀粉酶增高等,血气分析酸中毒低氧血症等,实验室检查,电 击 伤,电击伤击穿口,二、生命指征评估,三、急救处理,1. 补 液2. 对症治疗3. 创伤和烧伤的处理
9、清除电击创面坏死组织,防止感染和创面脓毒症,脱离电源心肺复苏,现场急救,急诊治疗,电击伤急救,淹 溺,淹 溺,一、临床特点,实验室及 特殊检查,二、生命指征评估,(1),(2),(3),(4),评 估 淹溺时间 施救时间,观 察 意识、呼吸 脉搏、心率节律、皮肤 评 估 缺氧、窒息 严重程度,判 断 心脏停搏 观 察 复苏效果,判 断 是否存在 低体温,三、急救处理,现场急救,急诊处理,倒 水 法,肩背倒立倒水法,扶膝倒水法,血管损伤,一颈部大血管伤,临床表现:1、出血 颈部小动脉和浅静脉损伤时,虽 有较多出 血,但很少危及生命。 大的动、静脉损伤可发生大量 出血,病人迅速死亡。2、压迫症状
10、在颈部形成大血肿时,可压迫气 管和食道,表现为呼吸困难和吞 咽困难。,3、空气栓塞 颈部大静脉损伤时,因胸腔的 负压作用,将空气吸入到近心 端的静脉内,随之进入心脏。 由于空气拴塞而导致病人死亡。4、脑供血不足 颈总或颈内动脉损伤后导致 伤侧脑供血不足,表现有偏 瘫、偏盲等症状。,诊 断1、主要依据外伤史和体格检查进行诊断。2、X线片可排除颈椎骨折,颈部游离气体和 金属异物。3、彩色多普勒超声检查可显示颈部血管的 阻塞、管腔狭窄和颈部血肿情况。4、颈动脉造影可观察到颈总动脉各分支的 损伤情况,有助于选择术式。,治 疗,1现场急救: 当时可用手指压迫止血。对大动脉出血 可将颈总动脉压向第6颈椎横
11、突,每次 压迫时间不宜超过10分钟。 另一急救措施是用消毒纱布填塞到伤 口内,然后将健侧上肢臂举起,作为支架, 实行加压包扎。,2、受损血管的处理: 颈外动脉和颈总动脉的小分支损伤可以作 血管结扎。颈总动脉和颈内动脉不能结扎。 因为结扎后可能发生部分脑坏死而出现偏 瘫、失语、甚至死亡。 颈总动脉和颈内动脉的破损只能作缝合修 补、直接吻合和自体血管移植。, 如果颈内动脉有损伤而颈外动脉尚正 常,可用颈外动脉代替颈内动脉,以 恢复颅脑血供。 颈部的浅静脉均可以作结扎。但是, 颈内静脉最好不结扎,在紧急情况下 也可结扎。,四肢血管损伤,一四肢动脉损伤 任何外来的暴力作用均可导致四肢动脉损 伤。 锐器
12、直接刺伤为开放性损伤,以外出血为主 要症状。 钝器伤与闭合性损伤,如果血管破裂则会形成 血肿,如果仅内膜损伤,可在血管内形成广 泛血栓。,临床表现,1出血: 开放性动脉损伤时,表现为伤口出血,多为喷射状。压力越大,射程越远。血液的颜色多为鲜红色。 当动脉完全断裂时,血管收缩完全,加之血压的降低和局部血栓的堵塞,可暂时止血,或者出血量急剧减少。 如果动脉破口为横形部分裂开,由于血管壁纵形纤维收缩,反而把破口拉大,出血不会自止。,2休克: 由于创伤、疼痛和大出血,伤员有不同程度的休克。表现为烦躁、面色苍白、血压下降和脉搏细数 等。3血肿: 闭合性损伤或伤口小的开放性损伤,常在破口周围形成血肿。表现
13、为膨胀性或搏动性肿块,可压迫周围神经,引起肢体疼痛。,4远端肢体缺血: 无论是破裂性外出血,还是血栓形成,都会使远端肢体发生明显的缺血。表现为远端肢体苍白、皮温下降、麻木和运动障碍,甚至坏死。5创伤性动脉瘤: 在闭合性损伤,较大动脉受损的当时只形成血肿,待血肿机化后围绕血肿形成一个假性包囊,即创伤性动脉瘤,又称假性动脉瘤。瘤体呈搏动性,并可闻及收缩期血管杂音。,6创伤性动静脉瘘: 处在同一个血管鞘内的动、静脉同时破损时,就会形成鞘内血肿。当动静脉破口间的血块溶解后就形成动静瘘。 瘘口远端的动脉搏动减弱或消失,而静脉血管内压升高,形成静脉曲张。瘘口处有血管杂音。,诊 断 根据外伤史和临床表现可初
14、步诊断。 体格检查:伤口的部位和深度,局部肿胀程度, 有无搏动性肿块。远端肢体的颜色、 皮温、足背动 脉或桡动脉搏动、静脉 充盈和肢体的运动功 能。 彩色多普勒超声检查:可观察到伤肢血流情况, 还能测量血流压力。, X线: 平片可了解有无骨折和金属异物。 动脉造影可显示血管狭窄、缺损、 中断及破口,从而确定动脉受损的 部位和程度。 直接手术探查: 是应用最多的诊断方法。开放性损伤探查前要置止血带。凡管璧色泽暗淡,失去弹性者都应视为严重血管损伤。,治 疗,1现场急救:指压法: 用手指、手掌或拳头压迫出血性伤 口近心端的动脉干,以暂时止血。加压包扎法:对较浅表的伤口出血,可用消 毒敷料覆盖后外加绷
15、带加压包 扎。,填塞包扎法:对伤口深、出血多的切割伤可用 消毒纱布填塞于伤口内,外加绷 带加压包扎。止血带法:对严重的出血,可于伤口近心端安 放止血带。止血带有多种,以充气 式最好,能准确控制压力。,2损伤动脉的处理:结扎:非主干动脉可以结扎。如尺动脉或桡动 脉,胫前动脉或胫后动脉。侧璧缝合法:对创缘整齐的切割伤,可以直接 缝合修补血管。补片移植法:有血管壁部分缺损,不能直接缝 合者,可用自体静脉补片移植。,端端吻合法:清创后血管长度缺损在2cm以内 者,可以直接作端端吻合。血管移植法:血管的长度缺损超过2cm者,可 以移植一段自体静脉或人造血 管,常用的自体血管是大隐静脉 上段。,二.四肢静
16、脉损伤,临床表现:外出血:大静脉破损后会有暗红色血液流出,为 非搏动性。静脉血栓: 主干静脉损伤后容易形成血栓。表现 为远端肢体肿胀,色泽变暗,甚至发 绀,并有凹陷性水肿。,肢体缺血:当肿胀肢体内的组织压超过动脉压 时,会使动脉血供受阻,远端肢体 缺血,甚至坏死。浅静脉曲张:在长期高静脉压下,静脉瓣被破 坏,引起远端肢体浮肿,浅静脉 曲张,色素沉着和慢性溃疡。,诊 断根据外伤史和临床表现可初步诊断。彩色多普勒超声检查:可发现大静脉内栓塞或血管周围的血肿。深静脉造影:在阻断浅静脉回流的情况下,从远端浅静脉穿刺注入造影剂泛影葡胺,通过摄片可发现主干静脉栓塞(中断)或破口(外溢)。直接手术探查:对损伤部位进行探查时,要找到 相关深静脉,在直视下观察它是否有损伤。,治 疗非主干静脉损伤可以结扎。如浅静脉和肌间静脉。前臂或膝远端的单支静脉也可结扎。主干静脉损伤后应该作修补、对端吻合和自体静 脉移植。在作修复前应挤出血栓,然后向远端静 脉内注入抗凝剂肝素液。,术后处理: 抗凝治疗:静脉血管修复后极易形成血栓,除 术中注入肝素外,术后要常规静滴 低右,口服肠溶阿斯匹林片。 伤肢活动:尽早活动伤肢,以主动收缩肌肉, 加速静脉回流,防止血栓形成。,谢谢!,