1、血液透析风险预案,前言,血液净化技术是一项专业性较强，风险较大的医疗护理工作，治疗中经常会出现突发事件，严重时会危及患者生命。制定有效的预防措施，降低医疗风险，保障病人安全是提高医护质量的重要举措。,主要内容,一患者病情表现方面应急预案二工作人员技术因素引起的应急预案三血管通路不良方面的应急预案四其他因素包括突发因素应急预案,高血压,恶心和呕吐,头痛,胸痛、背痛,患者表现,肌肉痉挛,低血压,心律失常,首次使用综合征,空气栓塞,致热源反应,透析器反应,皮肤瘙痒,（一）透析中低血压,定义：透析中发生，收缩压下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，并伴有低血压症状。 表现：恶心、呕吐、打呵欠、心
2、率增快、出汗、便意、头晕、肌肉痉挛、腹痛、抽搐及昏迷等。,低血压-紧急处理！,采取头低位,低血压后期处理,血压好转，则逐步恢复超滤，期间应密切监测血压变化,血压无好转，应再次扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找病因，对可纠正诱因进行干预,上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药治疗，并停止超滤，必要时更换透析模式。,预防低血压,应限制透析间期的盐和水的摄入,重新评估干体重,控制透析间期体重增长不超过5%,适当延长每次透析时间（如每次透析延长30 min）等,容量因素,预防低血压,应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药,避免透析中进食,采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析,避免应用醋酸
3、盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析,血管功能障碍,预防低血压,可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测,积极治疗原发病,去除诱因,避免超滤速度过快,心脏因素,预防低血压,单纯超滤,序贯透析,血液滤过,腹膜透析,改变透析模式,低血压应急流程,（二）透析中高血压,临床表现：1. 头晕、头痛、耳鸣、胸部不适、胸闷、憋气、心悸、视物模糊等。2. 颜面潮红。3. 呼吸急促困难。4. 心绞痛 , 肺水肿，意识障碍等。,高血压-原 因,（1）血液透析失衡综合征（2）血液透析前停用降血压药物（3）血液透析超滤过快过量（4）血液透析钠浓度过高（5）透析液钙浓度过高（6）精神紧张、恐惧（7）肌肉抽搐、痉挛,失
4、衡综合征的患者按照相关要求处理,高血压-处理,高血压-预防,调整超滤脱水量，检查患者降压药物的使用情况，予以调整,调低透析液钠、钙浓度,限制透析间期水钠的摄入，做好健康教育,失衡综合征的患者按照相关预防措施处理,寻找并因,（三）肌肉痉挛,临床表现：血透过程中患者出现突发的局部强制性肌肉收缩，主要以肢体痉挛为主，下肢肌肉痉挛多见，亦有腹部肌肉、胸部肌肉痉挛、上肢和背部肌肉痉挛。因痉挛多伴有疼痛，又称为痛性痉挛。,肌肉血流灌注降低,肌肉痉挛原因,电解质紊乱、酸碱失衡,透析中低血压低血容量低钠透析液治疗超滤速度过快,低镁血症低钙血症低钾血症等,肌肉痉挛处理,根据诱发原因酌情采取措施,肌肉痉挛-预防,
5、防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。,适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。,积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。,鼓励患者加强肌肉锻炼。,寻找并因,肌肉痉挛应急流程,（四）恶心和呕吐原因,透析低血压,透析失衡综合征,透析器反应,诱因,诱因,糖尿病导致的胃轻瘫,透析液受污染或电解质异常,诱因,诱因,诱因,诱因,恶心呕吐处理,对低血压患者采取紧急措施处理,恶心呕吐应急流程,（五）头痛,常见原因,透析失衡综合征,严重高血压,脑血管意外,咖啡血浓度降低,头痛处理,明确病因，针对病因进行干预。,如无脑血管意外等颅内器质性病变，可
6、应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。,头痛-预防,针对诱因采取适当措施是预防关键,应用低钠透析,避免透析中高血压发生,规律透析,寻找并因,头痛应急流程,（六）胸痛和背痛-常见原因,（1）心肌缺血（2）透析中溶血（3）低血压（4）空气栓塞（5）透析失衡综合征（6）心包炎（7）胸膜炎,胸痛、背痛处理和预防,在明确病因的基础上采取相应治疗,应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施,处理,预防,胸痛、背痛应急流程,（七）皮肤瘙痒原因,尿毒症本身,透析治疗及钙磷代谢紊乱,透析器反应等变态反应,原因,药物或肝病诱发,原因,原因,原因,皮肤瘙痒治疗,皮肤瘙痒预防,控制患者血清钙、磷和iPTH 于适当水平避免应用可能
7、会引起瘙痒的药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用保 湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等,皮肤瘙痒应急流程,（八）失衡综合征,发生于透析中或透析结束后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。,失衡综合征原因,血液透析快速清除溶质,患者血液溶质浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑组织渗透压差增大,水向脑组织转移,失衡综合征特点,可以发生在任何一次透析过程中,但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。,失衡综合征处理（轻者）,减慢血流速度
8、，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH 过度变化。,失衡综合征处理（重者）,特点：出现抽搐、意识障碍、昏迷,立即终止透析除外脑血管意外，同时输注甘露醇根据治疗反应予以相应处理其引起的昏迷一般于24小时内恢复,失衡综合征预防,首次透析患者,失衡综合征预防,维持性透析患者,避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩每次透析时间（每次透析时间控制在23小时内）、应用面积小的透析器等。,采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。,失衡综合征应急流程,（九）
9、透析器反应,又名“首次使用综合征”也见于透析器复用患者分为A 型反应（过敏反应型）和B型反应,A型透析器反应-原因,包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。有过敏病史及高嗜酸细胞血症血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用者,A型透析器反应,A型透析器反应处理原则,采取预防措施,立即采取处理措施,并寻找原因,避免以后再次发生,A型,A型透析器反应处理,立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。,A型透析器反应预防,透析前充分清洗透析器和管路,蒸汽或r射线消毒透析器和管路,进行透析器复用,高危人群和透析前应用抗组胺药物，并停用ACE
10、I,病因,B型透析器反应,病因,透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B 型透析器反应，则应寻找可能的诱因。,B 型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。,B型透析器反应,B型透析器反应,透析器反应应急流程,（十）心律失常,酸碱失衡如酸中毒,血电解质紊乱如高钾血症或低钾血症、低钙血症等,心脏器质性疾病,心律失常诱发因素,心律失常处理,在有经验的心脏科医生指导下,心律失常的应急流程,发热,空气栓塞,凝血,技术因素,出血,破膜,溶血,（十一）溶血,管道内血液为粉红色。患者表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等
11、。,一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。,溶血原因,血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤透析液相关因素如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液污染。回输血液时止血钳多次夹闭血管路等因素造成红细胞破裂而发生溶血。透析中错误输血。,溶血处理,重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。,溶血预防,预防措施定期检测透析机，防止恒温器及透析液比例泵失灵，严密监测血管路压力，血泵松紧要适宜。防止透析液被化学消毒剂污染，透析器中的消毒剂要冲洗干净。血管路与穿刺针应配套使用。避免长期采用过低钠浓度和高温透析。透析结束回输血液时，不可用止血钳反复夹闭血管路。防止异型输血。,溶血的应急流程
12、,（十二）空气栓塞,紧急抢救！（1）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。（2）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。（3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。（4）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。 (5)静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。,一旦发生，死亡率极高！,空气栓塞原因,与任何可能导致空气进入管腔内部有关，如管路连接部位的连接松开、脱落，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等。冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，给其加热释放出来通过透析膜进入患者体内。另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。,空气栓塞预防,上机前严格检查管路和透析器有无破损,透
13、析结束时不用空气回血。注意透析机空气报警装置的维护,透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落,做好内瘘针或深静脉插管的固定，管路与透析 器之间的连接。,（十三）发热,透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后0.52 小时内出现；也可出现在透析结束后。,一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系。如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。,发热原因,多由致热源进入血液引起，透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等,透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散,急性溶血、高温透析等也可出现发热。,发热处理,首先予对症处理，包括物
14、理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度,发热预防,在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。有条件可使用一次性透析器和透析管路。透析前应充分冲洗透析管路和透析器。加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。,发热应急流程,透析器质量问题,透析器储存不当,透析中因凝血或大量超滤导致跨膜压增高,复用处理或储存不当，复用次数过多,（十四）透析器破膜,透析器破膜处理,立即关闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环血液,更换新的透析管路和透析器,如有发热、溶血等表现，应采取相应措施处理,严密监测生命体征、症状和体征,透析器破膜预防,透析前仔细检查透析器
15、,透析中严密监测跨膜压，避免出现高跨膜压,定期检查透析机漏血报警，避免故障,透析器复用时严格进行破膜实验,透析器破膜应急流程,（十五）体外循环凝血原因,凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括： （1）血流速度过慢；（2）外周血Hb 过高；（3）超滤率过高；（4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂；（5）透析通路再循环过大；（6）使用了管路中动静脉壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）,轻度,体外循环凝血-处理,重度,常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和
16、管路。,常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。,体外循环凝血-预防,治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等。,体外循环凝血预防,避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用
17、量。,体外循环凝血应急流程,血液透析过程出血处理,减少肝素用量或用低分子肝素。鱼精蛋白中和肝素,血液透析过程出血预防,做好透析过程中的观察和护理对出血者严密监测血压和脉搏，发现异常立即减慢血流量、减慢或停止超滤对神志不清、烦躁等病人上机后用约束带固定或由专人护理,静脉血肿,静脉内瘘血栓,穿刺针孔渗血,留置导管感染,留置导管内血栓,血管通路,（一）动静脉内瘘发生血栓,表现为：内瘘部位疼痛、塌陷或包块、无震颤、无杂音。,动静脉内瘘发生血栓原因,（1）高凝状态（2）动脉硬化（3）内瘘肢体受压（4）内瘘感染（5）血液透析相关性低血压（6）内瘘渗血（7）皮下血肿,动静脉内瘘发生血栓处理,尿激酶10万u/
18、支，生理盐水3ml稀释（2万u/ml），用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每15分钟缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉,低血压患者给予低分子右旋糖酐扩容。内瘘无法恢复者，重新内瘘手术。侵入性血管内溶栓术，即在X光线引导下将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂。用带气囊的导管取栓术。,溶栓,手术,6h内,动静脉内瘘发生血栓预防,不可过早使用内瘘，术后4周后使用；采用绳梯式穿刺法避免定点穿刺，严格无菌操作；避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎；预防透析中、后期低血压；调整肝素用量，必要时应用潘生丁阿司匹林；不能在内瘘侧肢体采血输液；经常观察内瘘有无杂音震颤，活动内瘘侧肢体；处理内瘘渗血，
19、擦喜疗妥23次/日。,（二）深静脉留置导管相关感染,常见原因,免疫缺陷,抵抗力下降,皮肤或鼻腔带菌,留置时间长,操作频率较多,导管相关感染处理,用松节油擦去周围胶布痕迹，再用清水纱布擦去松节油；插管切口及缝线处严格消毒，如有血痂用碘伏棉签剥取血痂。 消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。 每日按上述方法消毒处置一次,留取血培养做细菌学检查；给予抗生素治疗；如果发热、寒颤不能控制，应拔掉静脉导管。,局部,全身,导管相关感染预防,经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。活动/睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。颈内静脉置管的患者避免
20、洗脸、洗头时水流至伤口发生感染。股静脉置管的患者下肢不得弯曲90o，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止大小便污染伤口。用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素帽最好一次性使用）。插管部位应每日进行消毒换药，必要时随时更换敷料。,（三）深静脉留置导管功能不良,临床表现 深静脉留置导管内血栓：表现为血流量不足，用空针用力抽吸而无血液流出。 深静脉留置导管周围纤维蛋白鞘形成：表现为血液透析中经常出现血流中断（贴壁感），或者盐水注入容易，抽出困难。,导管内血栓原因,导管内血栓处理,对导管内血栓者给予尿激酶泡管法 可给予尿激酶10万u加生理盐水3.5ml，根据管腔容积分别封动静脉管腔，用力抽吸缓慢
21、放手，如有阻力不可向管腔内推注，反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1-2小时，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，用肝素封管保留至下次透析。,导管周围纤维蛋白鞘形成原因,导管长期在静脉内留置，血液中的纤维蛋白逐渐沉积在导管周围，形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白鞘，该纤维蛋白鞘充当阀门作用，影响血液引出。如果透析中经常出现血流中断（贴壁感），静脉造影显示导管侧口处有活瓣状絮状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成,导管周围纤维蛋白鞘处理,用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶液；可给予尿激酶滴注法，尿激酶10-20万溶于100ml生理盐水，每只导管滴注50ml，滴速10-15滴/分，时间1.5-2.5小时
22、，滴注完毕后采取肝素减量透析,溶栓失败应拔管或经导丝引导更换新管,深静脉留置导管内血栓预防,肝素封管前，用生理盐水冲至双管腔内透明用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0.10.2ml一边推一边立即关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血避免使用双腔导管进行补液,（四）透析过程中静脉血肿,原因患者血管纤细、硬化、末梢循环较差操作者技术欠佳等致透析中静脉淤血/肿胀。,表现透析进行中随着血流的加快，患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现。,预防措施对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺。透析前用热水袋保暖(尤其冬天)，使血管扩张，有利于穿刺。透析开始应缓慢提升血流速度，使静脉逐渐扩张。,透析过
23、程中静脉血肿的应急预案,对策的关键立即停止血泵,重新找血管进行穿刺,穿刺成功后,用生理盐水5ml快速推入，患者无疼痛感，局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。,此种方法循环时间应小于10min，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险,应尽量避免,停水,断电,职业暴露,其他,透析室停电应急预案,血透室停水应急流程,职业暴露血液意外接触的应急预案,乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病患者的血液暴露,紧急处理：1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。登记报告评估预防性用药,谢谢,
